郭睿婧 ，吳江瑩 ，付于 ，叢漉顏 ，夏汝森 ，丁晶

（1.天津市環(huán)湖醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300060；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 301617）

頑固性呃逆是指局部膈肌、膈神經(jīng)、C（頸）3～5以上中樞神經(jīng)或迷走神經(jīng)受到刺激引起一側(cè)或雙側(cè)的膈肌陣發(fā)性痙攣，并且頻繁呃逆48 h不能停止；屬西醫(yī)神經(jīng)外科危重癥學科范疇。其中由腦血管病變、腦外傷、腦膜炎等原因引起的稱為中樞性呃逆。該病嚴重時往往可造成誤吸性肺炎、失眠、焦躁等不良后果。該病當屬中醫(yī)脾胃病呃逆范疇，筆者在“從腎論治”思想指導(dǎo)下，運用皮部淺刺平衡針法治療卒中后頑固性呃逆，臨床效果往往舉重若輕，本文茲對其1則病例進行介紹，略述思路方法，以飧同道。

1 典型病案

患者男性，72歲，主因“頭暈、行走不穩(wěn)、飲水嗆咳8 d”入院。于天津某醫(yī)院查顱腦核磁示延髓偏左擴散加權(quán)成像（DWI）高信號考慮急性腦梗死，為進一步治療收入環(huán)湖醫(yī)院中醫(yī)科。查體：神清，語暢，雙瞳孔對光反射（+），記憶力減退，表現(xiàn)為近事遺忘，雙側(cè)鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力Ⅴ（-），肌張力可，雙側(cè)巴氏征（-），右肢共濟檢查欠穩(wěn)準。既往高血壓病、冠心病、陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死病史。癥見面色黃，時常耳鳴，輕微盜汗，頻繁呃逆，納少，寐差，夜尿3～4次，大便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈雙寸關(guān)弦、雙尺沉細。自訴自發(fā)病后出現(xiàn)持續(xù)呃逆，不能自行緩解，嚴重影響睡眠。于上次住院期間曾先后注射甲氧氯普氨、氯丙嗪，呃逆得以短暫緩解，復(fù)又同前。分析考慮，病機為腎虛不納、胃失和降，氣機上沖。治當補腎固沖，調(diào)氣和胃。針刺施術(shù)區(qū)域為任脈皮部、足少陰腎經(jīng)皮部、足陽明胃經(jīng)皮部位于腹部分布區(qū)域（上界至中脘穴，下界至氣海穴）。以及足少陰腎經(jīng)皮部位于足踝部的分布區(qū)域。上界至太溪穴水平，下界至然谷穴的皮部區(qū)域。操作方法：囑患者取仰臥體位，暴露施術(shù)部位，常規(guī)消毒。選取0.25 mm×40 mm規(guī)格毫針，采用單手進針法。右手拇、食兩指夾持針柄，針尖抵于皮膚時，運用指力稍加捻轉(zhuǎn)將針快速刺入皮膚真皮層。深度為3～4 mm，后以小幅度（小于90°）高頻率（120～160 次/min）手法捻轉(zhuǎn)，行針 10～15 s，以針尖掛在皮膚表面，針體平躺為度，各針間距掌握在5～15 mm。留針30 min。每周治療5次，共治療2周。行針1次，患者自訴呃逆強度較前減弱。行針3次后，呃逆明顯減少，每日發(fā)作約3～4陣呃逆，每次持續(xù)20～30 min，睡眠好轉(zhuǎn)。行針7次后患者未再出現(xiàn)呃逆，進食較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療至療程結(jié)束。出院后1個月隨訪，家屬表示亦未再出現(xiàn)呃逆。

2 討論

西醫(yī)認為頑固性呃逆發(fā)病機制尚不明確，主要是呃逆中樞存在爭議，支持該中樞由腦干、膈神經(jīng)核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、低級中樞（C3～5）組成者較多，亦有學者認為呃逆中樞位于腦干，獨立于呼吸中樞之外。治療方法包括藥物治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物巴氯芬、氯丙嗪、丙戊酸鈉；麻醉藥物卡馬西平等；消化系統(tǒng)用藥甲氧氯普安、多潘立酮等。神經(jīng)阻滯治療包括：膈神經(jīng)阻滯法、頸椎橫突旁封閉治療、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、主要通過不同入路對膈神經(jīng)的傳導(dǎo)進行阻滯[1]。以上方法，藥物起效快，持續(xù)效果欠佳，停藥后，效果常有反復(fù)，且具有一定不良反應(yīng)。神經(jīng)阻滯方法存在一定的麻醉風險，有可能導(dǎo)致呼吸困難[2]。故無論效果還是安全性上都亟需改進。

