蔣 理 謝 林

退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative lumbar spinalstenosis，DLSS）是指伴隨著人機體的衰老，出現(xiàn)腰椎組織增生或移位等退行性改變，導(dǎo)致相應(yīng)椎管間隙變窄、壓迫神經(jīng)，從而呈現(xiàn)以腰腿痛為主要臨床癥狀的疾病，典型表現(xiàn)為間歇性跛行[1]。

“筋骨并重”理論是中醫(yī)骨傷的重要指導(dǎo)思想之一。筋與骨位置相近，在生理功能上密切聯(lián)系，均是維持人體形態(tài)、產(chǎn)生肢體運動的重要部分；在病理上相互影響，常見表現(xiàn)為“筋出槽，骨錯縫”。對于DLSS，退行性改變引起的椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生等病理改變符合中醫(yī)筋骨理論的認(rèn)識。因此，DLSS的治療尤須遵從“筋骨并重”原則，故將該理論在DLSS 治療中的運用進(jìn)展總結(jié)如下，以供同道參考。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥內(nèi)服“肝主筋，腎主骨”是中醫(yī)的經(jīng)典理論，眾多醫(yī)家基于此理論，運用補益肝腎的方法治療DLSS，以達(dá)到強筋健骨的目的。姚嘯生[2]認(rèn)為本病根源在腎，并受獨活寄生湯啟發(fā)，自擬活血補腎方治療腰椎管狹窄癥，旨在補腎氣、行氣血，治療后患者VAS、ODI 評分明顯降低。王寶劍等[3]將120 例患者分為對照組和試驗組，對照組予丹鹿通督片口服治療，試驗組予具有補益肝腎、強健筋骨的舒筋健腰丸口服，結(jié)果顯示舒筋健腰丸療效更佳，可降低中醫(yī)證候積分，改善腰膝不適癥狀。陳健[4]從補益肝腎著手，以獨活寄生湯化裁配合蟲類藥治療腰椎管狹窄癥，旨在補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕、除痹痛，療效確切。王冠軍等[5]運用益腎通痹湯治療本病，該方主要由鹿銜草、桑枝、雞血藤、續(xù)斷、狗脊等藥物組成，諸藥合用共奏溫補腎陽、強筋壯骨之功，亦取得較好療效。由此可見，諸位醫(yī)家以中藥內(nèi)服治療退行性腰椎管狹窄癥雖方法各異，但都以補益肝腎為根本，佐以益氣、活血、補氣、養(yǎng)血、祛寒、除濕等治法。DLSS患者尤以老年人居多，長期勞損、身體漸衰，自然肝腎不得充養(yǎng)，筋骨不得濡養(yǎng)，又累受外來寒濕之邪，筋不束骨，導(dǎo)致本病的發(fā)生。若肝腎健固，則骨髓得充，筋脈得養(yǎng)，機體便能保持正常的功能活動。

1.2 中醫(yī)外治中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長、效果卓著，包括針灸、推拿、拔罐、小針刀、敷貼、熏洗等諸多方法，在DLSS的治療中同樣應(yīng)用頗多。林剛等[6]使用天灸配合電針治療腰椎管狹窄癥834例，治療后患者JOA、VAS評分明顯低于術(shù)前，總有效率為89.9%。其中，天灸浸出液以生川烏、甘遂、白芥子、透骨草、威靈仙為主要材料，貼敷于患側(cè)椎間隙、夾脊穴、腎俞、委中等處；電針選取L2～5夾脊穴、秩邊、委中等處，針刺得氣后接連續(xù)波。陳建輝等[7]將90例退行性腰椎管狹窄癥患者平均分為深刺督脈組（A組）、普通針刺組（B組）、丹鹿通督片組（C組），針刺穴位均選取命門穴或十七椎穴，以及椎管狹窄節(jié)段兩側(cè)夾脊穴、氣海俞、關(guān)元俞，患側(cè)環(huán)跳、承山、太溪、足三里。A 組行3寸毫針于督脈上的穴位深刺，余穴常規(guī)針刺；B組穴位均行常規(guī)針刺。結(jié)果顯示，A組總有效率為93.33%，療效優(yōu)于B組、C組；在改善VAS、JOA 評分方面，A 組明顯優(yōu)于B 組、C 組。經(jīng)蕾等[8]進(jìn)行臨床隨機對照研究，治療組30例予楊氏絮刺火罐結(jié)合電針治療，對狹窄節(jié)段皮膚用七星針反復(fù)叩刺，再用閃火法拔罐，電針選患側(cè)的環(huán)跳穴、陵后穴，而對照組30例予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法聯(lián)合物理牽引，結(jié)果顯示治療組有效率、SC-SSS評分均明顯優(yōu)于對照組。可以看出，各醫(yī)者在針法、灸法的選穴上有共通之處，多選擇具有舒筋健骨作用的穴位。腰部夾脊穴多在患處，靠近神經(jīng)根，于此處行針灸之法可通氣血、止痹痛；腎俞為腎氣輸注之處，主治腎虛諸證，與此同時腎又主骨，故針灸腎俞可補腎氣、強腰健脊；絕骨為髓會，髓可充養(yǎng)骨骼，故針灸絕骨亦可壯骨強腰；陽陵泉為筋會，針灸此穴可解筋脈不舒，和絡(luò)止痛；環(huán)跳、秩邊、委中、承山等穴亦為治療下肢疼痛的要穴。

