管 浩，馮嘉蕾，郭太品

(云南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿康復(fù)學(xué)院，昆明 650500)

失眠是以入睡或者睡眠維持困難為障礙的一種臨床常見疾病，發(fā)病率約為10%～20%，其中約50%的轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，失眠原因有基因、環(huán)境、心理等因素，長期失眠可導(dǎo)致疲勞、煩躁易怒，嚴(yán)重影響生活和工作[1]。目前西醫(yī)主要是行為認(rèn)知療法和藥物療法，但是對失眠難以取得理想療效或避免其副作用[2]。圍絕經(jīng)期失眠為臨床常見疾病，本文主要采用靈龜八法結(jié)合洛書九宮選穴模式調(diào)神志、調(diào)臟腑、調(diào)元氣“三調(diào)法”，治療圍絕經(jīng)期失眠并與常規(guī)針刺比較，取得滿意療效，報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2016年5月至2017年11月昆明圣愛中醫(yī)館女子館門診患者75例。其中觀察組50例，年齡45～55歲，平均年齡(49±6)歲，病程1～5年，平均病程(2±1.3)年；對照組25例，年齡45～55歲，平均年齡(48±9)歲，病程1～5年，平均病程(2±1.5)年。2組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的ICD-10[3]、《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[4]中失眠診斷擬出西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) >7分；有睡眠的入睡、維持均困難，或者質(zhì)量差；發(fā)作3次/周，≥1個月以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”[5]：入寐難，或易醒，醒后難寐，重者通宵難寐；常伴有頭痛，頭昏，心悸，健忘，多夢等癥；各項實驗室檢查診斷正常。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入者需同時具備以下4項：一是符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；二是圍絕經(jīng)期女性，即45～55歲； 三是PSQI>7分；四是兩周內(nèi)未服用失眠相關(guān)藥物及相關(guān)治理；五是簽署知情同意書者并配合治療評價者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<45歲或大于56歲；有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；嚴(yán)重神經(jīng)、心理疾病及智力障礙，畏懼針刺者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 采用靈龜八法結(jié)合洛書九宮選穴模式，調(diào)臟腑、調(diào)神志、調(diào)元氣“三調(diào)法”治療。

取穴：(1)靈龜八法開穴：依據(jù)子午流注靈龜八法中奇經(jīng)八脈交會穴中，公孫配內(nèi)關(guān)、申脈配后溪、足臨泣配外關(guān)、列缺配照海，按照昆明地區(qū)就診真太陽時辰取穴；對于某些患者固定入睡困難或者固定易醒后難以入睡者，則按照相應(yīng)的該患者入睡或易醒時間推算。時間推算法依據(jù)《針灸學(xué)》教材“靈龜八法”章節(jié)[6]。(2)洛書九宮：采用后天八卦九宮圖，依次選取背腰部九宮(圖1調(diào)臟腑)取大椎、神道、長強、心俞、肝俞、腎俞，頭上肢部九宮(圖2調(diào)神志)?。荷裢ァ⒂√?、承漿、頭維、安眠、神門，腹下肢部九宮(圖3調(diào)元氣)取中脘、氣海、關(guān)元、天樞、氣穴、太溪，靈龜八法4穴加3個九宮穴共31穴。

4心俞9大椎2心俞3肝俞5神道7肝俞8腎俞1長強6腎俞

注:背腰部總共選9個穴位，所取穴位第9號宮位為大椎，1號宮位為長強，2、4號為左右心俞，3、7號宮位為左右肝俞，5號宮位為神道，6、8號宮位為左右腎俞

圖1 背腰部九宮(調(diào)臟腑)

注:頭上肢部總共選9個穴位，所取穴位第9號宮位為神庭，1號宮位為承漿，2、4號為左右頭維，3、7號宮位為左右安眠，5號宮位為印堂，6、8號宮位為左右神門

圖2 頭上肢部九宮(調(diào)神志)

