王席玲，倪文卓，秦世強(qiáng)，朱陵群，袁玉嬌

(1.北京水利醫(yī)院，北京 100036；2.北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心，北京 100022；3.北京市中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；4.北京東城區(qū)第一人民醫(yī)院，北京 100700)

腰椎退行性病變是一種與年齡密切相關(guān)的多發(fā)性骨科疾病，主要癥狀為腰腿疼痛和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者工作和生活，并造成一定的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床目前首選的方法是手術(shù)治療[2]。但術(shù)后腹脹是腰椎退行性疾病手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)40%～88%。分析其原因可能是術(shù)中使用麻醉藥；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用、臥床休息、情緒變化、不當(dāng)飲食及一過性消化功能不全等。腰椎術(shù)后腹脹可引起膈肌上抬、腹壁肌肉緊張，出現(xiàn)呼吸功能異常、下腔靜脈回流受阻，甚至形成下肢深靜脈血栓，影響患者進(jìn)食、休息；同時(shí)，腹脹還可引起手術(shù)切口疼痛，延長臥床時(shí)間，影響功能鍛煉，繼發(fā)腸粘連、腸梗阻等。故臨床醫(yī)生應(yīng)最大程度減輕腹脹。本文觀察口服承氣湯加減聯(lián)合按摩治療腰椎退行性病變術(shù)后腹脹的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日—2022年2月1日行腰椎退行性病變內(nèi)固定手術(shù)的患者202 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組101 例。對(duì)照組中男48 例，女53 例，年齡(51.23±3.21) 歲，病程(2.62±0.32) d；手術(shù)方式：經(jīng)斜側(cè)方入路椎體間融合術(shù)(OLIF)44 例，經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(TLIF) 57例；住院時(shí)間(7.38±0.30)d；觀察組中男49 例，女52 例，年齡33～81 歲，年齡(53.42±2.65) 歲，病程(2.52±0.23) d；手術(shù)方式：OLIF術(shù)39 例，TLIF術(shù)62 例；住院時(shí)間(8.26±0.50) d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎退行性疾病(如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等)行腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不超過4 h，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，具有良好的溝通能力；術(shù)后患者癥狀、體征：腹部脹滿、疼痛，口干渴，未排氣、排便，呈彌漫性膨脹，甚者高于劍突，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱或消失，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且納入患者均簽署知情同意書，并告知本方案相關(guān)治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；多發(fā)外傷需要同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)者；既往腹部、后腹膜臟器手術(shù)史及部分臟器切除者，術(shù)前存在胃腸功能紊亂者；皮膚過敏、感染、皰疹、潰爛等；有嚴(yán)重精神障礙，對(duì)本研究不能堅(jiān)持隨訪及中途停止治療者。

1.3 方法

兩組均于術(shù)后次日開始行常規(guī)腹部超聲波理療，每日1 次。兩組分別于治療后12 h，24 h，48 h觀察臨床療效。對(duì)照組在理療的同時(shí)于術(shù)后次日開始口服乳果糖口服液，每次20 mL，每日1 次，部分腹脹嚴(yán)重甚至腹痛者予灌腸、肛管排氣，甚或胃腸減壓、短期禁食。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后次日開始行手法按摩和口服承氣湯加減聯(lián)合治療，具體如下。第一，手法按摩：包括腹部和下肢兩部分。腹部按摩患者取仰臥位，自然放松，雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，操作者位于患者右側(cè)，雙手重疊置于站立同側(cè)臍腹部，順時(shí)針方向按腸道分布輕柔、緩慢按摩，由輕至重到患者可承受的程度，每日2 次，每次20 min，至患者大便通暢，腹部脹滿感完全消失為止；下肢按摩，幫助患者盡早進(jìn)行下肢肌肉主被動(dòng)收縮，促進(jìn)下肢肌肉群恢復(fù)。第二，口服或鼻飼承氣湯加減：生大黃10 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪20 g，厚樸20 g，炒枳實(shí)20 g，火麻仁30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，納差加焦三仙各15 g，水煎200 mL，早晚分服，囑服藥后順時(shí)針按摩腹部10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者治療后臨床療效。治愈：12 h內(nèi)排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)；顯效：24 h內(nèi)排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)；有效：48 h內(nèi)排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)；無效：48 h后排氣排便，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)兩組患者治療后腹脹、腹痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，分值為0～10 分，分值越高提示患者的腹脹、疼痛越重。無腹脹、腹痛：腹部無隆起，觸及無壓痛，呼吸正常；輕度腹脹、腹痛：腹部無隆起，觸及微弱壓痛，呼吸正常；中度腹脹、腹痛：腹部有隆起，觸及輕度壓痛，呼吸異常；重度腹脹、腹痛：腹部隆起明顯，觸及劇烈壓痛，呼吸異常。評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后腹脹緩解時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、1 周排便次數(shù)。臨床醫(yī)生定期詢問患者是否感覺腹脹緩解，腹部叩診及聽診腸鳴音是否正常，記錄患者術(shù)后腹脹緩解時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、1 周排便次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較單位：例(%)

