馬晗 ，郭文茜 ，萬瑾毅 ，姚海強

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

體質是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[1]。體質對于疾病的發(fā)生、發(fā)展及從化等過程都有著極其重要的影響。老年人作為目前中國人群結構的一個重要組成部分，老年人體質特點在九種基本體質類型的基礎上，又有著特異性的方面。對老年體質的研究及應用對于提高中國老年人口的健康水平，策應老齡化社會健康問題以及改善老年人生活質量等方面都有著極其重要的意義。

葉天士是中國醫(yī)學史上一名杰出醫(yī)家，他對于老年病的辨治有著獨到的見解，遣方用藥多考慮老年體質特點，對現(xiàn)今應對老齡化社會的醫(yī)療問題具有重要參考價值。葉天士對老年體質特點進行總結[2-3]，從“高年陽明氣乏、陽明脈衰”“下元精血先虧”以及奇經(jīng)虧損出發(fā)，重視在老年病的辨治中補腎健脾以固護先后天之本，且忌峻猛藥物之攻伐。葉天士辨治老年病證多依據(jù)老年人體質特點，從肝、胃、腎以及奇經(jīng)虧損出發(fā)，“體-病-證”相結合，辨證入微，實發(fā)前人所未備。

1 陽明脈衰，通補陽明

葉天士認為老年體質的一個突出特點就是“陽明脈衰”，在《臨證指南醫(yī)案》中多有記載，如“高年陽明脈虛”“陽明脈衰”“陽明胃脈衰微少氣”等。早在《素問·上古天真論》就記載有人的衰老與“陽明脈衰”相關，即女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”。歷代醫(yī)家將“陽明”解釋為脾胃，葉天士認為脾胃具有完全不同的生理特性，認為此處“陽明”當為胃腑，并創(chuàng)制“通補胃陽”及“通補胃陰”諸多治法，為老年患者的辨體論治提供全新思路。具體來看“陽明脈衰”可分為以下不同情況。

1.1 氣血皆虛 因陽明為氣血生化之源，故而老年人因陽明脈衰，也多具有氣血皆虛的體質特點，《臨證指南醫(yī)案》中多有論述，如“高年氣血皆虛”“老年力衰”“老年血枯”“老年血氣漸衰”等。葉天士處方多以益氣培中、通補陽明為主，用藥以人參、黃芪、炙甘草為主，重在調整體質偏頗，恢復氣血生化之機。

如《臨證指南醫(yī)案·中風》言：“唐六六，男子右屬氣虛，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虛風內動。老年力衰，當時令之發(fā)泄，忌投風藥，宜以固衛(wèi)益氣。人參、黃芪、白術、炙草、廣皮、歸身、天麻、煨姜、南棗。”[4]該案患者因氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌肉，出現(xiàn)肢體麻木之象；又逢入春陽氣生發(fā)時節(jié)，人身之陽氣隨之升騰無制而見口眼歪斜。患者年老，體質氣血皆虛，故而本案口眼歪斜自非實邪外中之證，發(fā)表祛風均在禁忌。葉天士立法固衛(wèi)益氣，以人參、黃芪、白術、炙甘草、大棗、當歸健脾培中、益氣養(yǎng)血，重在調整體質偏頗以治本；益氣養(yǎng)血藥中配伍天麻平息內風以治標，且佐以陳皮，以防補氣之壅滯。本案葉天士自注：“凡中風癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽明氣虛。當用人參為首藥，而附子、黃芪、炙草之類佐之?！盵4]故知，對于老年體質氣血皆虛而變生他證，宜補益氣血以圖之本。

1.2 木橫土衰 木土關系是臟腑辨證中的重要組成部分，《金匱要略·臟腑先后病脈證第一》中載有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，可知肝脾二臟在發(fā)病中關系密切。若土虛則易見木乘土位，肝氣亢盛，肝風內動，兩者互為因果。葉天士認為老年體質多為“陽明虛衰”，氣血生化乏源；而肝木之臟，體陰而用陽，其正常的生理活動賴于氣血的充養(yǎng)。陽明脈衰，胃土衰憊，土不榮木而肝風內起，故老年群體多見中風、肩痛肢麻、頭目昏蒙等“木橫土衰”之象?；诶夏耆梭w質特征，對于這一類病證，葉天士多治以培土寧風，多從大半夏湯、玉屏風散加減以“補陽明、安厥陰”[5]。