針法、灸法施術(shù)于相關(guān)腧穴，通過經(jīng)絡(luò)間接作用于臟腑，達(dá)到補益肝腎、強壯筋骨的目的，而中醫(yī)的正骨、小針刀則是直接處理筋骨關(guān)系。范青等[9]運用通脈松筋易骨推拿法治療腰椎管狹窄癥效果頗佳，其核心手法為腹部按法、揉法，背部及四肢牽抖法、扳法。腹部按揉的目的在于通達(dá)氣機、調(diào)暢氣血，扳法和牽抖法可改善小關(guān)節(jié)紊亂和腰椎受力傳導(dǎo)，減輕內(nèi)部椎體載荷，并在一定程度上幫助椎間盤的回納和放松腰背部肌肉痙攣，達(dá)到筋骨平衡的穩(wěn)態(tài)。趙雙利等[10]在“筋骨并重”理論指導(dǎo)下，以針刀、牽引治療本病，研究發(fā)現(xiàn)相較于單純應(yīng)用針刀或牽引治療，針刀聯(lián)合牽引治療腰椎管狹窄癥療效明顯。牽引是脊柱疾病常用的臨床治療方法，對于腰椎管狹窄癥，起到擴大椎間隙、調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂的作用，對骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行了糾正。針刀則可以對韌帶、肌肉進(jìn)行松解，改善腰椎退行性改變后內(nèi)部軟組織粘連的狀態(tài)。即牽引和針刀分別從骨與筋兩方面進(jìn)行調(diào)整，最終共同完成脊柱整體的平衡，達(dá)到“骨正筋柔”的目的。

此外，許多醫(yī)家對中醫(yī)功法輔助治療腰椎管狹窄癥頗有見解。王輝昊等[11]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后指導(dǎo)患者運用石氏強筋功法（其鍛煉過程中要注意呼吸的控制和意念的引導(dǎo)），較傳統(tǒng)直腿抬高、小燕飛鍛煉，能更好地增強肌肉力量。陳樹東等[12]研究發(fā)現(xiàn)林氏前屈滾腰法對老年腰椎管狹窄癥有不錯的療效，該功法的操作要點為：通過平臥抬腿來強壯腹肌力量；通過屈髖滾腰來擴大椎管容積。

2 西醫(yī)治療

2.1 手術(shù)方式相對來說，DLSS 病程進(jìn)展較為緩慢，所以對癥狀較輕的患者以及主、客觀條件上不適合接受手術(shù)方案的患者均可行保守治療[13]。但對于退變嚴(yán)重、骨性結(jié)構(gòu)明顯改變導(dǎo)致的DLSS，保守治療一般不能逆轉(zhuǎn)狹窄病變，療效差強人意，此時訴諸外科手術(shù)是更合理的選擇。目前，較為公認(rèn)的DLSS 手術(shù)治療適應(yīng)證為：①疼痛癥狀嚴(yán)重，患者不能忍受；②出現(xiàn)下肢感覺減退、肌肉萎縮、肌力下降等神經(jīng)損傷的征象；③伴有間歇性跛行癥狀，行走距離<500 m；④癥狀持續(xù)存在且保守治療至少3個月未有緩解[14]。

隨著手術(shù)理念和技術(shù)的進(jìn)步，脊柱外科治療呈現(xiàn)有限化和微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，而脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和器械設(shè)備的推陳出新[15]，使得微創(chuàng)治療在DLSS中的應(yīng)用也逐漸廣泛。李賢坤等[16]運用經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)（PE-TLIF）治療腰椎管狹窄癥，并與開放后路腰椎融合術(shù)治療進(jìn)行對比，結(jié)果顯示經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)出血少、創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后神經(jīng)損傷、感染的發(fā)生率，有助于術(shù)后病人更快恢復(fù)。聶邦旭等[17]采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療74 例DLSS 患者，鏡下處理增生骨質(zhì)不超過原結(jié)構(gòu)1/3，避免造成節(jié)段不穩(wěn)定，術(shù)后平均隨訪36 d，術(shù)后VAS、ODI評分明顯降低。戴勇等[18]運用經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥患者20例，平均手術(shù)時間118.9 min，平均住院天數(shù)12.5 d，優(yōu)良率為90%，顯示該方法對單側(cè)狹窄伴突出療效確切，并發(fā)癥少，是安全、有效的治療方案。尹鵬等[19]研究顯示相較于傳統(tǒng)后入路椎間融合術(shù)，內(nèi)鏡下腰椎融合手術(shù)時間更長，但療效相似，患者術(shù)后椎旁肌肉損傷更少、腰痛更輕、康復(fù)更快。薛靜波等[20]運用內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路治療單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥患者26例，術(shù)后ODI評分明顯降低，優(yōu)良率為92.3%，該術(shù)式對側(cè)隱窩區(qū)和中央椎管狹窄區(qū)可有效減壓，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

