錢俊文浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053

《臨證指南醫(yī)案》治痹特色探析

錢俊文
浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053

從“學宗《內經(jīng)》，遵經(jīng)不泥”“奇經(jīng)辨證，獨具一格”“久病入絡，蟲蟻搜剔”“針藥并用，內外同治”“劑型多樣，服法講究”5個方面探討葉天士的治痹特色，認為葉天士對于痹證的治療，機圓法活，特色鮮明，言簡意賅，切中肯綮，于學術多有所體悟，于后學啟迪甚多。

《臨證指南醫(yī)案》；痹證；葉天士

葉桂，字天士，號香巖，別號南陽先生，江蘇吳縣（今蘇州）人，是清代著名的醫(yī)學家，溫病學派的主要代表人物之一?！杜R證指南醫(yī)案》原撰者為葉天士，后由其門人華岫云等輯錄整理而成，是一部影響很大的中醫(yī)醫(yī)案專著。該書不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱病方面的診療經(jīng)驗，而且也記載了大量各科雜病的驗案，其中記載治痹醫(yī)案56例［1］，雖言簡理奧，但遵經(jīng)不泥，辨證獨到，理論創(chuàng)新，獨具特色，筆者試就葉氏治痹特色作一探討。

1　學宗《內經(jīng)》，遵經(jīng)不泥

關于痹證的病因，《素問·痹論》提出的“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，強調了風、寒、濕3種致病邪氣，在痹證病因中的重要性、常見性和普遍規(guī)律，同時，《內經(jīng)》也強調了“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，即正虛作為內因在發(fā)病中有重要的作用，在正虛的基礎上，風寒濕邪侵襲，導致痹證的發(fā)生。葉天士學宗《內經(jīng)》，遵循了正虛邪侵導致痹證發(fā)生的病機特點，如《臨證指南醫(yī)案·痹·李案》中指出：“此衛(wèi)陽單薄，三氣易襲，先用陽明流暢氣血方?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹·王案》中指出：“經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入，風濕阻遏經(jīng)隧，為腫為痛。”“舉世皆以客邪宜散，愈治愈劇，不明先因勞倦內傷也。蓋邪之所湊，其氣必虛?！钡瑫r，葉氏又對執(zhí)著于風寒濕三邪致痹的醫(yī)者提出批評，如《臨證指南醫(yī)案·痹·汪案》指出：“醫(yī)者但執(zhí)風寒濕三邪合成為痹，不曉病隨時變之理。羌防葛根，再泄其陽，必致增劇矣。焉望痛緩，議用仲景木防己湯法?！碧岢鲠t(yī)者必須通曉“病隨時變之理”，體現(xiàn)了葉氏遵經(jīng)而不泥的學術態(tài)度。

2　奇經(jīng)辨證，獨具一格

在葉天士之前，醫(yī)家運用奇經(jīng)八脈理論來治療的疾病主要偏于婦科為多，涉及其他各科的極少，而葉氏創(chuàng)造性地將奇經(jīng)辨證運用于各科雜病，匠心獨具。其中《臨證指南醫(yī)案·痹》的醫(yī)案中也有2例運用奇經(jīng)辨證。如《臨證指南醫(yī)案·痹·唐案》：“唐（嫗）右后脅痛連腰胯，發(fā)必惡寒逆冷，暖護良久乃溫，此脈絡中氣血不行，遂至凝塞為痛，乃脈絡之痹癥，從陽維陰維論病。”《臨證指南醫(yī)案·痹·宋案》：“宋病者長夏霉天奔走，內踝重墜發(fā)斑，下焦痛起，繼而筋掣，及于腰窩左臂。經(jīng)云：傷于濕者，下先受之。夫下焦奇脈不流行，內踝重著，陰維受邪?！瓴「?，非倉猝迅攻，姑進先通營絡，參之奇經(jīng)為治。”而對于奇經(jīng)辨治的用藥，葉氏具有豐富的經(jīng)驗，每經(jīng)均有相應的常用藥物，如以上二案涉及到奇經(jīng)八脈中的陰維脈和陽維脈，入陽維脈的藥物葉氏常用鹿角霜、桂枝、黃芪等，入陰維脈的藥物常用龜板、鱉甲、山茱萸、枸杞子等?？梢?，葉氏不但善用奇經(jīng)辨證，創(chuàng)見鮮明，而且提倡分經(jīng)用藥，獨具一格。