2.2 兩組患者治療后腹脹和腹痛緩解情況比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12 h，24 h，48 h，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組同時(shí)間點(diǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療后VAS評(píng)分比較單位：分

2.3 兩組腹脹腹痛緩解時(shí)間和首次排氣排便時(shí)間及1 周排便次數(shù)比較

治療后觀察組患者腹脹緩解時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間顯著早于對(duì)照組，1 周排便次數(shù)較對(duì)照組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組腹脹腹痛緩解時(shí)間和首次排氣排便恢復(fù)時(shí)間及1 周排便次數(shù)比較

3 討 論

腰椎退行性疾病患者手術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥有腹部脹滿膨隆、腸鳴音減弱或消失、肛門不排氣或不排便等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。其發(fā)生與術(shù)后胃腸道功能紊亂和積氣、積食及糞或腹腔積液有關(guān)。西醫(yī)認(rèn)為出現(xiàn)上述并發(fā)癥的原因如下。第一，麻醉藥：手術(shù)過程中麻醉藥的注射可減緩胃腸蠕動(dòng)、減弱血液循環(huán)[3]。第二，體位改變：術(shù)后患者需要臥床休息，活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)減慢；臥床后血流速度減慢，胃腸血運(yùn)減緩造成腹脹等癥狀。第三，貧血：腰椎手術(shù)術(shù)中出血及術(shù)后引流出血量可達(dá)600 mL左右，急性失血使胃腸蠕動(dòng)力受損。第四，情緒變化：部分患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂加重腹脹等癥狀[4]。中醫(yī)認(rèn)為出現(xiàn)并發(fā)癥的原因如下。第一，久臥傷氣：患者術(shù)后需臥床休息，久臥則傷氣，氣傷則氣虛，氣虛則推動(dòng)力減弱。胃腸以通降為順，胃氣不能降則逆于上，表現(xiàn)為呃逆、腹脹，腸中糟粕不能被傳至魄門，則氣食積聚、停留腹中，加重氣的傳導(dǎo)障礙。第二，氣隨血脫：手術(shù)過程中出血及術(shù)后引流大量的出血，“氣隨血脫”則氣血虧虛，進(jìn)一步加重動(dòng)力受損。第三，督陽受損：沿脊椎循行之“陽脈之?！倍矫}，在腰椎手術(shù)中會(huì)嚴(yán)重破壞其通路，陽脈受損，而六腑之氣均賴于陽氣推動(dòng)，陽氣通行受阻、陽氣不足，則六腑運(yùn)化失調(diào)，繼而積于腹中，導(dǎo)致腹脹、便秘，出現(xiàn)本虛陽明腑實(shí)證。故臨床醫(yī)生在術(shù)后早期盡早使患者順利排氣、排便，改善患者胃腸消化功能，促進(jìn)飲食恢復(fù)，利于手術(shù)傷口的愈合及炎性滲出物和介質(zhì)的吸收，進(jìn)而減少腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。目前西醫(yī)治療采用術(shù)后胃腸減壓，促胃腸動(dòng)力藥物及各種排便灌腸藥物。中醫(yī)包括外治法(中藥灌腸、中藥外敷、針灸、穴位敷貼、按摩、艾灸、拔罐等)和內(nèi)服法(口服中藥)兩種[5]。承氣湯作為治療便秘、腹脹的常用方劑，具有攻下熱結(jié)的功效，但腰椎退行性疾病術(shù)后患者本就正氣虛弱，單純?yōu)a下易傷正氣，故臨床需辨證加減使用。