張堯 ，陳素枝 ，高飛 ，楊冰 ，檀金川

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050000；2.河北省中醫(yī)院腎病一科，石家莊 050000）

慢性腎小球腎炎（CGN）是多種原因造成的腎小球免疫疾病，其病理類型多樣，病情遷延，可有不同程度的腎功能減退，并最終將發(fā)展成腎衰竭[1]。因此中醫(yī)將CGN多歸為“尿濁”“血尿”“水腫”“虛勞”等疾病范疇。近年來(lái)的研究表明，臨床治療中，中醫(yī)藥在降低激素和細(xì)胞毒性藥物毒副作用、延緩疾病進(jìn)展、防止復(fù)發(fā)中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但臨床中醫(yī)治療時(shí)，許多醫(yī)者過于強(qiáng)調(diào)某一癥狀或某一病因的作用，往往導(dǎo)致治療效果不甚理想。檀金川教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)腎病臨床工作，在多年的慢性腎炎治療中提出了宏觀辨病、微觀辨證、階段論治的診療思想。

1 宏觀辨病

病，是指從疾病的發(fā)展全過程中，表現(xiàn)出的疾病特有的發(fā)展規(guī)律和變化特點(diǎn)，因此宏觀辨病是指臨床當(dāng)中根據(jù)疾病發(fā)展的全過程診斷疾病名稱的過程。檀教授認(rèn)為辨病診治思想一方面主要是指西醫(yī)辨病，其中主要包括4個(gè)層面的含義：1）臨床表現(xiàn)分型。2）病因分型。3）病理分型。4）功能分型。如：CGN、原發(fā)性IgA腎病、腎功能正常。另一方面主要是指中醫(yī)的辨病思維，包括中醫(yī)病因、病機(jī)、病位等，不同的中醫(yī)學(xué)家多有不同的思想，有“從風(fēng)論治”“從濕熱論治”“從瘀血論治”等。

1.1 辨病位 關(guān)于本病的病位，檀教授認(rèn)為CGN病位多在肺、脾、腎、肝，4臟之間相互影響又有所偏重。腎為先天之本，正如《諸病源候論》所載：“虛勞尿精者，腎氣衰弱故也?！逼楹筇熘荆鬟\(yùn)化，《醫(yī)經(jīng)精義》提到：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，說(shuō)明脾虛也可導(dǎo)致腎的封藏功能減退。因此檀教授認(rèn)為，病位雖在肺脾腎肝4臟中，但以脾腎為主，尤以腎為關(guān)鍵，因久病入絡(luò)，所以又以腎絡(luò)為重點(diǎn)。

1.2 辨病因病機(jī) 根據(jù)患者的發(fā)病情況不同，病因病機(jī)也不同，但檀教授認(rèn)為多以肺脾腎3臟的虛損為主，濕熱痰瘀風(fēng)為標(biāo)?！端貑柦?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》中有：“蓋肺藏氣，肺無(wú)病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余為溲?！币虼?，肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，腎失開闔，三焦氣化失司，是本病的基本病機(jī)。肺主一身之氣；脾主運(yùn)化，水精四布，中央土以灌四旁；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；腎主水，調(diào)節(jié)全身津液代謝。肺脾肝腎4臟一臟虛損或一臟受邪，最終可導(dǎo)致精微物質(zhì)直趨而下，從尿中漏出。