如《臨證指南醫(yī)案·中風》言：“劉七三，神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢，皆痿象也。緣高年陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風動，木橫土衰。培中可效，若窮治風痰，便是劫爍則謬。黃芪、白術、桑寄生、天麻、白蒺、當歸、枸杞、菊花汁，加蜜丸”。[4]該案高年患者體質陽明脈衰，又加思慮傷脾，不能為胃行其津液，胃土更傷，氣血生化乏源，則四肢肌肉失其充養(yǎng)而出現(xiàn)痿弱不用諸證，當從陽明而解；愁煩又可擾動肝陽，既可上冒而出現(xiàn)頭目昏蒙等風動之象，又可橫克中土，加重痿象。故葉天士以培土為主，佐以平肝清熱息風之品。若不考慮高年陽明空虛之體質，仍從風痰論治，則更為耗傷陰血津液，使得肝陽更加亢盛而加重病情。方中黃芪、白術、當歸、白蜜補益陽明氣血，使風息而痿除；蒺藜、菊花清上行之風陽，即為涼肝之法，又加入天麻增強平肝息風之力；桑寄生、枸杞滋補肝腎陰血，以滋陰涵陽使得肝陽不至上犯。此案患者尤以陽明虧虛為主，葉天士治以培中，佐以息風，可見法中有變，依據(jù)辨證而有所側重，體現(xiàn)葉天士靈活的辨治思想。

1.3 機關不利 《素問·痿論》有言“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，葉天士認為“陽明脈絡空乏，不司束筋骨以流利機關”（《臨證指南醫(yī)案·痿》），則可見肢體痿弱不用、肩痛肢麻等證，均為老年患者常見病癥。對于此類病證，葉天士從老年體質出發(fā)，治以通補陽明，使陽明氣血充盛，機關流利而痿、弱、痛、麻諸證盡消。

如《臨證指南醫(yī)案·肩臂背痛》言：“鄒，五旬又四，陽明脈衰，肩胛筋緩，不舉而痛。治當通補脈絡，莫進攻風。生黃芪、于術、當歸、防風根、姜黃、桑枝”。[4]葉天士直接指出“治當通補脈絡，莫進攻風”，可見肩胛痛一病時醫(yī)多從風寒濕痹論治，不知“邪之所湊，其氣必虛”，高年陽明虛衰，氣血生化乏源，營衛(wèi)亦隨之失調，衛(wèi)外失調而更易感受外邪，故葉天士處方以黃芪、白術、當歸益氣養(yǎng)血，大補陽明之虛；防風祛風除濕通絡，桑枝祛濕而利關節(jié)，姜黃行氣活血、通絡止痛。諸藥合用，補中寓通，邪正兼顧，攻補兼施。在針對老年人陽明脈衰、機關不利體質特征的基礎上，又兼顧痹癥病機，體現(xiàn)了葉天士辨體與辨病證相結合的臨床診療學術特色。

1.4 九竅不和 葉天士繼承并發(fā)展李東垣的脾胃學說，提倡“內傷必取法乎東垣”，首次提出“九竅不和，都屬胃病”的理論，并且創(chuàng)造性的提出脾胃分治以及胃陰學說，彌補歷代醫(yī)家只詳于治脾而略于治胃的不足?！熬鸥[”與胃的關系最早見于《黃帝內經(jīng)》，如《素問·通評虛實論》載：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”其后李東垣發(fā)揮經(jīng)旨，于《脾胃論》明確提出：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利?！薄拔笟庖惶?，耳目口鼻俱為之病。”老年人因其體質陽明脈衰，故而多有耳聾、目閉、納呆、泄瀉、大便不通、嘔吐、痞脹等“九竅不通”的表現(xiàn)[6]，葉天士從老年體質出發(fā)，針對“九竅不和，都胃病也”，采用通補陽明治法，靈活變通應用大半夏湯、附子粳米湯等經(jīng)方，拓展原方應用范圍，促進了經(jīng)方的發(fā)展。

