吳夢文 胡子毅 易 瑩 葉 菁 賴俊宇 張恒毅

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種由多種病因引起正常甲狀腺組織中出現(xiàn)的局限性腫塊。其可以是無功能的（冷結(jié)節(jié)），也可以是有功能的（自主結(jié)節(jié)），不伴有（熱結(jié)節(jié)）或伴有（毒性結(jié)節(jié)）甲狀腺激素分泌增多［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對甲狀腺結(jié)節(jié)的病因及發(fā)病機制尚未有明確闡述，因此無法從本質(zhì)上解決問題。

中醫(yī)學中雖無甲狀腺結(jié)節(jié)這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“癭病”范疇?！吨T病源候論·癭候》將癭病分為血癭、氣癭、肉癭，并指出其發(fā)病與情志、飲食、水土失宜相關(guān)。《三因極一病證方論·癭瘤證治》又進一步拓展了分類，根據(jù)癭腫之形狀、顏色、質(zhì)地的不同而分為氣癭、血癭、筋癭、肉癭、石癭，指出“堅硬不可移者，名曰石癭……隨憂愁消長者，名氣癭”。甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機是氣滯、痰凝、瘀血壅結(jié)于頸前，正如《外科正宗·癭瘤論》中記載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。現(xiàn)代醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)基本病機的認識有所發(fā)揮，如仝小林教授提出分類、分期、分證思想，抓住郁、瘀、虛三個特點來治療甲狀腺結(jié)節(jié)［2］。

中氣是臟腑氣機升降的樞軸，是精、氣、血的化生之源。清代黃元御在《四圣心源》中提出“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，強調(diào)中氣旺則百病無生。中氣影響水谷精微的轉(zhuǎn)化、運輸，四象氣機不暢，可導致氣、血、津液代謝紊亂。筆者認為氣滯、瘀血、痰濕均能影響甲狀腺的功能，雖然三者可能存在引起與被引起的先后關(guān)系，但因三者共存于一個內(nèi)環(huán)境里,無論在時間上還是空間上均不可分開。氣可行血，血可載氣，氣可行津，三者相互作用、相互影響。若氣滯則津停血瘀，津停血瘀則氣機不暢，壅結(jié)于頸前則形成甲狀腺結(jié)節(jié)，而中氣升降相因是形成甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵因素。于此，筆者試從中氣升降相因角度探討甲狀腺結(jié)節(jié)的辨治。

1 中氣升降相因，影響氣、血、津液代謝

中氣乃脾胃之氣?！端氖バ脑础窂娬{(diào)“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾”。中氣是陰陽升降之樞軸，如《四圣心源》又進一步強調(diào)“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。陰陽交合，萬物自生，臟腑之間協(xié)調(diào)，全身精、氣、血、津液生成、輸布正常。中氣升降相因，心腎相交，肝升肺降?！捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”。若中氣不運，則清陽不升，濁陰不降；陰陽升降失權(quán)，則腎水下寒，肺氣上逆不能化水，腎水下寒不能上行化氣；肝木郁滯，滯則血瘀。中氣旺盛，陰陽升降有序，土樞四象，萬物化生；中氣虛衰，升降郁滯，則百病叢生［3］。