1.3 辨病理產(chǎn)物 檀教授認(rèn)為本病的基本病理產(chǎn)物以痰濕熱瘀為主。西醫(yī)認(rèn)為，腎小球腎炎是由各種原因造成腎臟免疫性炎癥，其主要表現(xiàn)為細(xì)胞的增生、系膜細(xì)胞的增殖和免疫復(fù)合物的沉積，也正符合檀教授對(duì)CGN病理產(chǎn)物濕熱、痰濁、瘀血的認(rèn)識(shí)。由于CGN病程往往較長(zhǎng)，早期水濕困于脾腎，常伴熱邪，久病入絡(luò)，出現(xiàn)朱丹溪謂“濕熱熏蒸而為瘀”的情況，腎絡(luò)被瘀，痰濁瘀血進(jìn)一步阻礙腎臟微循環(huán)，加重病情，遷延不愈。正如清朝葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說(shuō)：“病久血傷入絡(luò)，易成干血、凝痰，敗瘀互相膠結(jié)而混處絡(luò)中，或深入下焦血分而成堅(jiān)結(jié)不散的痼疾?！币虼?，檀教授在臨床治療中非常重視血有肉有情之品的使用，正如葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，瘀血久而入絡(luò)，非一般草木可化。實(shí)驗(yàn)研究也證明了多種蟲類藥物具有降低尿蛋白、延緩腎臟纖維化、改善腎臟微循環(huán)、保護(hù)腎功能的作用[2-4]。同時(shí)西醫(yī)認(rèn)為，急性腎炎或慢性腎炎的急性加重，多與感染等有關(guān)，這也印證了中醫(yī)中風(fēng)寒、風(fēng)熱、瘡毒等邪氣侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)表失和，肺失宣肅，水道失調(diào)，水濕泛溢而發(fā)病，而在慢性腎炎的臨床治療過程中，患者也常因外感風(fēng)邪或久病風(fēng)邪入絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等而加重病情或?qū)е虏∏榉磸?fù)。

1.4 審疾病發(fā)展進(jìn)程 檀教授認(rèn)為，提前審視疾病發(fā)展進(jìn)程，可以在治療中提前預(yù)判疾病發(fā)展，同時(shí)做好預(yù)防他癥和他病的出現(xiàn)。早在《周易·既濟(jì)卦》中就有“君子思患而豫（預(yù)）防之”的預(yù)防思想闡述，《素問·四氣調(diào)神大論》提到“不治已病，治未??；不治已亂，治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，是中醫(yī)“治未病”思想的完整闡述，強(qiáng)調(diào)在疾病早期進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。因此檀教授強(qiáng)調(diào)在慢性腎炎的治療中應(yīng)提前審視患者的病情發(fā)展，預(yù)判疾病的發(fā)展和預(yù)后，即樹立“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治未病思想，既包括疾病治療過程中的治未病之臟腑，又包括其他疾病的預(yù)防。例如，在慢性腎炎治療中，常常并發(fā)多種合并癥，可有感染，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，內(nèi)分泌功能紊亂等，提前預(yù)判病情和可能會(huì)發(fā)生的情況，做好“務(wù)在先安未受邪之地”有助于在臨床中避免許多不良并發(fā)癥和不良預(yù)后的出現(xiàn)。

2 微觀辨證

辨證是中醫(yī)特有的診療概念，是指綜合臨床四診所獲得的的資料，即病因、病機(jī)、階段癥狀，綜合判斷而確定患者證的過程。因此微觀辨證即臨床治療中，根據(jù)患者某一階段的突出癥狀、病因病機(jī)等綜合判斷出疾病過程中某一階段的證。

2.1 無(wú)癥辨證 臨床治療中檀教授發(fā)現(xiàn)許多腎臟疾病患者的臨床表現(xiàn)并不突出，常表現(xiàn)為“有病無(wú)癥”，此時(shí)的辨證則稱為“無(wú)癥辨證”。臨床診療中檀教授常參考兩方面內(nèi)容，一是中醫(yī)的體質(zhì)發(fā)病，二是臨床中常用的西醫(yī)腎臟穿刺的病理結(jié)果。

一方面體質(zhì)是慢性腎臟病患者發(fā)病的生理和病理基礎(chǔ)，這就要求對(duì)患者的基本體質(zhì)等有一定把握，才能保證臨床用藥的合理性和正確性?；颊吣挲g、性別、發(fā)病特點(diǎn)、既往病史、生存環(huán)境、工作性質(zhì)等均可以給判斷患者體質(zhì)提供重要參考價(jià)值。同時(shí)全面收集患者的臨床資料，不僅要對(duì)某一局部病癥進(jìn)行詳細(xì)詢問、檢查，更要通過寒熱、飲食、二便、睡眠、精神狀況、舌脈等了解全面的情況；同時(shí)應(yīng)仔細(xì)結(jié)合西醫(yī)臨床常用檢查的病理、影像、生化等資料全面分析。

