張心怡 羅曉玲 周勝強 趙建濤 黃 佳 劉 芳

國醫(yī)大師劉祖貽教授為劉氏中醫(yī)世家第九代傳人，幼讀庭訓，勤學古籍，從醫(yī)至今已有七十余載。劉老根據(jù)《素問·陰陽應象大論》中“陽化氣，陰成形”的理論，總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗，強調(diào)氣陽在人體內(nèi)的重要性，認為調(diào)暢氣陽能夠改善疾病預后，使常人頤養(yǎng)天年[1]。

氣是人體內(nèi)具有運動屬性的一種精微物質(zhì)，能夠推動和調(diào)控人體的新陳代謝，維系生命進程。氣是這種精微物質(zhì)的總稱，因其在人體內(nèi)分布、運動形式、功能特點等不同，而被命名為不同的名稱，如陽氣、陰氣、元氣等。陽是一個哲學概念，用來描述具有溫煦、推動、興奮等特點的事物的屬性。所以，陽氣是一種具有溫熱、興奮特性的氣[2]，屬于氣的一種，能夠推動人體的物質(zhì)代謝，維持生命平衡。劉老在臨床實踐中推崇陽氣的作用，總結(jié)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，進一步提出了“氣陽主用”的學術(shù)概念，強調(diào)陽對于生命的溫煦、激發(fā)、推動等作用，認為陽的功能的實現(xiàn)離不開氣的運行，而氣運行于全身，功能重在流通。因此，劉老提出“氣陽”這一說法，認為氣陽的有序運行是生命活動的基礎(chǔ)，能夠保證人體的機能代謝活動。其中，勞倦傷氣，氣虛陽郁，不能通達四肢，故見氣陽虛；七情、飲食、外傷、痰飲、結(jié)石等易引起六郁，郁久瘀滯，故見氣陽不通；疾病日久傷精，陰不斂陽，故見氣陽浮越。氣陽虛、氣陽不通、氣陽浮越等能夠?qū)е露喾N疾病。劉老在臨床中擅長用補、溫、斂、潛、通等五種調(diào)陽方法來治療疾病，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將劉老調(diào)理氣陽的方法總結(jié)如下。

1 調(diào)陽五法

1.1 補氣陽法《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！苯沂玖岁枤鈱θ梭w的重要性。明代作品《內(nèi)經(jīng)知要》進一步論述了陽氣的重要性，認為陽氣在人體內(nèi)起到分清濁、布三焦等重要作用。而這一作用的實現(xiàn)離不開氣的運行與活動，因此，劉老提出了“氣陽主用”這個思想理念，認為氣陽充沛能夠為人體的健康提供基本保證[1]。機體陽氣不足，氣血失于溫煦，推陳乏力，氣血郁滯于經(jīng)脈，氣陽不能通達全身，機體失養(yǎng)，百病叢生。劉老提出補氣陽可以從以下五個方面進行。

其一，腎為氣之根，腎陽為諸陽之本。腎氣陽能夠溫煦全身的臟腑、形體官竅。劉老臨床常用巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等，甘溫助少火[3]，配伍少量補陰精的藥物，體現(xiàn)陰中求陽。

其二，脾能運化水谷，為氣血生化之源，脾陽能加強物質(zhì)代謝，提高運化能力。脾氣陽能夠為全身的臟腑、形體官竅提供營養(yǎng)物質(zhì)。劉老臨床常用白術(shù)、黨參、生曬參等，另佐芳香理氣的藥物，防止壅滯。

其三，肝為氣血運行的樞紐，肝陽加強氣的運行。肝氣陽能推動一身氣血的運行，使氣和血暢，痰瘀無以內(nèi)生。劉老臨床常用吳茱萸、桂枝等。

其四，心主血脈，心陽具有提高心氣推動和調(diào)節(jié)血液運行的能力。心氣陽能夠溫通全身血脈。劉老臨床常用桂枝、生曬參等，用炙甘草配伍桂枝以辛甘補陽，對于心臟疾病，炙甘草用量宜大。

其五，肺主氣，通調(diào)水道，肺陽加強肺氣宣發(fā)和肅降的能力。肺氣陽能夠調(diào)暢全身氣機、血液、水液的運行。劉老臨床常用藥為黃芪，配伍生姜，起到溫散的效果。

