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        《臨證指南醫(yī)案》治痹特色探析

        2016-02-21 18:48:35錢俊文浙江中醫(yī)藥大學浙江杭州310053
        新中醫(yī) 2016年7期

        錢俊文浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053

        《臨證指南醫(yī)案》治痹特色探析

        錢俊文
        浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053

        從“學宗《內經(jīng)》,遵經(jīng)不泥”“奇經(jīng)辨證,獨具一格”“久病入絡,蟲蟻搜剔”“針藥并用,內外同治”“劑型多樣,服法講究”5個方面探討葉天士的治痹特色,認為葉天士對于痹證的治療,機圓法活,特色鮮明,言簡意賅,切中肯綮,于學術多有所體悟,于后學啟迪甚多。

        《臨證指南醫(yī)案》;痹證;葉天士

        葉桂,字天士,號香巖,別號南陽先生,江蘇吳縣(今蘇州)人,是清代著名的醫(yī)學家,溫病學派的主要代表人物之一?!杜R證指南醫(yī)案》原撰者為葉天士,后由其門人華岫云等輯錄整理而成,是一部影響很大的中醫(yī)醫(yī)案專著。該書不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱病方面的診療經(jīng)驗,而且也記載了大量各科雜病的驗案,其中記載治痹醫(yī)案56例[1],雖言簡理奧,但遵經(jīng)不泥,辨證獨到,理論創(chuàng)新,獨具特色,筆者試就葉氏治痹特色作一探討。

        1 學宗《內經(jīng)》,遵經(jīng)不泥

        關于痹證的病因,《素問·痹論》提出的“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,強調了風、寒、濕3種致病邪氣,在痹證病因中的重要性、常見性和普遍規(guī)律,同時,《內經(jīng)》也強調了“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,即正虛作為內因在發(fā)病中有重要的作用,在正虛的基礎上,風寒濕邪侵襲,導致痹證的發(fā)生。葉天士學宗《內經(jīng)》,遵循了正虛邪侵導致痹證發(fā)生的病機特點,如《臨證指南醫(yī)案·痹·李案》中指出:“此衛(wèi)陽單薄,三氣易襲,先用陽明流暢氣血方?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·王案》中指出:“經(jīng)氣受傷,客邪乘衛(wèi)陽之疏而入,風濕阻遏經(jīng)隧,為腫為痛。”“舉世皆以客邪宜散,愈治愈劇,不明先因勞倦內傷也。蓋邪之所湊,其氣必虛?!钡瑫r,葉氏又對執(zhí)著于風寒濕三邪致痹的醫(yī)者提出批評,如《臨證指南醫(yī)案·痹·汪案》指出:“醫(yī)者但執(zhí)風寒濕三邪合成為痹,不曉病隨時變之理。羌防葛根,再泄其陽,必致增劇矣。焉望痛緩,議用仲景木防己湯法?!碧岢鲠t(yī)者必須通曉“病隨時變之理”,體現(xiàn)了葉氏遵經(jīng)而不泥的學術態(tài)度。

        2 奇經(jīng)辨證,獨具一格

        在葉天士之前,醫(yī)家運用奇經(jīng)八脈理論來治療的疾病主要偏于婦科為多,涉及其他各科的極少,而葉氏創(chuàng)造性地將奇經(jīng)辨證運用于各科雜病,匠心獨具。其中《臨證指南醫(yī)案·痹》的醫(yī)案中也有2例運用奇經(jīng)辨證。如《臨證指南醫(yī)案·痹·唐案》:“唐(嫗)右后脅痛連腰胯,發(fā)必惡寒逆冷,暖護良久乃溫,此脈絡中氣血不行,遂至凝塞為痛,乃脈絡之痹癥,從陽維陰維論病。”《臨證指南醫(yī)案·痹·宋案》:“宋病者長夏霉天奔走,內踝重墜發(fā)斑,下焦痛起,繼而筋掣,及于腰窩左臂。經(jīng)云:傷于濕者,下先受之。夫下焦奇脈不流行,內踝重著,陰維受邪?!瓴「?,非倉猝迅攻,姑進先通營絡,參之奇經(jīng)為治。”而對于奇經(jīng)辨治的用藥,葉氏具有豐富的經(jīng)驗,每經(jīng)均有相應的常用藥物,如以上二案涉及到奇經(jīng)八脈中的陰維脈和陽維脈,入陽維脈的藥物葉氏常用鹿角霜、桂枝、黃芪等,入陰維脈的藥物常用龜板、鱉甲、山茱萸、枸杞子等??梢?,葉氏不但善用奇經(jīng)辨證,創(chuàng)見鮮明,而且提倡分經(jīng)用藥,獨具一格。