另一方面腎臟穿刺后，根據(jù)患者病理類型和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合辨證也有很大的臨床意義。臨床中檀教授多結(jié)合患者穿刺結(jié)果綜合考量中藥的使用，例如腎小球肥大者，檀教授臨床多認(rèn)為其是痰濕為主，其證多實(shí)或虛實(shí)夾雜，用藥以扶正祛濕的黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等為主；腎小球萎縮者，多以瘀為主，其證多虛多瘀，多用補(bǔ)腎健脾、活血化瘀的黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、水蛭、全蝎以及蟲草制劑等；腎小球內(nèi)的細(xì)胞增生，系膜細(xì)胞增生或細(xì)胞型新月體的形成多認(rèn)為是瘀血、濕熱的表現(xiàn)，以活血化瘀，清熱祛濕法為主；而纖維性新月體的形成、基底膜的均質(zhì)性增厚多以虛、瘀為主；而免疫復(fù)合物的沉積引起的基底膜增厚則多以濕邪、郁熱、血瘀為主。

2.2 病初辨本證 即疾病初起辨證以判斷患者基本證為主，臨床CGN的中醫(yī)辨證中常常因復(fù)雜的臨床表現(xiàn)而異，各個(gè)醫(yī)家也提出了不同的論治方向，但根據(jù)近年來(lái)的研究可以歸納出有氣陰兩虛、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛3個(gè)基本證型[5]。檀教授認(rèn)為CGN患者初期多以“濕邪”的擾亂為主，CGN的病程纏綿，也符合“濕邪”的特點(diǎn)，初起濕邪內(nèi)生或外受，濕邪內(nèi)阻氣化不利則發(fā)為水腫；濕熱灼傷血絡(luò)則尿血；濕邪擾腎，腎失封藏則見蛋白尿。

2.3 病進(jìn)辨變證 即隨著疾病進(jìn)展和變化，臨床患者表現(xiàn)在外的證候可能會(huì)發(fā)生改變。檀教授認(rèn)為，首先，由于臨床治療中多使用激素和免疫抑制劑往往會(huì)改變患者的體質(zhì)和原疾病的證型，增加在辨證過程中的困難，例如，激素的使用往往使得患者體內(nèi)濕熱毒邪淤積，故加積雪草、大黃、白花蛇舌草、蒲公英等清熱利濕解毒；免疫抑制劑則使得患者的正氣更虛，故多予以黃芪、太子參、靈芝等扶助正氣，益氣固表。其次，久病致虛，久病則瘀?；颊呔貌。鶗?huì)出現(xiàn)氣滯血瘀，正氣虧虛的表現(xiàn)，因此在治療中也要注意顧護(hù)正氣，活血化瘀，以通腎通絡(luò)。因此在治療中，黃芪、白芷、茯苓、熟地黃、山萸肉等補(bǔ)益脾腎，扶正固本的藥物應(yīng)貫穿治療全程，同時(shí)使用赤芍、地龍、水蛭、當(dāng)歸、川芎、紅花等藥物活血化瘀、通腎絡(luò)，以延緩腎臟疾病的發(fā)展進(jìn)程，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想。

2.4 病中辨并發(fā)癥 腎病患者往往伴有其他并發(fā)癥，因此在治療時(shí)也應(yīng)充分考慮。例如，臨床患者常伴有血壓、血糖、血脂的異常，檀教授常使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類西藥配合并對(duì)癥治療，以達(dá)到治療目的。中藥的使用中，血脂高者常用鬼箭羽、水蛭、劉寄奴、地龍等；血壓不穩(wěn)，以肝陽(yáng)上亢為主者多加夏枯草、天麻、蒺藜、菊花等；血糖升高者多加葛根、天花粉、牛蒡子，重用黃芪等。