1.2 溫氣陽法此條需與補氣陽法相鑒別：補氣陽法適合氣陽虧損的病人，治療上以補氣為主，補陽為輔，多采用甘溫和緩之品；溫氣陽則是針對真陽衰微，陰寒內(nèi)盛的病人，治療上以補真陽為主，多采用辛燥猛烈之品，如附子、肉桂等?；鹕衽舍t(yī)家鄭欽安認為“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”，提出陽主陰從的學術(shù)觀點，認為“火旺則陰自消，如日烈而片云無”，用藥時喜用大劑量的肉桂、附子、干姜，附子常用量為30～60 g，甚時達百余克。后世火神派醫(yī)家吳佩衡更是提出了扶陽時不用補藥的學術(shù)觀點，認為增加補藥易使寒濕留滯。因此火神派扶陽諸方里很少夾用滋補藥品[4]。而劉老更強調(diào)氣陽的重要性，附子用量常為9～15 g，并搭配黃芪、生曬參等補氣陽之品，起到氣陽充盈、溫通五臟的目的。劉老在臨床應用附子時，也常配伍少量干姜，助附子散盡陰邪，引陽歸舍，以增強療效。劉老常用來溫氣陽的藥物還有肉桂，常用量為3～6 g，取其辛溫發(fā)散之性，因其以走而不守、補火助氣、通血脈、引火歸元為特點，故常與附子相須為用。

1.3 斂氣陽法《素問·至真要大論》云：“散者收之?！备鶕?jù)此條治則，劉老認為對于氣的固攝功能失常的病人應當采用斂氣陽的治療方法。氣的固攝作用失常，津液、精、血等液態(tài)物質(zhì)耗散于外，一則機體失養(yǎng)，二則氣隨津脫，三則血虛無以化氣，日久則氣陽虛衰，故臨床常采用標本兼治的方法，即補益藥與酸性收斂的藥物相配伍，以恢復氣陽的充沛，保證氣陽的有序運行。劉老臨床常用五味子、烏梅、酸棗仁等酸收之品，搭配黃芪、黨參等補氣陽之品。若氣虛導致下陷，也常搭配柴胡、升麻、葛根等升陽之品。由于氣陽浮于脈外，夜不入陰也可以導致失眠的發(fā)生，故劉老臨床治療不寐時常用大劑量的酸棗仁[5]，以引陽入陰、斂陽入陰，促使陰陽交合，起到安神調(diào)寐的作用。

1.4 潛氣陽法潛氣陽法應與斂氣陽法相鑒別，潛氣陽法所治病證乃斂氣陽法所治病證的進一步發(fā)展。氣虛不攝，日久傷腎，腎精虧損，陰不斂陽，故見氣陽浮越上亢，下不秘固，日久形成上盛下虛之候，故需采用潛氣陽的方法，以平衡陰陽，因勢利導，引火歸元，恢復氣陽的正常運行。因氣陽本身具有溫煦的特性，故常以溫潛法為主要治療手段。溫潛法是指補陽藥、溫陽藥與潛鎮(zhèn)藥共同作用，起到潛陽而制虛亢、引火歸元的作用?！秱摗费裕骸盎鹉嫦轮?因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！狈街袦仃査幣湮殒?zhèn)肝安神之品，開創(chuàng)了溫潛法之先河。劉老精通經(jīng)方，臨床常用龍齒、龍骨、牡蠣、磁石等藥，其中，常將煅龍骨與生牡蠣同時配伍，二者相合，有鎮(zhèn)攝浮陽、潛陽固精的作用。

劉老在臨證中也參考了“潛陽封髓丹”的制方原理。本方出自火神派醫(yī)家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，方中采用了納氣歸腎法，鄭欽安認為“西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，能納五臟六腑之氣而歸腎”?；趯Υ朔降睦斫猓瑒⒗险J為砂仁能夠開通腎氣、引氣歸元，故臨床上常與潛陽、斂陽藥搭配使用，以增強功效。

