袁一順 黃浪浪 劉言薇 指導(dǎo)：劉中勇

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病所導(dǎo)致的心臟泵血功能發(fā)生障礙，心排血量不能滿足機體需求，從而引起以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限以及液體潴留（肺淤血、外周水腫）等[1]。根據(jù)《中國心血管病報告2020》所估算，我國心衰的患病人數(shù)已達890萬[2]。

導(dǎo)師劉中勇教授業(yè)醫(yī)近四十年，在心血管疾病的中醫(yī)治療方面經(jīng)驗豐富。其認為，腎主水、為先天之本，脾主運化、為后天之本，脾腎兩臟虛損則體內(nèi)水液代謝平衡失調(diào)；先后天無以相互資助、相互為用，無以滋養(yǎng)全身臟腑，繼而影響心之功能，最終發(fā)為心衰。本文從脾腎角度出發(fā)，就心衰相關(guān)理論及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗探討如下。

1 歷代中醫(yī)對心衰的認識

中醫(yī)古籍中雖無“心力衰竭”這一明確的病名，但對心衰相關(guān)癥候的論述卻散在于“心水”“喘證”“水腫”“痰飲”等篇幅當中?！督饏T要略》記載“心下堅，大如磐，邊如旋杯，水飲所作”，表明了痰飲水濕為心衰的一個重要病因。而《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，揭示了脾之運化失司為痰飲水濕產(chǎn)生的重要因素?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“味過于咸者，大骨氣勞，短肌，心氣抑也。味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡?！比麸嬍巢划敚讉⑽?，脾胃損傷最終累及心臟，故而可見心衰與脾臟關(guān)系密切[3]?！端貑枴ち⒅即笳摗诽岢?“相火之下，水氣承之；君火之下，陰精承之?！边@是對心腎兩臟病理生理相關(guān)的一個重要論述，體現(xiàn)腎之功能受損，易波及于心產(chǎn)生病變[4]。張仲景在《傷寒論》中對于心力衰竭的病因病機、臟腑傳變著重在少陰病篇中論述，同時《金匱要略》中提出少陰病之心水者身重少氣、不得臥、煩而躁等均與現(xiàn)代醫(yī)學心力衰竭的水腫、呼吸困難、運動耐力減低、難以平臥、夜間煩躁等癥高度吻合。心腎同屬少陰，故可知心力衰竭與腎臟息息相關(guān)。

2 劉中勇教授對心衰病因病機的認識

目前多認為心力衰竭發(fā)病與外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老久病等因素相關(guān)[5]。劉中勇教授認為心衰病因病機復(fù)雜，其病位在心，但屬本虛標實，應(yīng)從脾腎兩臟入手，而脾腎失衡主要需從水液代謝失常及充養(yǎng)不足兩方面考慮。劉中勇教授認為，飲食不當，日久傷脾，脾臟受損，運化失司，水液失衡，濕邪內(nèi)生，日久聚濕成痰，上犯心陽，胸陽痹阻，最終發(fā)為心衰。同時指出，脾胃虛損無以運化水谷精微濡養(yǎng)機體，則先天無以得后天滋養(yǎng)，易致腎陰、腎陽受損。若損及腎陰，“五臟之陰非此不能滋”，心陰則無力化生；若致腎陽不足，難以發(fā)揮溫煦作用，“五臟之陽非此不能發(fā)”，心陽則受其影響。