3 階段論治

CGN在臨床發(fā)展中，將疾病進(jìn)展過程人為進(jìn)行分期，常根據(jù)患者每一階段的不同特點(diǎn)進(jìn)行分層次分重點(diǎn)的治療。一般有兩種分期，一是根據(jù)病情輕重進(jìn)行分期，分為初期、中期和末期，另一分期則是根據(jù)激素免疫抑制的使用情況進(jìn)行分期，分為使用前、使用中和使用后3期。兩種分期可以視臨床需要而使用。

CGN臨床表現(xiàn)輕重緩急不同，往往病情輕重也不甚相同，因此治療的重點(diǎn)也不盡相同。檀教授在治療中強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜統(tǒng)一的思想，即根據(jù)患者病情變化，判斷其證的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)變化，將兩者統(tǒng)一于病之中。CGN以“慢”為特點(diǎn)，因此，在疾病的發(fā)展過程中，正氣需要不斷地與病邪抗?fàn)?，以期恢?fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，而癥狀的有無(wú)和輕重的變化，往往提示著病情的輕重緩急與轉(zhuǎn)歸。通常情況下，一種疾病具有相對(duì)穩(wěn)定的基本病理，這是其“靜”的一面。但是隨著疾病發(fā)展，在疾病的不同階段，又有著不同的證候、病理表現(xiàn)等，這是其“動(dòng)”的一面[6]。因此，檀教授在臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)了分期、分階段治療CGN。

在CGN治療早期，病邪尚未深入，正氣尚足，往往以祛邪為主，又因病邪多以濕邪為主，因此早期祛邪應(yīng)以祛濕為主，兼以扶正，治以祛風(fēng)勝濕，健脾化濕，清熱利濕為主。祛風(fēng)除濕用藥多用藤類藥配合祛風(fēng)藥，如雷公藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、荊芥、防風(fēng)、穿山龍等；健脾化濕以黃芪、茯苓、黨參、白術(shù)、甘草、扁豆、絞股藍(lán)等為主；清熱利濕則以黃芩、黃柏、連翹、積雪草、白茅根、土茯苓、白花蛇舌草為主。中期正氣已傷，邪氣正盛，血瘀已經(jīng)初現(xiàn)，表現(xiàn)為患者舌質(zhì)出現(xiàn)迂曲紫暗、脈象細(xì)弱微澀或澀滯，病理表現(xiàn)則是免疫炎癥導(dǎo)致了腎小球基底膜的增厚、免疫復(fù)合物的沉積、微血栓的形成，治法應(yīng)以扶正祛邪兼以活血為主，用藥時(shí)檀教授常使用補(bǔ)氣活血的黃芪、黨參、白術(shù)等藥物健脾補(bǔ)氣配合淫羊藿、桂枝、附子等溫陽(yáng)藥以溫煦腎陽(yáng)、健脾補(bǔ)氣，推動(dòng)血行，或理氣活血的柴胡、香附、佛手、香櫞、白芍等藥物配合桃仁、紅花、丹參、牛膝等活血藥以調(diào)氣行血；末期余邪未盡，正氣已虛，應(yīng)以扶正，顧護(hù)正氣為主，同時(shí)久病多血絡(luò)受阻，治應(yīng)兼以通絡(luò)。

在CGN的發(fā)展過程中，虛和瘀往往是伴隨疾病全程的，兩者互為因果，相互作用。因此，在治療過程中，要注重活血化瘀、消癥散結(jié)以通腎絡(luò)，改善腎臟血流灌注，多使用蟲類、藤類藥物，例如全蝎、地龍、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等藥物，正如《本草便讀》所說(shuō)：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！庇醒芯勘砻?，青風(fēng)藤所含青風(fēng)藤堿具有抗炎、抗纖維化、抑制腎臟缺血，調(diào)節(jié)免疫等作用[7-9]。也要注重使用靈芝、太子參、黃芪等藥物補(bǔ)虛扶正，顧護(hù)正氣。

