袁一順 黃浪浪 劉言薇 指導(dǎo):劉中勇
心力衰竭(以下簡稱“心衰”)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病所導(dǎo)致的心臟泵血功能發(fā)生障礙,心排血量不能滿足機體需求,從而引起以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血,器官血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限以及液體潴留(肺淤血、外周水腫)等[1]。根據(jù)《中國心血管病報告2020》所估算,我國心衰的患病人數(shù)已達890萬[2]。
導(dǎo)師劉中勇教授業(yè)醫(yī)近四十年,在心血管疾病的中醫(yī)治療方面經(jīng)驗豐富。其認(rèn)為,腎主水、為先天之本,脾主運化、為后天之本,脾腎兩臟虛損則體內(nèi)水液代謝平衡失調(diào);先后天無以相互資助、相互為用,無以滋養(yǎng)全身臟腑,繼而影響心之功能,最終發(fā)為心衰。本文從脾腎角度出發(fā),就心衰相關(guān)理論及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗探討如下。
中醫(yī)古籍中雖無“心力衰竭”這一明確的病名,但對心衰相關(guān)癥候的論述卻散在于“心水”“喘證”“水腫”“痰飲”等篇幅當(dāng)中?!督饏T要略》記載“心下堅,大如磐,邊如旋杯,水飲所作”,表明了痰飲水濕為心衰的一個重要病因。而《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿,皆屬于脾”,揭示了脾之運化失司為痰飲水濕產(chǎn)生的重要因素?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“味過于咸者,大骨氣勞,短肌,心氣抑也。味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡?!比麸嬍巢划?dāng),首傷脾胃,脾胃損傷最終累及心臟,故而可見心衰與脾臟關(guān)系密切[3]?!端貑枴ち⒅即笳摗诽岢?“相火之下,水氣承之;君火之下,陰精承之?!边@是對心腎兩臟病理生理相關(guān)的一個重要論述,體現(xiàn)腎之功能受損,易波及于心產(chǎn)生病變[4]。張仲景在《傷寒論》中對于心力衰竭的病因病機、臟腑傳變著重在少陰病篇中論述,同時《金匱要略》中提出少陰病之心水者身重少氣、不得臥、煩而躁等均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的水腫、呼吸困難、運動耐力減低、難以平臥、夜間煩躁等癥高度吻合。心腎同屬少陰,故可知心力衰竭與腎臟息息相關(guān)。
目前多認(rèn)為心力衰竭發(fā)病與外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老久病等因素相關(guān)[5]。劉中勇教授認(rèn)為心衰病因病機復(fù)雜,其病位在心,但屬本虛標(biāo)實,應(yīng)從脾腎兩臟入手,而脾腎失衡主要需從水液代謝失常及充養(yǎng)不足兩方面考慮。劉中勇教授認(rèn)為,飲食不當(dāng),日久傷脾,脾臟受損,運化失司,水液失衡,濕邪內(nèi)生,日久聚濕成痰,上犯心陽,胸陽痹阻,最終發(fā)為心衰。同時指出,脾胃虛損無以運化水谷精微濡養(yǎng)機體,則先天無以得后天滋養(yǎng),易致腎陰、腎陽受損。若損及腎陰,“五臟之陰非此不能滋”,心陰則無力化生;若致腎陽不足,難以發(fā)揮溫煦作用,“五臟之陽非此不能發(fā)”,心陽則受其影響。