水液代謝失常，發(fā)為心衰。腎主水、司開闔，具有維持全身體液代謝平衡的機能，正如《素問》中論述：“腎者水藏，主津液?！比梭w的水液代謝包括兩個方面：一是水谷精微通過脾氣散精過程輸布全身，然脾氣根于腎氣，腎氣可通過對各臟腑之氣的調(diào)控及滋養(yǎng)來完成平衡水液代謝之機能；二是將各臟腑組織代謝后的濁液排出體外。腎司開闔，開則體內(nèi)多余液體得以排出，闔則體內(nèi)所需求之津液發(fā)揮濡養(yǎng)潤滑之作用。而腎陽的推動與腎陰的抑制相互平衡，腎氣的蒸騰與固攝相互制約。故腎之功能穩(wěn)定，體內(nèi)開闔有度，水液得以輸布全身起到濡養(yǎng)滋潤之功。若腎之機能紊亂，全身開闔失度，水液無以推動，蓄積內(nèi)停，阻遏氣機，痹阻胸陽，最終發(fā)為心衰?！妒備洝费浴疤搫隗@悸，心氣不足，心下有停水……若水停心下，水氣乘心，則令悸也”，提出痰飲及水濕為心衰的重要發(fā)病因素及其病理產(chǎn)物，《丹溪心法》亦提出心衰發(fā)病與痰相關(guān)。脾之運化失司，導(dǎo)致痰飲水濕積聚，若痰濕停聚體內(nèi)日久，則阻礙氣血運行，血行不暢而成瘀，可致心脈痹阻，加之痰飲水濕上犯于心，引發(fā)心衰。劉中勇教授提出，心主通明，以通暢為本，若脾腎功能失司，則水液蓄積內(nèi)停，化生痰飲血瘀，上犯于心，阻塞脈道，最終發(fā)為心衰。

機體充養(yǎng)不足，發(fā)為心衰。《醫(yī)宗必讀》曰：“先天之奉在腎，腎藏先天之精，為人體生命之本原?！蹦I精化腎氣，腎氣含陰陽，腎陰與腎陽能資助、協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽，故稱腎為“五臟陰陽之本”。腎為先天之本，腎中之陰陽為五臟陰陽之根本，腎中精氣對五臟的功能活動有推動作用，調(diào)補腎臟、潤養(yǎng)真元可使氣血陰陽達到平衡[8]。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！逼馍⒕?，有運化輸布水谷精微之功效，充養(yǎng)五臟六腑，故脾有“后天之本”“氣血生化之源”之稱。《傷寒明理論》記載“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱也，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”，提出心氣虛、心陽虛為心衰的重要病理因素，正所謂“有一份陽氣便有一份生機”[9]，脾虛則氣血生化無力，無以濡養(yǎng)心脈，心脈虛損則心氣、心陽不足。心主血脈，心氣虛則無力推動血液在脈道中運行，心陽虛則失其溫煦氣化之功。心氣不足，心陽虛衰則血液運行不暢，易形成瘀血、水濕等病理產(chǎn)物。劉中勇教授認為，腎為先天之本體現(xiàn)出腎中精氣血為各臟腑生長發(fā)育之基礎(chǔ)，脾為后天之本指出人體各臟腑功能以及活動皆依賴飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的供給。同時腎之功能正常,腎氣腎精充沛，有利于全身臟腑功能的發(fā)揮，增強人體對痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的代謝能力[10]。

3 運用補腎啟樞法治療心衰

劉中勇教授經(jīng)多年臨床發(fā)現(xiàn)，心衰多由脾腎兩臟功能失司所致，雖病位在心，然責在脾腎，提出以補腎啟樞之法治療心衰。

腎中陰陽為一身陰陽之根本，腎陽虛損則累及心陽不足。同時腎主水，為水液代謝的重要一環(huán)，腎陽具有溫煦推動之效。劉中勇教授認為，溫補腎陽既可溫充心陽，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，又可助腎之氣化，溫化水飲。心陽得養(yǎng)，水飲得消，則陽虛水泛于心得解。溫補腎陽亦要兼顧滋養(yǎng)腎陰，正所謂補陽與滋陰合用，則“陽得陰助，生化無窮”，取“陰中求陽”之義。此外，利水攻伐之品久用多傷陰，用藥時需多加考慮。

肺為水之上源，腎主水居于下，而脾位于中焦主運化，為水液升降輸布之樞紐。此外，脾胃乃氣機升降之樞紐，有承上啟下之功，其性通暢，若壅塞不通則脾運化水液及化生谷物、營養(yǎng)機體之功能失司。故劉中勇教授提出治脾重在“啟”。啟樞之法：一是健脾之意，健運脾臟使脾主運化水液之效重啟，杜絕生痰聚濕之源[11]；二為通暢氣機，恢復(fù)脾胃氣機升降之樞紐，將谷物運化為水谷精微，濡養(yǎng)機體；三可使脾氣升清，上輸心肺，助心肺化生氣血，濡養(yǎng)全身；四則有向下助腎之氣化，加強腎臟調(diào)節(jié)水液代謝的作用，以通調(diào)水道。