如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》言：“孫，長夏熱傷，為瘧為痢，都是脾胃受傷。老年氣衰，不肯自復。清陽不肯轉旋，脘中不得容納，口味痰吐不清，脈弦，右濡澀，下焦便不通調。九竅不和，都胃病也。此剛補不安，陽土不耐辛熱矣。議宣通補方，如大半夏湯之類。大半夏湯加川連、姜汁。又小溫中丸”。[4]該案患者長夏季節(jié)出現(xiàn)瘧、痢等病證，究其病因，本屬老年體質陽明不足，加感長夏濕熱邪氣，兩者相合，遂成濕熱痰濁痞結，胃失受納之機。葉天士針對老年陽明不足的體質特點，結合胃腑“以通為補”的生理特性，首診以大半夏湯通補胃陽，加川黃連、姜汁，即合入半夏瀉心湯之義，辛開苦降，瀉脘中痞結；2診處以小溫中丸除濕化痰、瀉肝和胃，取“丸者緩也”之義，調整患者體質偏頗，做到調體與治病相結合[7]。

2 腎精虧耗，滋益下元

葉天士繼承《黃帝內經(jīng)》的相關理論，認為腎精虧耗為老年體質的主要特點之一，《臨證指南醫(yī)案》中載有“男子向老，下元先虧”，“高年下焦根蒂已虛”等論述。葉天士認為老年體質下元虧損多與肝腎相關。因腎主藏精、主納氣，為先天之本，內寄元陰、元陽，腎臟的虛損主要體現(xiàn)在腎精、腎陽、腎陰不足以及腎不納氣4個方面；肝主藏血，體陰而用陽，肝臟的病變以亢奮為主，或是肝腎精虧、水不涵木，或是情志郁怒、肝陽暴亢，內風旋起。因此，在這些相關疾病的治療上，葉天士根據(jù)老年下元虧損的體質特點，時時注意顧護真陰，以柔劑濡潤為大法[8]，實為張景岳學說的進一步發(fā)揚。

2.1 腎少攝納 老年人具有下元虛衰，腎少攝納的體質特點，如《臨證指南醫(yī)案·喘》指出：“高年下虛，腎少攝納，元海不固，氣逆上泛?！比~天士指出老年人咳喘很多情況下是由于腎少失納所致，如“此腎液已枯，氣散失納，非病也，衰也（《臨證指南醫(yī)案·喘》）”，又如“子后沖氣上逆，此皆高年下焦空虛，腎氣不納所致（《臨證指南醫(yī)案·虛勞》）?！比~天士對于此類高年咳喘患者常從體質出發(fā)，以“金水同治”為法，多用六味丸、都氣丸、人參胡桃湯等方劑，滋補肺腎，納氣平喘，多有良效。

如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》言：“程五七，昔肥今瘦為飲。仲景云：脈沉而弦，是為飲家。男子向老，下元先虧，氣不收攝，則痰飲上泛。飲與氣涌，斯為咳矣。今醫(yī)見嗽，輒以清肺，降氣，消痰，久而不效，更與滋陰。不明痰飲皆屬濁陰之化，滋則堆砌助濁滯氣。試述著枕咳嗆一端，知身體臥著，上氣不下，必下沖上逆，其痰飲伏于至陰之界，腎臟絡病無疑。形寒畏風，陽氣微弱，而藩籬疏撤。仲景有要言不繁曰：飲邪必用溫藥和之。更分外飲治脾，內飲治腎。不讀圣經(jīng)，焉知此理？桂苓甘味湯、熟附都氣加胡桃?！盵4]此案列舉了時醫(yī)常見誤治，見嗽即以清肺、降氣、消痰治之，久而不效，更與滋陰。然而本證治療，重點當考慮患者體質，因老年下元虧虛、腎氣失攝，故而易痰飲上泛而為病。今飲隨逆氣而上，動肺而見咳嗽，故治療當從飲、從腎論治。因飲為陰邪，當以溫藥和之，清肺滋陰自非所宜，故病不除。葉天士以溫腎化飲納氣為法，處方“桂苓甘味湯、熟附都氣加胡桃”，方中桂苓甘味湯溫陽化飲、納氣平?jīng)_，都氣丸培補固原、溫腎納氣，又加附子以助陽，胡桃以納氣定喘。