中醫(yī)認為呃逆的總病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈[3]。卒中多發(fā)于中老年，病機多見肝腎陰虛，陰不制陽，肝風內(nèi)動，夾痰夾火，橫竄經(jīng)絡(luò)。可知中風之人本多腎陰虛弱，加之患病之后，髓海受損，腎主骨生髓，則腎陰亦受累之。腎與胃的關(guān)系密切，最具代表性的依據(jù)是《素問·水熱穴論》提出的：“腎者，胃之關(guān)也?！痹摾碚撛诮?jīng)絡(luò)方面早有體現(xiàn)?！锻饨?jīng)微言》曾特別強調(diào)：“胃經(jīng)屬陽明者……其支別者，從頤后下人迎，循喉嚨，入缺盆，行足少陰之外。”腎經(jīng)與胃經(jīng)在此處相互比鄰并行，并且根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》對經(jīng)絡(luò)的描述可知腎經(jīng)與脾胃兩經(jīng)并行于胸腹部，且通過任脈、沖脈、帶脈多次相交、互灌經(jīng)氣。另有《外經(jīng)微言》亦提到：“其支者，起于胃口，循腹過足少陰腎經(jīng)之外，本經(jīng)之里，下至氣街而合，仍是取氣于腎，以助其生氣之源也”，更是指出胃之經(jīng)氣取自于腎?，F(xiàn)代亦有學者[4-5]在對古代針灸文獻資料統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，胃經(jīng)、腎經(jīng)主治原則的前3位均為健脾和胃、疏理下肢、調(diào)治腹疾。臨床也多有同道將“腎者，胃之關(guān)也”運用于針灸的臨床治療中，且不乏用于治療脾胃疾患[6-7]。由此，“腎主納氣”，不僅包括呼吸之氣，還可調(diào)攝脾胃氣機。故卒中后呃逆與腎氣失于攝納，引動沖氣上乘，挾胃氣動膈密切相關(guān)。在這一點上，《素問·寶命全形論》亦提供了佐證：“病深者，其聲噦”，病深之處必累及腎，聲為呃逆。

根據(jù)以上病機及理論依據(jù)，筆者認為治療卒中后頑固性呃逆可以“從腎論治”。針刺重點選取足少陰腎經(jīng)皮部、足陽明胃經(jīng)皮部、任脈皮部。足少陰腎經(jīng)皮部在《素問·皮部論》中，名為“樞儒”，樞，意為轉(zhuǎn)樞、樞紐，儒，意為順、柔也，具有轉(zhuǎn)樞一身上下氣機，令氣機柔順之功。足陽明胃經(jīng)皮部在《素問·皮部論》中，名為“害蜚”，害，意為殺氣，蜚，意為生化，具有遏止犯上作亂之氣機之功。兩者一陰一陽，一柔一剛。故能從整體上調(diào)節(jié)陰陽平衡，順達氣機。其次，足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)本相互比鄰并行，又通過任脈相互灌注、交通。因此取胸腹部足少陰皮部、足陽明皮部、任脈皮部和胃降逆、益腎填髓，取足踝部足少陰皮部引氣下行。

筆者所用皮部淺刺平衡針法是付于主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將十二經(jīng)皮部理論與現(xiàn)代解剖、組織功能學說相結(jié)合而提出的一種新的“皮部淺刺”。該方法的理論基礎(chǔ)根植于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴てげ空摗吩唬骸坝げ恳越?jīng)脈為紀者，諸經(jīng)皆然?！逼洳粌H認為皮部在疾病診療當中起著非常重要的作用，并且精準的指出皮部在體表的分布是以經(jīng)脈循行為綱紀的。該方法又以西醫(yī)關(guān)于皮膚、大腦、神經(jīng)、免疫等方面的研究作為依托[8-9]，并在臨床應(yīng)用方面獲得不俗的效果[10-15]。筆者將其用于卒中后頑固性呃逆，有以下體會。其一，皮部乃衛(wèi)氣所行之所，衛(wèi)氣剽悍滑利，針刺于皮部能夠快速調(diào)動衛(wèi)氣，從而“調(diào)暢氣機”。已有學者將“氣之和”與“氣之順”認作腎腦相關(guān)的關(guān)鍵[16]。另外，《靈樞·營衛(wèi)生會》指出“衛(wèi)出于下焦”。而腎無論從部位還是功能都符合下焦的概念，因此調(diào)節(jié)衛(wèi)氣對腎氣的補充或許能起到直接的作用。其二，根據(jù)《素問·皮部論》：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”的論述，邪可以皮部—絡(luò)脈—經(jīng)脈為路徑，最后侵犯臟腑。那么同樣以皮部為切入點的針刺手法，亦可通過該途徑最后惠及臟腑。并且，根據(jù)蝴蝶效應(yīng)理論，皮部的刺激在經(jīng)過該途徑后可能產(chǎn)生遠遠高于同樣的量刺手法直接作用于經(jīng)脈的能量，這亦可解釋皮部淺刺為何效果優(yōu)良。最后，患者對針刺多帶有恐懼心理，恐則傷腎，而淺刺有助于減少恐懼之心。

從腎論治卒中后頑固性呃逆是治其本源，而皮部淺刺能夠迅速調(diào)氣，故既能快速起效，又能效果持久，不易復(fù)發(fā)。同時尚存在臨床中治療病例多為亞急性期、緩解期患者，呃逆癥狀的緩解是否與梗死區(qū)域逐步穩(wěn)定及緩解有關(guān)尚不可知的問題。筆者將收治腦梗死不同時期的呃逆患者，以觀其效。