注:腹下肢部總共選9個穴位，所取穴位第9號宮位為中脘，1號宮位為關(guān)元，2、4號為左右天樞，3、7號宮位為左右氣穴，5號宮位為氣海，6、8號宮位為左右太溪

圖3 腹下肢部九宮(調(diào)元氣)

操作：診室盡量保持安靜，手機靜音。先針刺背部九宮穴(選用0.25×40 mm毫針，令患者坐立于治療床上，均采用針柄向上、針尖向下 15°～30°斜刺，其中大椎、神道斜刺0.8～1寸，長強穴采用腰俞進(jìn)針，針尖指向長強斜刺1～1.2寸，心俞、肝俞、腎俞斜刺1～1.2寸，一般不行手法，必要時輕微提插即可，針刺后扶住患者背部，令患者雙膝屈曲慢慢平躺，背部壓針而臥。)；再依次針頭手九宮、腹下肢九宮，然后靈龜八法開穴(頭部選用0.25×25 mm毫針，其中頭維、神庭、印堂斜刺0.5～0.8寸，承漿直刺0.3～0.5寸，安眠直刺0.5～0.8寸，其余均選用0.25×40 mm直刺，其中神門直刺0.3～0.5寸，中脘、氣海、關(guān)元、天樞、氣穴、太溪直刺1～1.2寸)，再按照治病時昆明本地區(qū)真太陽時針刺靈龜八法所開穴(選用0.25 mm×40 mm直刺0.8～1.2寸)，最后針刺經(jīng)驗選穴。均不行大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，快速進(jìn)針輕微右捻轉(zhuǎn)，不要求酸麻脹重等針感，其中TDP分別照射關(guān)元穴及太溪穴周圍，留針40 min，留針期間囑咐患者全身放松、閉目養(yǎng)神、平靜呼吸。留針期間不行針，靜以留針，以候其氣[6]。10次為1個療程，隔日1次，1個療程后觀察療效。

2.1.2 對照組 普通針刺，采用教材主穴[7]：百會、神門、安眠、三陰交、照海、申脈常規(guī)操作，TDP照射部位一致，留針時間、療程和觀察組一致，留針期間也不行針。

2.2 療效觀察

2.2.1 觀察指標(biāo) 采用PSQI量表評定睡眠質(zhì)量。PSQI量表由19個自我評定問題和5個由睡眠同伴評定的問題組成。本研究僅對19個自我評定問題進(jìn)行計分，得分范圍為0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。觀察時點：治療前及治療結(jié)束后分別進(jìn)行測評。

2.2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，參照國際標(biāo)準(zhǔn)睡眠效率值(簡稱睡眠率)公式：睡眠率= [(實際入睡時間/上床至起床總時間)]×100%。痊愈：癥狀消失，睡眠率在75%以上；顯效：癥狀緩解，睡眠率在65%以上，但不足75%；有效：癥狀改善，睡眠率達(dá)55%以上，但不足65%；無效：癥狀如前，睡眠率在55%以下。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組圍絕經(jīng)期失眠患者總療效比較

表1顯示，觀察組總有效率與對照組比較具差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注:與對照組比較：★P<0.05

3.2 2組患者治療前后PSQI評分比較

表2顯示，各組患者治療前各項評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；與本組治療前比較，觀察組治療后各項指標(biāo)評分均顯著改善(P<0.05)；與對照組比較，觀察組在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能活動障礙、總分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 2組圍絕經(jīng)期失眠癥患者治療前后PSQI評分比較分)