2.2 陰精虧損 《素問·上古天真論》有“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”等記載，葉天士繼承《黃帝內經(jīng)》相關思想，總結出老年體質特點為陰精虧損，如《臨證指南醫(yī)案·便閉》論述：“六旬又六，真陰衰，五液涸?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》言：“高年陽氣結于上，陰液衰于下?！蹦I主藏精，為臟腑之本，生命之元，而體質這一“生長壯老”的生命過程也取決于腎中精氣的盛衰。若腎陰不足，五臟陰精無以滋養(yǎng)，則易出現(xiàn)陰虧陽亢的體質特點，如老年多有精虧病溫、精虧腸燥等發(fā)病傾向，并有其特殊的疾病發(fā)展規(guī)律。因此，葉天士在治療上結合老年體質特點，以“存津液”為第一要務，強調“老人怕其液涸，甘寒醒胃卻熱”“老年五液已涸，忌汗忌下”[8]，處方多以甘寒育陰為主，亦有佐以咸寒、開竅之品，少用發(fā)散、苦寒之藥。

如《臨證指南醫(yī)案·肝風》言：“朱嫗，心中熱辣，寤煩不肯寐，皆春令地氣主升，肝陽隨以上擾。老年五液交枯，最有癇痙之慮。生地、阿膠、生白芍、天冬、茯神、小黑穞豆皮?！盵4]老年體質下元陰精虧損，尤以腎中陰精虧損為多，使得發(fā)病后多有陰虛內熱的表現(xiàn)。該案患者老年女性，下焦腎陰不足而見心火亢盛于上，故見“心中熱辣、寤煩不肯寐”等癥狀；又因下焦陰虧無以涵陽，加之春令地氣上升，肝陽鴟張而陽化風動，使得機體有癇痙等病癥的易罹性。針對患者體質，葉天士提出“老年五液交枯，最有癇痙之慮”，從體質角度把握病者證候的變化趨勢，改善體質偏頗而消除證候發(fā)生的基礎，實現(xiàn)疾病的三級預防。葉天士處方以加減復脈湯育陰以除熱，以生地、阿膠、天冬育陰以涵陽，茯神交通心腎，黑穞豆皮、生白芍養(yǎng)血平肝柔肝，兼顧體質與疾病。

2.3 延及奇經(jīng) 葉天士指出：“八脈隸乎肝腎”“奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多”，老年下元虧耗，肝腎不足，常延及奇經(jīng)，而多伴有奇經(jīng)傷損諸證，如沖氣上逆、肢痿不用等，故治療上多從奇經(jīng)虛損著手辨治老年病證，拓展了辨治思路。

如《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛》言：“汪嫗，老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履。奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多。鹿角霜、當歸、肉蓯蓉、薄桂、小茴、柏子仁。”[4]奇經(jīng)八脈多隸屬于肝腎，該案患者年老體衰，因肝腎精血虧耗，形成奇經(jīng)虛損的體質特點。葉天士針對患者“腰膝久痛……不堪步履”等蹺、維不用諸癥，不僅考慮肝腎虧損，而且進一步從奇經(jīng)虛損辨治，正如龔商年所說“有老年腰痛者，他人但撮幾味通用補腎藥以治，先生獨想及奇經(jīng)之脈隸于肝腎，用血肉有情之品，鹿角、當歸、蓯蓉、薄桂、小茴，以溫養(yǎng)下焦?！盵4]老年人下焦虛損常累及奇經(jīng)，本案鹿角、當歸、肉蓯蓉、桂枝、小茴香諸藥為葉天士所習用，以溫養(yǎng)下焦，補益奇經(jīng)。