從內(nèi)鏡下腰椎管成形術(shù)與傳統(tǒng)的開放下后路開窗減壓手術(shù)的對比來看，內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[21]，最為關(guān)鍵的是，在內(nèi)鏡通道下處理避免了對椎旁肌的剝離，減少了椎旁肌肉的損傷。而開放手術(shù)中電刀和拉鉤的使用會破壞椎旁肌，導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)而引起椎旁肌肌肉力量的減退[22]，加劇腰椎退變。所以，運用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS能創(chuàng)造巨大的生物力學(xué)價值，或可降低腰椎手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，提高遠(yuǎn)期預(yù)后，從而真正踐行“筋骨并重”的理念。

2.2 康復(fù)鍛煉對于有手術(shù)指征的患者，手術(shù)治療確實是更好的選擇，但仍存在一些問題。相當(dāng)一部分的患者術(shù)后殘留功能障礙或疼痛癥狀,因此術(shù)后康復(fù)鍛煉就顯得尤為重要。Alison等[23]通過薈萃分析康復(fù)治療對腰椎管狹窄癥術(shù)后功能恢復(fù)的影響，顯示在術(shù)后6個月和12個月兩個時間節(jié)點上，積極的康復(fù)治療在改善腰部及下肢疼痛方面比常規(guī)護(hù)理更為有效。張蓉等[24]將92 例行單純腰椎管擴大減壓術(shù)患者隨機分為A、B兩組，對A組患者指導(dǎo)正確臥床、翻身姿勢、踝泵及直腿抬高運動等，B組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后3 d后增加五點支撐鍛煉，2 w后行飛燕式鍛煉。結(jié)果顯示B組患者術(shù)后癥狀評分、焦慮和并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于A組患者。謝通[25]對腰椎管狹窄融合術(shù)后患者進(jìn)行階段性康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后前3 d行股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉，術(shù)后2 w行踩單車鍛煉，術(shù)后1個月行腰背肌等長收縮鍛煉，術(shù)后2個月改為五點支撐鍛煉法，術(shù)后3 個月進(jìn)階為飛燕式練習(xí)，整個過程循序漸進(jìn)，結(jié)果顯示該方案能顯著改善患者術(shù)后肢體功能，緩解疼痛癥狀。

手術(shù)難免對腰部肌肉有一定程度上的破壞作用，同時術(shù)后患者臥床制動進(jìn)一步加重了腰背部肌肉的萎縮。這往往導(dǎo)致患者對手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑和不滿。而提高腰背肌群的肌力與耐力正是幫助恢復(fù)和增強脊柱平衡穩(wěn)定的重要途徑，所以術(shù)后正確引導(dǎo)患者加強腰背肌鍛煉，遵循客觀規(guī)律，逐步恢復(fù)脊柱的功能就顯得尤為重要，這亦是“筋骨并重”理論的具體體現(xiàn)。

3 小結(jié)與展望

當(dāng)前治療退行性腰椎管狹窄癥的可選方法很多，中醫(yī)治療該病的手段豐富，各醫(yī)家在“筋骨并重”理論基礎(chǔ)上以補益肝腎、強壯筋骨為法，創(chuàng)造“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)，取得了不錯的治療效果，可有效縮短病程和緩解癥狀，成為保守治療和術(shù)后輔助治療的重要手段。但是，由于當(dāng)前中醫(yī)學(xué)者對本病的研究方向不夠清晰，因此亟需出臺規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的診療指南，對中藥組方、治療方式組合、作用機制進(jìn)一步深入研究。

而對于有明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)及時選擇手術(shù)治療?！拔?chuàng)化”是脊柱外科的發(fā)展方向，也是“筋骨并重”的具體體現(xiàn)，在保證了手術(shù)效果的同時可以提高患者遠(yuǎn)期脊柱功能的恢復(fù)。無論是保守治療還是手術(shù)治療，無論是傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)，“筋骨并重”都是治療中需要關(guān)注的重點，只有在臨床上真正做到“筋骨并重”，才能更好地提高療效，為病人謀福利。