付爭艷 尹希 耿旭紅 潘爍 周凱 趙鵬

近年來乳腺癌發(fā)病率逐年升高,除了手術(shù)、化療及靶向藥物治療外,超過80%的乳腺癌患者會接受輔助放射治療(簡稱放療)[1]。 研究發(fā)現(xiàn),胸前區(qū)域的放療可引起心臟毒性,且這種毒性通常會潛伏多年,使晚期心血管疾病的發(fā)病率升高。 放射誘發(fā)心臟病(radiation-induced heart disease, RIHD)包括瓣膜病變、心肌纖維化、傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂和縮窄性心包炎[2-3]。 然而,放療后無癥狀心肌損傷的早期檢測并未受到較多關(guān)注,關(guān)于乳腺癌放療早期對心臟影響的文獻(xiàn)報(bào)道較少,而揭示乳腺癌放療早期心臟功能損傷對預(yù)防后續(xù)心血管事件的發(fā)生意義重大。心電圖具有無創(chuàng)、易操作的特點(diǎn),能反映心臟除極與復(fù)極的電生理學(xué)特性,可用于評估心臟損傷早期的電學(xué)變化。 本研究對乳腺癌放療患者心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,旨在為乳腺癌放療患者心臟功能的早期損傷評估和潛在稽延性損傷的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2022 年2 月在我院門診或住院接受過正規(guī)放療的乳腺癌患者103 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷確診為乳腺癌;②首次接受放療;③臨床分期中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移(排除惡病質(zhì)狀態(tài))。 排除標(biāo)準(zhǔn):①18 歲以下或80歲以上;②過去6 個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死或有癥狀性心力衰竭的患者。

在103 例患者中,左乳乳腺癌患者65 例(63.1%),平均49.2 歲;右乳乳腺癌患者38 例(36.9%),平均48.5 歲。 原發(fā)性高血壓患者29 例(28.2%),高脂血癥6 例(5.8%)。 所有納入患者均無吸煙史。

1.2 方法

匯總103 例乳腺癌患者放療前后共451 條心電圖信息,通過重復(fù)測量的方式對每位患者放療前后心電圖進(jìn)行匯總、分析并對比,按接受放療的時(shí)間前后將心電圖分為放療前(A 組)、放療后3個月內(nèi)(B 組)及放療后3 個月以上(C 組)三組,且每組只納入相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)的一條心電圖信息,例如, 某患者放療后3 個月內(nèi)有兩條心電圖檢查記錄,將距放療結(jié)束時(shí)間最近的一條納入分析。所有心電圖由GE5500 型心電圖機(jī)采集,均為標(biāo)準(zhǔn)同步12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。 數(shù)據(jù)測量均由兩位專業(yè)心電圖醫(yī)師使用心電圖標(biāo)尺和放大鏡手動進(jìn)行,并對數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納和編輯。 心電圖檢測指標(biāo)包括心率、電壓、各間期時(shí)限、ST 段、T 波、校正后的QT 間期(QTc)、Sokolow-Lyon 指數(shù)(Sokolow-Lyon index,SLI)及電軸等。 參數(shù)測量及統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)如下:①以TP 段作為基線測量ST-T;②QRS 波以J 點(diǎn)作為結(jié)束;③根據(jù)Bazzett 公式計(jì)算QTc,QTc =QT/ RR;④T 波改變包括振幅改變、低平及倒置,低平標(biāo)準(zhǔn)按照T 波振幅小于相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R 波振幅的1/10,倒置包括負(fù)正雙向、正負(fù)雙向及完全倒置;⑤SLI=SV1+RV5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對103 例乳腺癌患者放療前后心電圖進(jìn)行比較得出:①PR 間期逐漸延長,三組兩兩對比,C 組比A 組明顯延長(P<0.01),B 組與A、C 兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 ②QRS 波時(shí)限逐漸延長,三組兩兩對比, C 組比A、B 組均明顯延長(P均<0.01)。 ③QTc 逐漸縮短,但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 ④SLI 先減小后有小幅回升,且B 組比A 組明顯減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而C 組較B 組小幅回升,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 以上四項(xiàng)參數(shù)變化情況具體見表1。 ⑤T 波改變較普遍,多為振幅減小,103 例患者中有34 例(33.0%)在放療后(包括B、C 組)出現(xiàn)了T 波明顯異常改變(包括新發(fā)的低平倒置和原本僅為低平者出現(xiàn)明顯倒置)。A 組103 例心電圖中,有21 例T 波異常;B 組95例心電圖中,有34 例T 波異常。 通過χ2檢驗(yàn),得出Fisher 精確檢驗(yàn)單側(cè)P=0.018,表明A、B 兩組T 波異?；颊哒急乳g的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 乳腺癌患者放療前后心電圖參數(shù)變化分析結(jié)果 n=103,±s