1.5 通氣陽法“通”字最早來源于《易經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》，釋義為人體一身氣血循環(huán)通暢。清代著作《醫(yī)原》云“人身之陽，法天者也，一失其流行之機，則百病起”，強調(diào)了陽氣通暢的重要性。陽氣不通，機體代謝障礙，形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，日久則臟腑失養(yǎng)，氣陽隨之漸行衰頹[6],故采用通氣陽的治療方法，使氣陽通達上下內(nèi)外，以恢復氣陽的正常運行。劉老認為通氣陽可以從以下三個方面進行。

①通氣滯。氣機郁滯于經(jīng)脈之中，氣陽運行不暢，導致血行滯澀、臟腑機能失調(diào)，久則生成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，進一步影響氣陽的運行。劉老對于通暢氣滯多有心得：氣滯輕者，癥見脹滿、疼痛等，多予厚樸、陳皮、香附、柴胡等理氣劑，藥品宜少，且為防辛散傷血，常配伍白芍、當歸等活血養(yǎng)血之品；氣滯重者，甚則形成瘀血、痰飲等，多予三棱、枳實、莪術(shù)等破氣之品，并常配伍黃芪，是為破氣而不傷氣。

②祛血瘀。血液淤積于經(jīng)脈、臟腑之中，推之不動，觸之難移，阻礙氣陽的運行。劉老在祛除血瘀致郁方面多有心得，推崇補陽還五湯中“補氣為先，祛瘀為輔，標本兼顧”的治療方案，提倡以黃芪為祛血瘀的基底，使氣旺而血行，瘀消而不傷正。其中，血瘀輕者，多予雞血藤、大血藤、丹參、三七、當歸等活血藥物，配伍枳殼、川芎等行氣之品；血瘀重者，癥見肢端偏癱、麻木等，多予地龍、烏梢蛇、水蛭等蟲類之品，因其走竄臟腑經(jīng)絡(luò)、破血之力峻猛，配伍的黃芪、當歸等補益氣血之品劑量宜大、宜專。

③化痰飲。津液運行障礙，痰飲內(nèi)生，津停為飲，飲凝成痰，痰飲盤踞，濕勝則陽微，氣陽不振，郁閉于體內(nèi)，阻礙氣陽的運行。對于飲者，葉天士言：“通陽不在溫，而在利小便。”劉老用藥多以五苓散[7]為基礎(chǔ)方，用茯苓、澤瀉等利尿滲濕之品使邪水消除，則氣陽自通，再搭配桂枝等溫陽利水之品，使得氣陽通達，津化為氣，小便通利，飲邪自除而不復生。對于痰者，因痰隨氣升降，無處不到，病及臟腑、經(jīng)絡(luò)。痰留臟腑者，多予法半夏、膽南星等，另佐陳皮等理氣之品理氣、燥濕化痰；痰留經(jīng)絡(luò)者，則多予僵蠶、白芥子之品；若欲去頑固膠著之痰，多用吳茱萸。

劉老臨床應用時常將通氣陽法與補氣陽法相結(jié)合。其一，因通氣陽屬于中醫(yī)八法中的消法，純用消法易傷正氣，故臨床應用時常搭配補氣陽法，用藥如黃芪、黨參等，意在消除淤堵時充實經(jīng)脈，使氣陽順利運行；其二，氣陽虛衰者，血液運行無力致瘀，導致疾病叢生，故采用“以補為主，以通為用”的方式使得人體內(nèi)的氣陽充沛，五臟調(diào)和。劉老以溫病起家，崇葉天士“治奇經(jīng)虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務在氣血調(diào)和，病必痊愈”之言，深刻體會通補法的要領(lǐng)，臨床中常用黃芪補氣，配伍葛根與丹參[8]。葛根有升陽之功，且辛散力強，能助黃芪加強補氣陽之功，丹參有助氣活血、疏通脈絡(luò)之效，三藥相合，可達通補結(jié)合之效。

以上五法，劉老常采用兩三種治法相配合的方式，以達到調(diào)暢氣陽的目的。如對于氣虛血瘀的病人，常用補氣陽、溫氣陽、通氣陽的方法；對于虛陽外越的病人，常用補氣陽、溫氣陽、潛氣陽的方法；對于肺脾氣虛的病人，常用補氣陽、斂氣陽的方法。以上五法常相須為用，互為補益，以達到調(diào)暢氣陽的目的。