注:與本組比較：P<0.05；與對照組比較：★P<0.05

4 討論

中醫(yī)強調(diào)整體觀念，下棋、用兵打仗講究整體布陣，縱覽全局方可取勝。本文特色在于采用象思維方法，以洛書九宮模型類推選穴布陣與靈龜八法結(jié)合，洛書九宮具有縱覽全局之功，靈龜八法也具有總領(lǐng)全身穴位氣血之功。圖4顯示，洛書九宮數(shù)理模型[8]，具有整體布局、縱覽全局，駕馭得失之功，如《黃帝九宮經(jīng)》所云：“戴九履一， 左三右七， 二、四為肩，六、八為足，五居中央，總御得失?！币罁?jù)九宮類推，分別在背腰部(圖1)、頭上肢部(圖2)、腹下肢部(圖3)選取3個九宮共27個穴位點，根據(jù)穴位功效，所選的3個九宮穴組分具有調(diào)臟腑、調(diào)神志、調(diào)元氣“三調(diào)法”功效。靈龜八法按時開內(nèi)關(guān)-公孫、后溪-申脈、列缺-照海、外關(guān)-足臨泣八穴位，該八穴具有統(tǒng)領(lǐng)全身穴位之功。如《醫(yī)學(xué)入門》所言：“周身三百六十六穴，統(tǒng)于手足六十六穴，六十六穴又統(tǒng)于八穴”。這種靈龜八法與九宮選穴朱勉生教授也曾提出和應(yīng)用[9-10]。

圖4 洛書九宮圖模型

操作體位、針刺方向、順序方面為一關(guān)鍵點，順序為背腰部九宮→頭上肢部九宮→腹下肢部九宮→靈龜八法按時開穴。首先患者先坐于治療床，針刺背腰部九宮穴位組，該組穴位針刺時針尖均向下平刺，背腰部9個穴位針刺完畢，囑咐患者膝關(guān)節(jié)屈曲，醫(yī)者以手托住患者腰背幫助其平躺，膝關(guān)節(jié)屈曲在平躺過程中腰部肌肉處于放松狀態(tài)，可減緩針的疼痛。患者平躺后背腰部針均被壓住，針尖呈現(xiàn)向下逼氣的狀態(tài)，然后再依次常規(guī)針刺其他穴位。在針刺時及留針時不行提插或捻轉(zhuǎn)等手法，主要考慮本法以布陣取勝而非手法，其次患者針較多，行針容易使患者感覺不舒服或難以忍受[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征的出現(xiàn)是由于天癸將竭、腎氣漸衰、沖任空虛虧損、精血虛損不足、臟腑失于濡養(yǎng)、陰陽失于平衡所致。目前國內(nèi)學(xué)者大多認(rèn)為本病主要以腎虛為主，同時與其他臟腑如心、肝、脾、膽等均有密切聯(lián)系[11-13]。現(xiàn)代研究表明，圍絕經(jīng)期失眠癥在發(fā)病時具有明顯的情志誘因和情志伴隨癥狀[14]。《景岳全書·不寐》: 云 “蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！?，中醫(yī)認(rèn)為，情志異常屬于 “神”的功能失常。筆者從臟腑功能失調(diào)、神志受擾、陰陽失于平衡為其主要病機入手，采用靈龜八法結(jié)合洛書九宮選穴模式“三調(diào)法”治療圍絕經(jīng)期失眠，3個九宮選穴中體現(xiàn)了背腰部九宮調(diào)臟腑、頭上肢部九宮調(diào)神志、腹下肢部九宮調(diào)元氣，調(diào)元氣以補天癸，調(diào)臟腑以平衡陰陽，調(diào)神以攻睡眠，頭部穴位上體現(xiàn)了安神，心俞、肝俞、腎俞、天樞、中脘、太溪體現(xiàn)了調(diào)心、舒肝解郁、補腎、調(diào)脾胃等，與圍絕經(jīng)期 “腎-天癸-沖任-胞宮”及西醫(yī)“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸病機理論[15]不謀而合。

本研究采用均具有總覽全局的靈龜八法和洛書九宮選穴模式，在治則治法上均符合疾病的病因病機，故能起到較好療效，其中觀察組在總有效率及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能活動障礙、總分改善積分均優(yōu)于對照組，值得臨床借鑒。鑒于條件限制，本研究樣本量較小，且未采用陽性藥物對照，高質(zhì)量的隨機對照試驗及機制研究有待深入開展。