        3 久病入絡,蟲蟻搜剔

        “久病入絡”理論為葉天士首次提出,是葉氏學術理論的一個重要組成部分,葉氏通過“久病入絡”學說,將《內經(jīng)》中有關“絡”的生理認識加以深化,引入到對臟腑病變的解釋中,這是葉氏對中醫(yī)病理學的重要貢獻,為后世的中醫(yī)絡病學理論奠定了基礎?!杜R證指南醫(yī)案》中多次提到“初病在經(jīng),久病入絡,以經(jīng)主氣,絡主血”“初為氣結在經(jīng),久則血傷入絡”“病久痛久則入血絡”。而在葉氏治痹的醫(yī)案中也體現(xiàn)了“久病入絡”理論,如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》提出:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡。膿瘍日多未已,漸而筋骨疼痛。金匱云:經(jīng)熱則痹,絡熱則痿。數(shù)年宿病,勿事速攻”。對該類疾病的治療,葉氏主張用搜剔動藥,如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》曰:“某痹痛在外踝筋骨,妨于行走,邪留經(jīng)絡,須以搜剔動藥”,藥用“川烏、全蝎、地龍、山甲、大黑豆皮”。葉氏門人總結葉氏所創(chuàng)的“久病入絡”學說與運用蟲類藥進行治療的經(jīng)驗,謂:“初病氣結在經(jīng),久則血傷入絡,輒仗蠕動之物,松透病根,是又先生化裁之妙,于古人書引伸觸類而得”,這是一個比較中肯而概括的評價和總結。

        4 針藥并用,內外同治

        唐代孫思邈在《備急千金要方》[2]中提出:“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也。針灸不藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)也?!倍鴮τ诒宰C,大多由于經(jīng)絡痹阻,氣血不暢,若針藥并用,內外同治,可收相輔相成、相得益彰之效。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中也有多則醫(yī)案針藥并用,取得良好療效。如《臨證指南醫(yī)案·痹·金案》載:“金(三二)痹痛在下,重著不移,論理必系寒濕,但左脈搏數(shù),經(jīng)月遺泄三四,痛處無形,豈是六淫邪聚。然隧道深遠,藥餌未易奏功。佐以艾灸,冀得效靈?!比~氏通過辨脈審因,知單用藥物難以奏效,故在藥物治療基礎上佐以艾灸,取得了良效。再如《臨證指南醫(yī)案·痹·吳案》:“吳(三六)筋縱痛甚,邪留正痹,當此天暖,間用針刺以宣脈絡。初補氣血之中,必佐宣行通絡之治?!贝私畋园?,葉氏在補氣血基礎上佐以針刺,以宣通脈絡,提高療效。

        5 劑型多樣,服法講究

        《臨證指南醫(yī)案·痹》的56例醫(yī)案中,除湯劑以外還使用了丸劑、酒劑、丹劑、膏劑等不同的劑型。不同劑型的選擇體現(xiàn)了病情的輕重緩急,一般新病、重病服湯劑,久病、輕病服丸劑、丹劑等。如《臨證指南醫(yī)案·痹·鮑案》:“鮑(四四)風濕客邪,留于經(jīng)絡,上下四肢流走而痛,邪行觸犯,不拘一處,古稱周痹。且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效。凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。蜣螂蟲,全蝎,地龍,穿山甲,蜂房,川烏,麝香,乳香。上藥制末,以無灰酒煮黑大豆汁泛丸。”此案中葉氏提出“凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。”故使用丸劑以緩圖。同一丸劑,根據(jù)病情的不同,制法又有不同,如《臨證指南醫(yī)案·痹·鮑案》:“以無灰酒煮黑大豆汁泛丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·某案》:“滾水泛丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·張案》:“酒水各半法丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·沈案》:“竹瀝姜汁法丸?!倍鴮τ诜幍姆椒ǎ~氏也很有講究,如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》陽虛濕痹:“每早服三錢,開水下?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·某案》久病入絡:“夜服蒺藜丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·沈案》暑傷氣濕熱入絡:“暮服白蒺藜丸?!辈∏椴煌幏椒ㄒ喈?,值得后學借鑒。

        通過以上分析可知,葉天士對于痹證的治療,機圓法活,特色鮮明,言簡意賅,切中肯綮,于學術多有所體悟,于后學啟迪甚多。

        [1]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:385-398.

        [2]唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:514.

        (責任編輯:吳凌)

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        0256-7415(2016)07-0274-02

        10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.118

        2016-03-22

        錢俊文(1972-),男,醫(yī)學博士,副研究員,研究方向:痹病的中醫(yī)文獻研究。

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