孫巧玲 霍天依 張四維 張志蕓 周玉潔

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

近年來，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)+鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已經(jīng)成為診治膽胰疾病的重要手段之一。由于鼻膽管較為細(xì)長，全長260 cm，外露管路長度達(dá)128～174 cm，造成留置鼻膽管期間活動(dòng)不便，且易發(fā)生患者無意識(shí)拔管，增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)[1]。減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升管路安全，成為醫(yī)護(hù)患共同關(guān)注的問題。王莉慧[2]將管路長度由260 cm縮短至200 cm，解決了管路過長導(dǎo)致的容易脫管問題，為保證管路安全提供了新的思路。我院普通外科從2018年開始將鼻膽管外露部分剪至70 cm，并與消化科病房常規(guī)管理病例進(jìn)行回顧性比較，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2021年10月我院普通外科和消化科行ERCP+EST+ENBD資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①行ERCP+EST+ENBD；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙、認(rèn)知障礙；②有嚴(yán)重心、肝等器官疾?。虎跡RCP術(shù)后行膽囊切除等手術(shù)[3]。

共納入131例，男76例，女55例，其中119例(90.8%)因膽總管結(jié)石行ERCP+EST+ENBD。普通外科病房79例為剪裁組，消化科病房52例為對(duì)照組，2組年齡、性別、ENBD指征、術(shù)前主要化驗(yàn)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)鼻膽管管理方案 對(duì)照組接受傳統(tǒng)鼻膽管管理方案，詳見表2。

表2 傳統(tǒng)鼻膽管管理方案

1.2.2 改良鼻膽管管理方案 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定鼻膽管剪裁技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(鼻膽管全長260 cm，修剪鼻膽管至外露70 cm，具體見下)，制定相關(guān)培訓(xùn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核的護(hù)士操作。其余護(hù)理同傳統(tǒng)方案(表2)。

鼻膽管剪裁技術(shù)：

①備齊物品：拆線盤，鼻導(dǎo)管固定敷料，彈力膠帶，卷尺，治療盤(含酒精棉片、安爾碘、無菌棉簽)，輸液接頭，引流管及引流袋標(biāo)識(shí)，一次性手套，大別針，引流背包。

②剪裁前評(píng)估：查看ENBD引流情況(圖1)，檢查鼻腔內(nèi)有無出血，口腔內(nèi)有無ENBD導(dǎo)管盤繞，用記號(hào)筆在鼻膽管出鼻腔處做標(biāo)記。自標(biāo)記處測(cè)量導(dǎo)管外露長度，在外露60 cm及70 cm處分別進(jìn)行標(biāo)記(圖2)。用鼻導(dǎo)管固定敷料固定好鼻膽管，并用彈力膠帶采取“高舉平臺(tái)”方法在面頰部進(jìn)行二次固定。

③剪裁方法：打開拆線盤，戴清潔手套。松動(dòng)鼻膽管接頭，將延長管與導(dǎo)管分離置于無菌彎盤中。持止血鉗夾住鼻膽管防止膽汁流出，牽拉鼻膽管連接管前端的白色連接帽，移動(dòng)至60 cm標(biāo)記處。75%酒精棉片消毒60～70 cm間管路2遍，右手換持無菌剪刀在70 cm標(biāo)記處剪斷導(dǎo)管(圖3)，用安爾碘棉簽消毒延長管橫截面，鼻膽管60～70 cm間消毒的導(dǎo)管插入延長管，將鼻膽管接頭與延長管連接旋緊(圖4)。查看延長管三通關(guān)閉情況(圖5)，粘貼引流標(biāo)簽，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端及引流袋分別做好標(biāo)記。記錄管路的名稱、置管日期及外露60 cm(圖6)。將引流袋置于引流背包內(nèi)，固定于床旁，向患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄鼻膽管留置時(shí)間和非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，術(shù)后鼻膽管管路不暢、非計(jì)劃性拔管、術(shù)后膽管炎及胰腺炎發(fā)生率。

鼻膽管管路不暢定義為鼻膽管引流量<100 ml/24 h[4]。

非計(jì)劃性拔管指患者有意或意外所致的非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管[5]。其預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到護(hù)士、醫(yī)生、患者和陪護(hù)人員等。非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)采用我院評(píng)估表[6]，見表3，總分<6分為低風(fēng)險(xiǎn)或無風(fēng)險(xiǎn)，≥6分為高風(fēng)險(xiǎn)，≥8分為極高風(fēng)險(xiǎn)。