本研究組方中大黃為峻烈攻下導(dǎo)滯之藥，可迅速消除腸中積滯，但峻瀉易損正氣，故加補(bǔ)氣補(bǔ)血之黃芪、當(dāng)歸，與大黃共為君藥，使攻補(bǔ)兼施，瀉下消積、行氣寬腸、扶正固本；厚樸、枳實(shí)為臣藥，助氣下行，行氣導(dǎo)滯，緩解腹脹；火麻仁潤腸通便，助大黃通便；陳皮健脾，助黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益精血固本，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究提示，大黃既可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，又可促進(jìn)胃液分泌、助消化等；厚樸有興奮腸管平滑肌、修復(fù)胃腸道黏膜等作用，可有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能；枳實(shí)促使胃腸收縮節(jié)律有力，可有效治療胃腹脹滿疼痛、食積停滯、大便不通等；陳皮具有促進(jìn)唾液、胃液等消化液分泌和消除腸脹氣等作用；火麻仁能刺激腸黏膜，使分泌增加，蠕動(dòng)加快，并減少大腸吸收水分。綜上所述，本方劑可解除平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)胃腸道收縮節(jié)律，排出腸內(nèi)積滯，促進(jìn)腸功能恢復(fù)；可促進(jìn)消化液的分泌，保護(hù)胃腸道黏膜，恢復(fù)胃腸營養(yǎng)吸收，改善營養(yǎng)狀況；可提高機(jī)體免疫力，抑制及殺滅多種微生物，利于腸道內(nèi)菌群平衡，促進(jìn)病情恢復(fù)；減少西藥不良反應(yīng)。李敏等[6]對(duì)48 只實(shí)驗(yàn)性術(shù)后腸梗阻小鼠通過改良大承氣湯對(duì)胃腸功能的影響及機(jī)制研究，發(fā)現(xiàn)大承氣湯可有效改善實(shí)驗(yàn)性術(shù)后腸梗阻小鼠的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道黏膜細(xì)菌的變化和胃腸肽的失衡。張曉琪等[7]通過對(duì)80 例粘連性腸梗阻患者采用大承氣湯治療7 d后，發(fā)現(xiàn)大承氣湯可明顯縮短粘連性腸梗阻患者首次排氣排便時(shí)間。

穴位按摩是祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)明之一，足三里作為足陽明胃經(jīng)的合穴、脾胃后天之本，具有雙向、良性調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的作用[7]?！班徑x穴”指在病變部位及附近選穴，針對(duì)擇期進(jìn)行腰椎手術(shù)的患者，可選取按摩神闕穴及附近的氣海穴、天樞穴預(yù)防其術(shù)后腹脹的發(fā)生。反射學(xué)說，指人體各組織器官在足底均有一相對(duì)應(yīng)的部位，通過按摩足底這些相對(duì)應(yīng)的反射區(qū)，可以調(diào)整器官功能狀態(tài)，疏通其相關(guān)神經(jīng)經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢，生理功能強(qiáng)大。本研究通過按摩胃、小腸、結(jié)腸、直腸、肛門等有效反射區(qū)穴位3～5 min，每日1 次，連續(xù)3～5 d。結(jié)果顯示，治療后觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后12 h，24 h，48 h兩組患者的腹脹、腹痛VAS評(píng)分較治療前均降低，且同時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患者的術(shù)后腹脹緩解時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，觀察組患者1 周內(nèi)排便次數(shù)顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明對(duì)腰椎退行性病變手術(shù)后患者采用手法按摩結(jié)合承氣湯加減治療，可明顯縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后腹脹不適，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但本研究仍需大樣本、多重設(shè)計(jì)進(jìn)一步觀察研究。