水液代謝失常,發(fā)為心衰。腎主水、司開闔,具有維持全身體液代謝平衡的機能,正如《素問》中論述:“腎者水藏,主津液?!比梭w的水液代謝包括兩個方面:一是水谷精微通過脾氣散精過程輸布全身,然脾氣根于腎氣,腎氣可通過對各臟腑之氣的調(diào)控及滋養(yǎng)來完成平衡水液代謝之機能;二是將各臟腑組織代謝后的濁液排出體外。腎司開闔,開則體內(nèi)多余液體得以排出,闔則體內(nèi)所需求之津液發(fā)揮濡養(yǎng)潤滑之作用。而腎陽的推動與腎陰的抑制相互平衡,腎氣的蒸騰與固攝相互制約。故腎之功能穩(wěn)定,體內(nèi)開闔有度,水液得以輸布全身起到濡養(yǎng)滋潤之功。若腎之機能紊亂,全身開闔失度,水液無以推動,蓄積內(nèi)停,阻遏氣機,痹阻胸陽,最終發(fā)為心衰?!妒備洝费浴疤搫隗@悸,心氣不足,心下有停水……若水停心下,水氣乘心,則令悸也”,提出痰飲及水濕為心衰的重要發(fā)病因素及其病理產(chǎn)物,《丹溪心法》亦提出心衰發(fā)病與痰相關(guān)。脾之運化失司,導(dǎo)致痰飲水濕積聚,若痰濕停聚體內(nèi)日久,則阻礙氣血運行,血行不暢而成瘀,可致心脈痹阻,加之痰飲水濕上犯于心,引發(fā)心衰。劉中勇教授提出,心主通明,以通暢為本,若脾腎功能失司,則水液蓄積內(nèi)停,化生痰飲血瘀,上犯于心,阻塞脈道,最終發(fā)為心衰。
機體充養(yǎng)不足,發(fā)為心衰。《醫(yī)宗必讀》曰:“先天之奉在腎,腎藏先天之精,為人體生命之本原?!蹦I精化腎氣,腎氣含陰陽,腎陰與腎陽能資助、協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽,故稱腎為“五臟陰陽之本”。腎為先天之本,腎中之陰陽為五臟陰陽之根本,腎中精氣對五臟的功能活動有推動作用,調(diào)補腎臟、潤養(yǎng)真元可使氣血陰陽達到平衡[8]。《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行?!逼馍⒕羞\化輸布水谷精微之功效,充養(yǎng)五臟六腑,故脾有“后天之本”“氣血生化之源”之稱。《傷寒明理論》記載“氣虛停飲,陽氣內(nèi)弱也,心下空虛,正氣內(nèi)動而悸也”,提出心氣虛、心陽虛為心衰的重要病理因素,正所謂“有一份陽氣便有一份生機”[9],脾虛則氣血生化無力,無以濡養(yǎng)心脈,心脈虛損則心氣、心陽不足。心主血脈,心氣虛則無力推動血液在脈道中運行,心陽虛則失其溫煦氣化之功。心氣不足,心陽虛衰則血液運行不暢,易形成瘀血、水濕等病理產(chǎn)物。劉中勇教授認(rèn)為,腎為先天之本體現(xiàn)出腎中精氣血為各臟腑生長發(fā)育之基礎(chǔ),脾為后天之本指出人體各臟腑功能以及活動皆依賴飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的供給。同時腎之功能正常,腎氣腎精充沛,有利于全身臟腑功能的發(fā)揮,增強人體對痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的代謝能力[10]。
劉中勇教授經(jīng)多年臨床發(fā)現(xiàn),心衰多由脾腎兩臟功能失司所致,雖病位在心,然責(zé)在脾腎,提出以補腎啟樞之法治療心衰。
腎中陰陽為一身陰陽之根本,腎陽虛損則累及心陽不足。同時腎主水,為水液代謝的重要一環(huán),腎陽具有溫煦推動之效。劉中勇教授認(rèn)為,溫補腎陽既可溫充心陽,使“正氣存內(nèi),邪不可干”,又可助腎之氣化,溫化水飲。心陽得養(yǎng),水飲得消,則陽虛水泛于心得解。溫補腎陽亦要兼顧滋養(yǎng)腎陰,正所謂補陽與滋陰合用,則“陽得陰助,生化無窮”,取“陰中求陽”之義。此外,利水攻伐之品久用多傷陰,用藥時需多加考慮。
肺為水之上源,腎主水居于下,而脾位于中焦主運化,為水液升降輸布之樞紐。此外,脾胃乃氣機升降之樞紐,有承上啟下之功,其性通暢,若壅塞不通則脾運化水液及化生谷物、營養(yǎng)機體之功能失司。故劉中勇教授提出治脾重在“啟”。啟樞之法:一是健脾之意,健運脾臟使脾主運化水液之效重啟,杜絕生痰聚濕之源[11];二為通暢氣機,恢復(fù)脾胃氣機升降之樞紐,將谷物運化為水谷精微,濡養(yǎng)機體;三可使脾氣升清,上輸心肺,助心肺化生氣血,濡養(yǎng)全身;四則有向下助腎之氣化,加強腎臟調(diào)節(jié)水液代謝的作用,以通調(diào)水道。