QTc: 校正后的QT 間期;SLI: Sokolow-Lyon 指數(shù)。 a: 與A 組比較,P<0.01; b:與B 組比較,P<0.01。

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3 討論

在乳腺癌的放療過程中,位于縱隔的心臟不可避免地會受到輻射,誘發(fā)心包疾病、心肌纖維化、冠狀動脈疾病、瓣膜病等。 這些病變以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)問題都被認(rèn)為是RIHD 的表現(xiàn)[4-5],以心肌纖維化尤為突出,其導(dǎo)致心肌的收縮和舒張功能減退。

SLI 是診斷左心室肥大的常用指標(biāo),但關(guān)于放療后心電圖SLI 的改變鮮有報(bào)道。 對乳腺癌患者化療后SLI 的研究顯示,化療結(jié)束后短期內(nèi)SLI 是升高的[6]。 本研究結(jié)果顯示,放療后3 個月內(nèi)SLI 呈下降趨勢,而放療后3 個月以上的SLI 又略呈回升趨勢。 本研究中,由于103 例乳腺癌患者放療前均接受了6 ~8 個周期的化療,因此,放療后SLI 的變化可能有以下兩方面原因:①化療期間SLI 短期升高是心肌的一種代償機(jī)制,放療多于化療結(jié)束后1 個月開始,而放療結(jié)束初期SLI 降低,可能由于心肌處于恢復(fù)階段,加之兩種治療手段對心肌的影響存在協(xié)同作用,放療引起的心肌頓抑現(xiàn)象加劇其降低;②放療結(jié)束后,隨著心肌細(xì)胞的恢復(fù),遠(yuǎn)期出現(xiàn)SLI的回升,但并未回升到放療前基線水平,這種變化或能提示SLI 對放療引起的心臟毒性存在敏感性。

通過對比發(fā)現(xiàn),放療后T 波改變多表現(xiàn)為振幅減小;放療后3 個月出現(xiàn)T 波低平倒置者占33.0%。 這種放療引起T 波改變發(fā)生率較高的情況在其他研究中也有報(bào)道[7]。 楊蘇萍等[8]通過對放療前后動態(tài)心電圖的比較,發(fā)現(xiàn)心律失常及ST-T 改變在治療后明顯增多。 T 波改變受多種因素的影響,其中一種可能是放療輻射導(dǎo)致的微血管損傷,使心肌灌注不足,引起心肌復(fù)極異常[9],從而造成心電圖上T 波出現(xiàn)低平倒置。 另外,心肌外膜和心包層對放療更加敏感,將直接影響心室復(fù)極,這與放療患者多發(fā)心包炎、心包積液的臨床現(xiàn)象相符。心肌細(xì)胞的缺氧、水腫會影響心肌的電傳導(dǎo),這也解釋了為何心電圖會出現(xiàn)PR 間期及QRS 波時(shí)限延長[10-11]。

心電圖檢查是一項(xiàng)廉價(jià)、無創(chuàng)的電生理檢查,是檢測心律失常的重要工具,并能直觀地反映心肌除極、復(fù)極的電學(xué)改變。 在放療過程中進(jìn)行心電監(jiān)測,可早期發(fā)現(xiàn)心律失常及電生理指標(biāo)的改變,以便更有針對性地予以干預(yù)。 本研究發(fā)現(xiàn),放療前后的心電圖改變存在一定的差異性,提示心電圖或許可以反映放療結(jié)束后心肌的遲發(fā)性改變。

本研究為回顧性分析,部分患者后期隨訪流失,導(dǎo)致有效樣本量較小。 再加上乳腺癌患者前期均接受了不同周期的化療,也缺乏心肌標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室資料,因此不能排除化療因素所增加的RIHD風(fēng)險(xiǎn)。 但本研究表明,一些心電圖指標(biāo)的改變對胸部放療的早期心肌損傷診斷具有一定的臨床意義。在未來對放療心臟毒性的研究中,加強(qiáng)對遠(yuǎn)期心電圖的觀察或許能反向驗(yàn)證早期心電圖變化的意義,結(jié)合動態(tài)心電圖及心臟超聲的研究更有利于輔助臨床診斷。