3　久病入絡，蟲蟻搜剔

“久病入絡”理論為葉天士首次提出，是葉氏學術理論的一個重要組成部分，葉氏通過“久病入絡”學說，將《內經(jīng)》中有關“絡”的生理認識加以深化，引入到對臟腑病變的解釋中，這是葉氏對中醫(yī)病理學的重要貢獻，為后世的中醫(yī)絡病學理論奠定了基礎?！杜R證指南醫(yī)案》中多次提到“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”“病久痛久則入血絡”。而在葉氏治痹的醫(yī)案中也體現(xiàn)了“久病入絡”理論，如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》提出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡。膿瘍日多未已，漸而筋骨疼痛。金匱云：經(jīng)熱則痹，絡熱則痿。數(shù)年宿病，勿事速攻”。對該類疾病的治療，葉氏主張用搜剔動藥，如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》曰：“某痹痛在外踝筋骨，妨于行走，邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”，藥用“川烏、全蝎、地龍、山甲、大黑豆皮”。葉氏門人總結葉氏所創(chuàng)的“久病入絡”學說與運用蟲類藥進行治療的經(jīng)驗，謂：“初病氣結在經(jīng)，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物，松透病根，是又先生化裁之妙，于古人書引伸觸類而得”，這是一個比較中肯而概括的評價和總結。

4　針藥并用，內外同治

唐代孫思邈在《備急千金要方》［2］中提出：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也。針灸不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也?！倍鴮τ诒宰C，大多由于經(jīng)絡痹阻，氣血不暢，若針藥并用，內外同治，可收相輔相成、相得益彰之效。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中也有多則醫(yī)案針藥并用，取得良好療效。如《臨證指南醫(yī)案·痹·金案》載：“金（三二）痹痛在下，重著不移，論理必系寒濕，但左脈搏數(shù)，經(jīng)月遺泄三四，痛處無形，豈是六淫邪聚。然隧道深遠，藥餌未易奏功。佐以艾灸，冀得效靈?！比~氏通過辨脈審因，知單用藥物難以奏效，故在藥物治療基礎上佐以艾灸，取得了良效。再如《臨證指南醫(yī)案·痹·吳案》：“吳（三六）筋縱痛甚，邪留正痹，當此天暖，間用針刺以宣脈絡。初補氣血之中，必佐宣行通絡之治?！贝私畋园?，葉氏在補氣血基礎上佐以針刺，以宣通脈絡，提高療效。

5　劑型多樣，服法講究

《臨證指南醫(yī)案·痹》的56例醫(yī)案中，除湯劑以外還使用了丸劑、酒劑、丹劑、膏劑等不同的劑型。不同劑型的選擇體現(xiàn)了病情的輕重緩急，一般新病、重病服湯劑，久病、輕病服丸劑、丹劑等。如《臨證指南醫(yī)案·痹·鮑案》：“鮑（四四）風濕客邪，留于經(jīng)絡，上下四肢流走而痛，邪行觸犯，不拘一處，古稱周痹。且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效。凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻。蜣螂蟲，全蝎，地龍，穿山甲，蜂房，川烏，麝香，乳香。上藥制末，以無灰酒煮黑大豆汁泛丸。”此案中葉氏提出“凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻。”故使用丸劑以緩圖。同一丸劑，根據(jù)病情的不同，制法又有不同，如《臨證指南醫(yī)案·痹·鮑案》：“以無灰酒煮黑大豆汁泛丸?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹·某案》：“滾水泛丸?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹·張案》：“酒水各半法丸?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹·沈案》：“竹瀝姜汁法丸?！倍鴮τ诜幍姆椒ǎ~氏也很有講究，如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》陽虛濕痹：“每早服三錢，開水下?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹·某案》久病入絡：“夜服蒺藜丸?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹·沈案》暑傷氣濕熱入絡：“暮服白蒺藜丸?！辈∏椴煌幏椒ㄒ喈?，值得后學借鑒。

通過以上分析可知，葉天士對于痹證的治療，機圓法活，特色鮮明，言簡意賅，切中肯綮，于學術多有所體悟，于后學啟迪甚多。

［1］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：385-398.

［2］唐·孫思邈.備急千金要方［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：514.

（責任編輯：吳凌）

R255.6

B

0256-7415（2016）07-0274-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.118

2016-03-22

錢俊文（1972-），男，醫(yī)學博士，副研究員，研究方向：痹病的中醫(yī)文獻研究。