葉琳琳，郭 靜，郭玉琴，吳啟龍，魯玉輝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122)

葉天士為溫病學(xué)派宗師，在診治內(nèi)科雜病中大量運用“四時節(jié)律”。現(xiàn)引《臨證指南醫(yī)案》[2]中運用“四時節(jié)律”分析病因病機、指導(dǎo)選方用藥、預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸及養(yǎng)生調(diào)護的相關(guān)醫(yī)案進行探討，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 分析病因病機

《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》某嫗案分析“今年風(fēng)木司天，春夏陽升之候”[1]7，又逢情志不暢發(fā)為內(nèi)風(fēng)。此外，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》盧案、沈案等處亦有相似提法。該案的后續(xù)記載中，對咳嗽分析“近交秋令，燥氣加臨，先傷于上”[1]8，在《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》丁案、《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》某案、《臨證指南醫(yī)案·脫》凌案等處也均有依據(jù)秋燥季節(jié)特點來分析咳嗽的病機，續(xù)該案由于季節(jié)原因?qū)邶X咽喉不適的病因病機分析“夏熱秋燥，陽津陰液更傷”。另外，案中強調(diào)春三月肝木主候，風(fēng)木之勢張，內(nèi)風(fēng)應(yīng)春季再起。此乃中風(fēng)門的某嫗案，該案是《臨證》記錄的最完整的一個醫(yī)案，足見其葉天士對于運用四時節(jié)律分析疾病病因的重視。

1.1 春

春季主升，肝木主春，肝為風(fēng)臟，風(fēng)亦屬陽，肝風(fēng)春陽，兩陽相合，其勢方張，內(nèi)風(fēng)夾陽動旋，遂致中風(fēng)四肢偏痿麻痹等癥，見《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》多案有提及。春季發(fā)泄，若未順時令，肝氣上逆，腎虛不藏則多病頭痛神煩，如《臨證指南醫(yī)案·肝火》朱案；又常引起“肝藏血”功能將出現(xiàn)障礙，則病倒經(jīng)、吐血、嗽血等，見《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》朱女案、《臨證指南醫(yī)案·吐血》汪案等處。此外，初春為冬春季節(jié)交替之際，氣溫變化大，肌腠疏松易致春時外感咳喘，如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》王案、戴案、章案等處，皆因春主升發(fā)，濁飲上干為咳，甚者喘不得臥。

1.2 夏

夏令沿襲并更勝春時升發(fā)之勢，肝陽升騰，藏血失司，多患吐血病。有夏陽升騰，又逢煩勞泄氣、絡(luò)血外溢的《臨證指南醫(yī)案·吐血》某案、杜案；有平素胃弱、夏季陽氣大升、沖逆吐血的《臨證指南醫(yī)案·吐血》程案；有夏季肝升、嗔怒肝亢、絡(luò)血上涌的《臨證指南醫(yī)案·吐血》萬案、高案等處。另外，肝陽升騰、風(fēng)陽上擾、有痙厥、中風(fēng)的《臨證指南醫(yī)案·痙厥》伍案。夏季發(fā)泄較春更甚，夏至未至，陰未來復(fù)，未充先泄，情緒嗔怒或暑熱乘隙內(nèi)侵致遺精、產(chǎn)后病，見《臨證指南醫(yī)案·遺精》章案、《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》凌案等處；天熱煩倦，形體衰憊，積損難充則病虛勞、脫證，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》徐案、華案，《臨證指南醫(yī)案·脫證》趙案、朱案等處。時序交夏，里水谷之濕與外來之熱相合，多病三焦如嘔吐、泄瀉、淋濁、胃脘脹，如《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》孫案、《臨證指南醫(yī)案·土乘木》朱案、《臨證指南醫(yī)案·淋濁》毛案、《臨證指南醫(yī)案·腫脹》邱案等。

1.3 秋

秋季燥氣加臨，先傷于上，先傷于肺，咳癥最為多見，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》丁案、周案等。秋冬交替，燥氣相加，津液內(nèi)爍，肺失清肅，致風(fēng)火燥痰，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》胡案、《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》某案等。

1.4 冬

時逢冬寒，氣血經(jīng)脈凝滯不暢，多見手足厥冷、疼痛痹癥，如《臨證指南醫(yī)案·肩臂背痛》陳案。冬令主藏，過溫腠理反疏，陽動不藏，易生吐血、遺精，如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》的丁案、《臨證指南醫(yī)案·吐血》某案和《臨證指南醫(yī)案·遺精》陸案等處。若冬令少藏，精氣既少，至來年春陽升舉，反生他病，如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷伏S案、《臨證指南醫(yī)案·土乘木》卜案、《臨證指南醫(yī)案·痹》汪案、《臨證指南醫(yī)案·骨萎》黃案、《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》顧案等處。葉天士指出：“冬季客邪致咳，都是本體先虛”，強調(diào)冬主收藏，強壯本體，方可抵御外邪。

2 指導(dǎo)選方用藥

《素問·厥論篇》曰：“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”[1]219，即人的氣血運行，亦伴隨四時節(jié)律交替呈現(xiàn)陰陽盛衰的變化。葉天士在臨床診治疾病中，依照《內(nèi)經(jīng)》“春主肝、夏主心、長夏主脾、秋主肺、腎主冬”理論，根據(jù)四時臟腑陰陽虛實消長規(guī)律選方用藥，進而借天時以達最佳療效。