3 上實下虛，標本兼顧

老年體質以臟腑氣血陰陽衰退為特點，因其氣血運行不暢，故多在下元虛損的基礎上，兼夾有形實邪凝結于上，從而表現(xiàn)出上實下虛的體質特征。如《臨證指南醫(yī)案》論述：“根本虛在下，熱化內風在上，上實下虛”，又如“高年陽氣結于上，陰液衰于下”。肝腎隸屬下焦，下焦肝腎陰傷無以涵陽，或因肝陽沖逆無制風木內震而見中風、咳嗽，或因腎中龍雷之火上沖清竅而見耳聾耳鳴。因此，葉天士針對老年上實下虛的體質特點，多在顧護下元虛損的基礎上，結合個體“上實”之不同，或潛陽息風，或滋陰降火。

3.1 風木內震 老年體質下元虧損，肝腎陰液不足，不能涵養(yǎng)肝陽，故易出現(xiàn)陰虛陽亢、風木內震之象。葉天士提出“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣”，對于高年液枯，風木內動者，多取法滋水涵木，陰液充實則亢陽自潛。

如《臨證指南醫(yī)案·肝風》言：“某五三，下元水虧，風木內震。肝腎虛，多驚恐，非實熱痰火可攻劫者。生地、清阿膠、天冬、杞子、菊花炭、女貞實?！盵4]該案患者“下元水虧，風木內震”是為肝腎陰虛，水不涵木，當有頭目昏眩，腰膝酸軟，脈弦細數(shù)而尺弱等癥；又有“多驚恐”，此為肝腎虧虛，即《靈樞·本神》所謂“肝氣虛則恐”之義。以上諸證均為年老水不涵木而肝風內動，非為實熱痰火，故不可妄加攻劫。葉天士治以滋陰潛陽，以生地黃、阿膠、天冬、枸杞、女貞子滋益肝腎陰液以補其下虛；取法侯氏黑散以菊花平肝熄風以清其上實，因“內因之恙，豈有形質可攻，偏寒偏熱，皆非至理”，故葉天士治內風常菊花炒炭為用。諸藥相合，滋水涵木，清上實下，而肝風自熄。

3.2 清竅不暢 老年體質下元虧虛，髓海不足，氣血不能上濡清竅；又有陰虛無以涵陽，無根之火上浮而擾亂清空，故而下虛上實，清竅不暢是老年耳鳴耳聾的常見病機。葉天士強調應用“通陽鎮(zhèn)陰、益腎、補心、清膽等法”，“使清靜靈明之氣上走空竅，而聽斯聰矣”。

如《臨證指南醫(yī)案·耳》言：“某八十，耳聾，乃理之常。蓋老人雖健，下元已怯，是下虛上實，清竅不主流暢。惟固補下焦，使陰火得以潛伏。磁石六味加龜甲、五味、遠志”。[4]該案患者即為下虛上實、清空被擾，病由體稟下元虧虛，而陰火上擾，治法自當鎮(zhèn)攝浮陽，填補真陰。對于本案陰火上擾，葉天士以六味補下元虧損之真陰，扶其本；配伍五味子“酸以收之”，龜甲“介以潛之”且以磁石助其潛降，使火歸于下；遠志交通心腎，利九竅而聰耳目。諸藥相伍，標本兼顧，使水火既濟而下焦得固，陰火得降，耳聾得消。

4 討論

綜上所述，老年體質以臟腑氣血陰陽虧虛為主要方面，其中胃、肝、腎的虛損尤為突出，故多宜罹患便秘、噎膈、中風、眩暈、耳鳴耳聾等病癥。葉天士通過診治大量的老年患者，總結出老年體質以“陽明脈衰”“下元虛損”“上盛下虛”為基本特點，臨床治療強調通補陽明與培補肝腎，針對老者體質與疾病的關系，調整攻補關系，體現(xiàn)了“體”“病”“證”相結合的診療模式，垂范后世。通過研究葉天士關于老年體質特點的學術思想，可廣泛應用于當今臨床，對于指導老年病的中醫(yī)診療，有效應對當今老齡化社會的醫(yī)療問題等具有重要意義。