2 驗案舉隅

李某，女，31歲，2021年3月11日初診。主訴：經(jīng)期前下腹疼痛10年余?，F(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因開始反復于經(jīng)期前1天出現(xiàn)下腹疼痛，未予診治。末次月經(jīng)為2021 年2 月14 日至2021 年2 月20 日，量多，色黑，有血塊，經(jīng)期前1天下腹疼痛，艾灸、泡腳后好轉(zhuǎn)。平素乏力困倦，怕冷，大便不成形，質(zhì)黏，2～4次/日。舌稍紅，有齒痕，舌苔薄白，脈細數(shù)，右寸浮數(shù)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，辨為脾腎陽虛證。處方：黃芪35 g，當歸12 g，澤蘭15 g，白芍15 g，桂枝15 g，莪術(shù)15 g，香附9 g，續(xù)斷15 g，黨參10 g，法半夏9 g，艾葉9 g，草豆蔻10 g，制乳香9 g，制沒藥9 g，醋延胡索20 g，小茴香9 g，紅藤30 g。28劑。

2021 年4 月23 日二診：末次月經(jīng)為2021 年4 月10 日至2021 年4 月15 日，經(jīng)前下腹疼痛減輕，量多，有血塊，乳房脹痛，乏力困倦較前減輕。納可，大便偏軟，質(zhì)黏，3～4 次/日，小便可，寐一般，口干口苦。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。守上方去莪術(shù)、益母草、續(xù)斷、法半夏、醋延胡索、紅藤，加蒼術(shù)15 g、砂仁9 g(后下)、淫羊藿15 g、紫石英15 g、制附子7 g、枸杞30 g、杜仲15 g、鹿角霜20 g、山楂碳15 g、炮姜9 g，增加艾葉劑量至20 g。28劑。

2021年6月3日三診：末次月經(jīng)為2021年5月8日至2021年5月13日，經(jīng)前下腹疼痛明顯減輕，月經(jīng)量較前減少，有血塊，乏力困倦好轉(zhuǎn)。大便質(zhì)軟，小便頻，口苦，口干，納可，夜寐一般。舌淡紅，苔薄白，稍膩，舌邊有齒痕，脈沉滑弱。守上方去淫羊藿，加巴戟天15 g、白芥子9 g、郁金15 g，艾葉調(diào)至30 g。28劑。

按本例為脾腎陽虛導致的痛經(jīng)，醫(yī)案中采用了補氣陽、溫氣陽、通氣陽的方法。患者為中年女性，素體陽氣不足，又因年輕時偏嗜生冷，導致脾陽不足，運化失常，故見大便偏軟、乏力困倦等癥。亦因脾陽虛微，氣血推動乏力，氣不攝血，日久生瘀，離經(jīng)之血滯留，新血可生不可留，故見月經(jīng)量多；氣滯血瘀，不通則痛，故見痛經(jīng)。劉老認為，疾病日久，應以益氣活血補腎為主，選用補氣陽、通氣陽、溫氣陽之法。此病脾陽虛日久，氣血運化不暢，推陳乏力，后天之本提供營養(yǎng)物質(zhì)不足，機體被迫消耗先天之本，若只以補益脾陽為主，則效緩力微，且腎為水臟，亦可助脾祛濕化痰。方中黃芪、黨參益氣健脾；草豆蔻、法半夏燥濕祛痰；當歸、白芍補血活血；紅藤、制乳香、制沒藥、莪術(shù)活血祛瘀；澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)；香附、醋延胡索理氣調(diào)經(jīng)止痛；續(xù)斷活血補肝腎；桂枝、艾葉、小茴香溫陽通絡(luò)。以上諸藥共奏溫陽調(diào)經(jīng)、舒暢氣機之功。二診患者痛經(jīng)、乏力困倦等癥改善，可知方藥對證，見上方服用后大便未見明顯改善，故予蒼術(shù)加強燥濕之力；患者平素怕冷、手足冰涼，予制附子、炮姜加強溫陽之功；去續(xù)斷，改為杜仲、淫羊藿、鹿角霜以加強溫陽補腎之效；另佐枸杞平補腎陰，反佐腎陽；予暖宮之專藥紫石英益血暖宮。三診痛經(jīng)明顯改善，但仍有血塊，予郁金行氣破瘀；用白芥子去除皮里膜外難消之痰；改淫羊藿為巴戟天，使得補陽之性更加平緩。