而在臨床實(shí)際治療中，激素和免疫抑制劑的使用有時(shí)不可避免，檀教授也常常結(jié)合西醫(yī)臨床治療用藥的不同而綜合考慮，常分為以下幾個(gè)階段：1）激素及免疫抑制劑使用前，臨床有研究發(fā)現(xiàn)在CGN發(fā)展過程中多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，且以脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛證、氣陰兩虛為主[5，10]，因此檀教授主張以健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)利水、益氣養(yǎng)陰法為主，方用四君子湯、實(shí)脾飲、真武湯、知柏地黃、小薊飲子等。2）檀教授認(rèn)為，激素和免疫抑制劑屬于陽(yáng)熱之品，性多溫燥，“壯火食氣”，易耗氣傷津，加重陰虛、濕熱，臨床治療中，常可以看到許多患者在使用免疫抑制劑或激素后出現(xiàn)心率快、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)、面部痤瘡、舌苔厚膩等，因此在激素及免疫抑制劑使用后，檀教授提倡以清熱養(yǎng)陰、利濕解毒、滋補(bǔ)肝腎法為主，方用三仁湯、二妙丸、黃連解毒湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、大補(bǔ)元煎等。3）隨著疾病時(shí)間增加，久病必虛，患者氣虛、陰虛日漸加重而傷陽(yáng)，激素和免疫抑制劑使用量的減少使外源性的陽(yáng)熱減少，不少患者會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)虛的癥狀。因此在小劑量激素維持及停用后，檀教授主張“少火生氣”，以溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益肺腎為主，多用金匱腎氣丸、右歸丸、玉屏風(fēng)散和六味地黃湯等。有研究表明，補(bǔ)腎中藥可以調(diào)節(jié)內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌，拮抗外源激素的反饋抑制，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)[11]。4）常法：在貫穿疾病的始末，檀教授認(rèn)為CGN的治療應(yīng)分為3層，每層皆有不同側(cè)重點(diǎn)即初病治濕、中期活血、久病通絡(luò)[12]。均可使用祛風(fēng)勝濕、活血化瘀通絡(luò)、消癥散結(jié)法，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，改善腎臟血流，減輕臨床癥狀，方用大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓丸，藥物多用水蛭、地龍、莪術(shù)、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、桑寄生、桃仁、紅花等。大黃蜇蟲丸是金匱要略中經(jīng)典方，具有活血生血、緩中補(bǔ)虛的作用。而蟲類藥物在活血通絡(luò)改善腎臟微循環(huán)中具有不可替代的作用。正如吳鞠通所言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破。”水蛭，中醫(yī)認(rèn)為具有破血消癥，逐瘀通經(jīng)的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》有“水蛭，味咸、平，主逐惡血……利水道，生池澤”的說(shuō)法，有研究表明其有效成分水蛭素等具有抗炎、增加腎臟血流量、減少腎臟促纖維因子生成等作用[13]，因此在臨床治療腎臟疾病中常用。而《醫(yī)林纂要》中提到地龍“清腎去熱，滲濕行水，去脾胃濕熱，通大便水道，能通經(jīng)活絡(luò)，可治風(fēng)痰入絡(luò)，氣血不調(diào)，下行而利尿”。據(jù)研究表明，地龍含有的多種酶類物質(zhì)具有抗凝血、抗血栓、延緩腎臟纖維化、減低腎小球硬化和損傷的作用[14-15]。

總之，在CGN的治療中，許多醫(yī)者提出了不同的診斷和治療思想，但是檀教授認(rèn)為，CGN病機(jī)以肺脾腎3臟的虛損為主，濕熱痰瘀風(fēng)為標(biāo)，基本病理產(chǎn)物以痰濕熱瘀為主，治療應(yīng)分期論治，即初期祛邪祛濕，中期扶正祛邪兼以活血，末期扶正通絡(luò)為主。而其中最重要的診斷思想離不開病證結(jié)合、階段論治的思想[16-18]。要從人體和疾病的整體進(jìn)行宏觀把握，從局部微觀表現(xiàn)去深刻挖掘了解疾病的發(fā)展和預(yù)后，診斷時(shí)應(yīng)明確西醫(yī)診斷，并結(jié)合中醫(yī)診斷，從而做到在不遺漏要點(diǎn)、不延誤病情的情況下，安全、合理地使用中醫(yī)藥治療。