脾腎虧虛，運化失司，充養(yǎng)不足，加之痰濁痹阻，累及心臟虛損，最終易導(dǎo)致心衰。故劉中勇教授針對此類型心衰時以補腎啟樞為法，自擬補腎啟樞方加減進行治療。具體藥物為：制附片、黨參、淫羊藿、菟絲子、茯苓、白術(shù)、陳皮、桂枝、豬苓、澤瀉、炙甘草。方中制附片、黨參溫腎助陽，益氣啟樞為君；臣藥為淫羊藿、菟絲子、茯苓、白術(shù)、陳皮、桂枝，其中茯苓、白術(shù)、陳皮健脾運濕，桂枝既可直達下焦以溫腎利水，又可振奮心陽，淫羊藿、菟絲子溫補腎陽；佐以澤瀉、豬苓利水滲濕；使以炙甘草調(diào)和諸藥。全方君臣佐使各司本職，標本兼治，共奏補腎啟樞強心之功效，使陽得復(fù)則推動水液運行，水濕祛則無以加重陽虛，其病乃愈。若腎陽虛尤甚，加重淫羊藿、菟絲子用量以溫腎助陽；若水濕阻滯日久而生胸悶脹滿，則加用厚樸、檳榔、木香以增強行氣之功；若血瘀明顯，兼配當歸、芍藥、川芎以增強血運，通其瘀滯；若脾陽虛尤甚，則加用干姜、蜀椒以溫運脾陽；若水腫尤甚,可合薏苡仁、玉米須以淡滲利水。

4 典型案例

王某某，男，64 歲，2020 年9 月2 日初診。主訴：反復(fù)胸悶2 年余，加重伴氣喘6 天?；颊哂? 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣短，活動后加重，雙下肢輕度凹陷性水腫，BP 163/95 mmHg。于某醫(yī)院診斷為“（1）慢性心力衰竭；（2）高血壓病2級（高危）”，予以強心、利尿、降壓等對癥治療，癥狀稍緩解，后病情時有反復(fù)，6 天前病情加重且伴有氣喘，故來就診?？滔掳Y：胸悶，氣喘，動則尤甚，夜間難以平臥，畏寒肢冷，乏力、腹脹，納食一般，寐差，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細無力。BP 156/89 mmHg。查體：神清，精神萎靡，雙肺呼吸音清，雙肺底聞及少量濕啰音，心臟左下擴大，心率82 次/分，律齊，雙下肢凹陷性水腫。心電圖示“ST-T段改變”；心臟彩超示“LVEF：45%，左心室增大”；NT-ProBNP：1147 ng/L。西醫(yī)診斷：（1）慢性心力衰竭；（2）高血壓病2級（高危）。中醫(yī)診斷：心衰病，辨為陽虛水泛證。治宜溫補脾腎，利水消腫。方擬補腎啟樞方加減，藥用：制附片10 g，黨參15 g，淫羊藿10 g，菟絲子15 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，陳皮12 g，干姜6 g，桂枝10 g，豬苓10 g，澤瀉20 g，薏苡仁20 g，玉米須20 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，日1劑，分早晚溫服。

2020年9月10日二診：胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫明顯減輕，肢體畏寒緩解，仍乏力，納尚可，夜寐一般，二便調(diào)，舌紅，苔白稍膩，脈細。NT-ProBNP:882 ng/L。守上方去澤瀉，加黃芪15 g。14 劑，水煎服。

2020 年9 月25 日三診：胸悶、氣喘、畏寒、乏力明顯好轉(zhuǎn)，無明顯水腫，舌紅，苔白稍膩，脈弦細。心臟彩超示“LVEF：54%”；NT-ProBNP：458 ng/L。守上方繼服15劑以鞏固療效。

按 水液能在體內(nèi)正常運行，全賴腎陽氣化、脾臟健運。脾腎陽氣不足，水液失調(diào)致水濕泛溢發(fā)為雙下肢浮腫。腎陽不足，導(dǎo)致衛(wèi)陽虛損，心陽不振，亦不能溫煦脾陽，致使畏寒肢冷、腹脹。故以補腎啟樞方加減，全方共奏溫補腎陽、溫運脾陽、振奮心陽之效，同時水濕得祛，藥證相應(yīng)，療效較佳。