脾腎虧虛,運化失司,充養(yǎng)不足,加之痰濁痹阻,累及心臟虛損,最終易導(dǎo)致心衰。故劉中勇教授針對此類型心衰時以補腎啟樞為法,自擬補腎啟樞方加減進行治療。具體藥物為:制附片、黨參、淫羊藿、菟絲子、茯苓、白術(shù)、陳皮、桂枝、豬苓、澤瀉、炙甘草。方中制附片、黨參溫腎助陽,益氣啟樞為君;臣藥為淫羊藿、菟絲子、茯苓、白術(shù)、陳皮、桂枝,其中茯苓、白術(shù)、陳皮健脾運濕,桂枝既可直達下焦以溫腎利水,又可振奮心陽,淫羊藿、菟絲子溫補腎陽;佐以澤瀉、豬苓利水滲濕;使以炙甘草調(diào)和諸藥。全方君臣佐使各司本職,標(biāo)本兼治,共奏補腎啟樞強心之功效,使陽得復(fù)則推動水液運行,水濕祛則無以加重陽虛,其病乃愈。若腎陽虛尤甚,加重淫羊藿、菟絲子用量以溫腎助陽;若水濕阻滯日久而生胸悶脹滿,則加用厚樸、檳榔、木香以增強行氣之功;若血瘀明顯,兼配當(dāng)歸、芍藥、川芎以增強血運,通其瘀滯;若脾陽虛尤甚,則加用干姜、蜀椒以溫運脾陽;若水腫尤甚,可合薏苡仁、玉米須以淡滲利水。
王某某,男,64 歲,2020 年9 月2 日初診。主訴:反復(fù)胸悶2 年余,加重伴氣喘6 天?;颊哂? 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,氣短,活動后加重,雙下肢輕度凹陷性水腫,BP 163/95 mmHg。于某醫(yī)院診斷為“(1)慢性心力衰竭;(2)高血壓病2級(高危)”,予以強心、利尿、降壓等對癥治療,癥狀稍緩解,后病情時有反復(fù),6 天前病情加重且伴有氣喘,故來就診。刻下癥:胸悶,氣喘,動則尤甚,夜間難以平臥,畏寒肢冷,乏力、腹脹,納食一般,寐差,二便尚可,舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈沉細(xì)無力。BP 156/89 mmHg。查體:神清,精神萎靡,雙肺呼吸音清,雙肺底聞及少量濕啰音,心臟左下擴大,心率82 次/分,律齊,雙下肢凹陷性水腫。心電圖示“ST-T段改變”;心臟彩超示“LVEF:45%,左心室增大”;NT-ProBNP:1147 ng/L。西醫(yī)診斷:(1)慢性心力衰竭;(2)高血壓病2級(高危)。中醫(yī)診斷:心衰病,辨為陽虛水泛證。治宜溫補脾腎,利水消腫。方擬補腎啟樞方加減,藥用:制附片10 g,黨參15 g,淫羊藿10 g,菟絲子15 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,陳皮12 g,干姜6 g,桂枝10 g,豬苓10 g,澤瀉20 g,薏苡仁20 g,玉米須20 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,日1劑,分早晚溫服。
2020年9月10日二診:胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn),雙下肢水腫明顯減輕,肢體畏寒緩解,仍乏力,納尚可,夜寐一般,二便調(diào),舌紅,苔白稍膩,脈細(xì)。NT-ProBNP:882 ng/L。守上方去澤瀉,加黃芪15 g。14 劑,水煎服。
2020 年9 月25 日三診:胸悶、氣喘、畏寒、乏力明顯好轉(zhuǎn),無明顯水腫,舌紅,苔白稍膩,脈弦細(xì)。心臟彩超示“LVEF:54%”;NT-ProBNP:458 ng/L。守上方繼服15劑以鞏固療效。
按 水液能在體內(nèi)正常運行,全賴腎陽氣化、脾臟健運。脾腎陽氣不足,水液失調(diào)致水濕泛溢發(fā)為雙下肢浮腫。腎陽不足,導(dǎo)致衛(wèi)陽虛損,心陽不振,亦不能溫煦脾陽,致使畏寒肢冷、腹脹。故以補腎啟樞方加減,全方共奏溫補腎陽、溫運脾陽、振奮心陽之效,同時水濕得祛,藥證相應(yīng),療效較佳。