表3 北京大學(xué)第三醫(yī)院住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

術(shù)后膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：采用歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南ERCP相關(guān)不良事件中提出的標(biāo)準(zhǔn)，即ERCP術(shù)后新出現(xiàn)的體溫>38 ℃超過24 h伴膽汁淤積。

ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：采用中國ERCP指南，即ERCP術(shù)后發(fā)生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍以及發(fā)生腹痛等一系列臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

剪裁組鼻膽管留置時(shí)間較對(duì)照組長，非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高(P<0.05)，但2組非計(jì)劃性拔管、膽管管路不暢、術(shù)后膽管炎和胰腺炎發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)，見表4。

表4 2組鼻膽管留置情況比較

3 討論

3.1 鼻膽管剪裁技術(shù)降低了非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)

ERCP術(shù)后留置鼻膽管，通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的，是簡(jiǎn)便又有效的解除膽道梗阻的方法。如果發(fā)生非計(jì)劃性拔管，不僅嚴(yán)重影響膽道引流效果，延長住院時(shí)間，甚至?xí)＜盎颊呱?。因此，ERCP術(shù)后需保證鼻膽管有效引流，防止非計(jì)劃性拔管。

本研究中剪裁組管路留置時(shí)間長于對(duì)照組，主要由于剪裁組中梗阻性黃疸、膽管狹窄等病情較為復(fù)雜，較對(duì)照組普通膽總管結(jié)石患者帶管時(shí)間更長。剪裁組3例膽管癌，鼻膽管留置時(shí)間分別為7、8及14 d，對(duì)照組鼻膽管留置時(shí)間≤3 d占69%(36例)，最長12 d。剪裁組較對(duì)照組非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更高，說明剪裁組比對(duì)照組在管路保護(hù)上存在更大難度。通過鼻膽管剪裁技術(shù)，縮短鼻膽管外露長度，有利于帶管期間的日常生活，無非計(jì)劃性拔管，而對(duì)照組發(fā)生2例非計(jì)劃性拔管事件，雖然2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也能說明鼻膽管剪裁技術(shù)可能降低非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 鼻膽管剪裁技術(shù)未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

ERCP術(shù)后相關(guān)感染最常見的是膽道感染。膽道系統(tǒng)在正常情況下能有效防止膽管炎的發(fā)生，疾病或ERCP操作破壞其正常防御機(jī)制，會(huì)導(dǎo)致ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生[9]。文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率不同，國外報(bào)道為0.3%～7.1%[10,11]，而國內(nèi)報(bào)道為2.4%～11.9%[12]。本研究中剪裁組術(shù)后膽管炎發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組為5.8%，2組差異無顯著性。

術(shù)后膽汁引流不暢是發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎的重要危險(xiǎn)因素，而鼻膽管過長不利于術(shù)后固定，可能增加引流管打折而造成膽汁引流不暢的風(fēng)險(xiǎn)[13]。鼻膽管剪裁后便于固定，更便于醫(yī)、護(hù)、患觀察引流管是否出現(xiàn)打折或移位，有效保證膽道引流的通暢性及有效性。

PEP是ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)[14,15]報(bào)道發(fā)生率為3%～10%，高?；颊甙l(fā)生率可高達(dá)30%～50%。本研究中剪裁組PEP發(fā)生率為26.6%，對(duì)照組為17.3%，2組差異無顯著性。

3.3 鼻膽管剪裁技術(shù)有利于規(guī)范鼻膽管的觀察及記錄

護(hù)士在交接班時(shí)，重點(diǎn)交接鼻膽管留置情況及導(dǎo)管外露長度。由于規(guī)范了鼻膽管外露長度，更易于各班次護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄描述和觀察鼻膽管是否發(fā)生移位，避免護(hù)理記錄中不同長度導(dǎo)致的記錄錯(cuò)誤及對(duì)導(dǎo)管移位問題發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，有利于提升對(duì)鼻膽管的標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效保證帶管安全性。

綜上，鼻膽管剪裁技術(shù)有利于降低非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范和方便護(hù)士對(duì)鼻膽管的觀察及記錄，未增加術(shù)后膽管炎、胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)行前瞻性多中心對(duì)比研究，進(jìn)一步探討鼻膽管剪裁技術(shù)的有效性和安全性，為制定鼻膽管標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式奠定基礎(chǔ)。