2.1 春

春升發(fā)泄，陰弱少攝，忌用升發(fā)疏散的“風(fēng)藥”；春季陽氣始升，厥陰行令，肝為風(fēng)木之臟，非柔潤不能調(diào)和，故選甘酸固澀化陰之法，柔肝養(yǎng)血，酸甘化陰，如歸、芍、二冬、二地、阿膠之品及甘潤養(yǎng)陰如蘆根汁、蔗漿、竹瀝等鮮品，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》華案、《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》唐案等處。另外，春深泄氣斷不可少益氣之品，如人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草等藥，對于陰虛者則常用復(fù)脈之法。

2.2 夏

夏暑侵害，升泄太過，不可用辛溫發(fā)散之品，即葉天士主張“大忌發(fā)散”和夏季“忌投溫散”。強調(diào)夏季養(yǎng)生之法“夏月進酸苦泄熱，和胃通隧”[2]11，“鼓運轉(zhuǎn)旋脾胃一法”[2]262及“夏三月，必佐胃藥”[2]41，可見顧護脾胃在夏季的重要性。李東垣《脾胃論》中，以黃芪人參湯、調(diào)中益氣湯治療夏月天熱氣盛，損傷元氣，脾胃虛弱[3]35,40。葉天士則繼承發(fā)展了李東垣的思想，夏季用藥多選益胃陰，如沙參、麥冬、甘草、玉竹等甘緩之品。治療暑熱耗陰傷氣多選方四君子湯、生脈飲、補中益氣湯、竹葉石膏湯，或配伍山藥茯苓扁豆粳米等藥，實現(xiàn)益氣充脾胃，養(yǎng)補胃陰?？梢姟杜R證指南醫(yī)案·哮》鄒案、《臨證指南醫(yī)案·暑》沈案、汪案等處。夏季小兒泄瀉者則常選七香餅或平胃散，胃苓湯等健運脾胃利濕。

2.3 秋

葉天士素來重視顧陰護中，秋燥津液內(nèi)爍，胃陰失養(yǎng)，肺失清肅，常以清燥救肺湯辛涼甘潤肺胃，多用玉竹、麥門冬、桑葉、薄荷、梨皮、貝母、甘草等甘潤之品。另外，為防治秋暑則常選藿香、蔻仁、薏苡仁、杏仁之類，如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》嫗案。秋季承夏暑之氣，多有中焦氣弱，葉天士為防治秋暑則常選藿香、蔻仁、薏苡仁、杏仁之解暑芳香醒脾之品，運用“甘藥養(yǎng)胃”來達到補土生金的目的，如《臨證指南醫(yī)案·燥》陳案。

2.4 冬

冬主藏，用藥選方多為血肉有情及填補藏精之品，如鹿角、羚羊角、牛羊豬髓之屬，蓯蓉、巴戟、枸杞子、沙苑子、牛膝之類。在《臨證指南醫(yī)案·吐血》某案更是強調(diào)“冬春天冷主藏，總以攝補足三陰”以求“扶持帶病延年”[2]85。

3 養(yǎng)生調(diào)護

葉天士遵《內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”的觀點，乘四時之勢對人體調(diào)養(yǎng)護理。循《內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的思想，葉天士以暫緩不治等待最佳治療時間進行調(diào)護。如《臨證指南醫(yī)案·吐血》施案、程案等處。由于春夏陽氣過動而發(fā)吐血證，囑其待“夏至一陰來復(fù)”以“迎其生氣，秋分后再議”[2]77。為的是等待秋冬，陽氣收藏以助藥力，甚者不治而愈?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》某案“至冬至一陽初復(fù)再議”[2]9，借冬至后陽氣生長之勢以養(yǎng)陽，以求事半功倍。此外，葉天士還主張治未病，夏秋擬芳香正氣之屬備采，以防外邪入侵，如《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》溫案；重視“節(jié)勞安逸”防病復(fù)發(fā)的靜養(yǎng)調(diào)護之法。針對夏季泄氣，強調(diào)安閑絕欲靜養(yǎng)的《臨證指南醫(yī)案·吐血》程案、盧案；針對冬主藏匿，天氣收肅，強調(diào)防寒保暖“暖護背部”[2]286“暖腎臟以助冬藏”[2]40?！讹嬌耪诽岢觥岸瑲夂耸呈?，以熱性治其寒。[4]48”

縱觀全書諸多案例，春季常見中風(fēng)、眩暈、頭痛及鼽衄等疾患，葉天士常以柔肝養(yǎng)血、酸甘化陰、益氣固衛(wèi)等治法取效；夏季恰值虛勞、脫證、血證、霍亂吐瀉等高發(fā)期，治以益氣攝陰、甘溫益氣、清暑益氣等法；秋時多因燥致咳致喘、秋暑至瀉，以辛涼清潤調(diào)本清燥、芳香正氣為治；冬寒而見骨萎、痹癥、肩臂背痛、咳嗽多種，大體失藏失聚，治以補之聚之，攝之固之為法。總之，葉天士以四時節(jié)律釋病機、定治則、選方藥，極大地推動和發(fā)展了“四時節(jié)律”在臨證中的應(yīng)用，也為中醫(yī)應(yīng)四時變化而呈現(xiàn)陰陽消長所遵循的“因時制宜，因人相應(yīng)”法則提供了大量實踐依據(jù)。