1.1 中氣虛弱影響水谷精微的轉(zhuǎn)化及運輸氣、血、津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一。氣由先天之氣（腎精）、水谷精微及自然界的清氣組成，中氣直接和間接地把人體精微物質(zhì)和代謝產(chǎn)物運行到全身各部位，從而推動和調(diào)控各臟腑的生理功能。中氣化生氣血，胃陽右轉(zhuǎn)化氣，脾陰左旋化血。脾胃將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑、形體官竅。脾是后天之本、氣血之源，是調(diào)控精微物質(zhì)生成、運行的“核心電站”。在脾氣的激發(fā)作用下，脾臟把谷食轉(zhuǎn)化為精、氣、血等物質(zhì)；再經(jīng)過脾氣的推動作用，運輸?shù)浇?jīng)絡(luò)及五臟六腑，使全身組織得到濡養(yǎng)。正如《素問·玉積真藏論》中所說“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。胃有“水谷之?！敝Q，與脾相輔相成，促進水谷精微的生成。胃氣腐熟飲食水谷，把食糜轉(zhuǎn)輸?shù)叫∧c，保持飲食水谷充分消化并排出體外。脾胃之氣升降相因，清陽上升，濁陰下降，從而有條不紊地保證了人體活動所需的最基本物質(zhì)的充足，即《四圣心源》所述“脾胃者，倉廩之官，水谷之海，人有胃氣則生，絕胃氣則死”。反之，在一些外在因素或內(nèi)在因素的作用下，脾胃功能失調(diào)，進而減少了谷食的消化及精微的生成和運行，必然導致精、氣、血生化不足。氣虛則推動血液運行的機能減弱而致血瘀；精血同源，兩者虧虛不能充盈脈道則血行不暢。因此,精、氣、血虧虛則血液運行不利，易致血瘀。

1.2 中氣升降失調(diào)影響四象氣機不暢土樞四象，土者左轉(zhuǎn)化生于木火，右轉(zhuǎn)化生于金水。因此中土為四象之母，可滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。土居于中央，是氣機升降之樞紐。脾氣升，則肝腎之氣皆升；胃氣降，則心肺之氣皆降。肺主氣司呼吸，腎主水，肝主疏泄，心主血脈，調(diào)暢人體全身氣、血、津液運行，但整個環(huán)節(jié)正常運行的前提是中氣升降相因。正如《四圣心源》記載“火金在上，水木在下，火金降于戊土，水木升于己土”。中氣升降相因才能保證臟腑功能正常，使氣、血、津液循環(huán)往復運動，人體機能正常運作。甲狀腺結(jié)節(jié)乃本虛標實、虛實夾雜之疾病，是中氣升降失調(diào)所致，肺氣郁滯、腎失蒸化、肝木血瘀、心火上炎總歸于中氣升降失調(diào)。肺金、腎水、肝木、心火氣機升降失司，清陽不升、濁陰不降，甲狀腺失于滋養(yǎng)，氣滯、痰濕、瘀血交結(jié)于頸前甲狀腺部位。

1.3 中氣郁滯而生憂思隨著人們生活節(jié)奏的加快及壓力的增加，人們的憂思普遍增多。憂思是人對事情思考和擔憂所表現(xiàn)出來的一種情志活動。適度思慮對人體是正向作用，并不會影響機體；而思慮過度則會影響人體正常的生理活動。《素問·舉痛論》記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”脾在志為思，思則氣結(jié)，脾胃氣滯致脾失健運，不能運化水液，易生成水濕痰飲。痰飲阻礙血液運行，進一步形成瘀血。三者相互聯(lián)系，相互影響。正如《濟生方·癭瘤論治》所說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！敝袣庥魷t過度憂思，即《四圣心源》所載“若輪樞莫運，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”，書中指出，“脾之志憂，故其聲歌。歌者，中氣解郁，故長歌以泄懷也”。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年輕女性成為甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群，此與女性容易產(chǎn)生憂思等不良情緒有一定的關(guān)系[4]。

中醫(yī)認為甲狀腺結(jié)節(jié)的病因主要是體質(zhì)因素及飲食、情志內(nèi)傷。從體質(zhì)因素來看，先天不足或后天虛弱致精、氣、血不足，可因虛致瘀和滯；或者陰虛體質(zhì)可因虛火灼津而成痰結(jié)。從飲食因素來看，飲食失調(diào)影響中土運化功能，不能運化水濕及氣血，聚濕生痰阻礙氣血運行形成痰、瘀、滯。從情志因素來看，憂愁思慮日久，肝失疏泄、脾氣郁滯，氣、血、津液輸布不暢亦會形成氣滯、血瘀、痰濕。氣滯濕阻、痰氣交結(jié)、血行不暢壅結(jié)于頸前，致頸前喉結(jié)處包塊腫大形成甲狀腺結(jié)節(jié)。根據(jù)陰陽理論，氣為陽，血、津液為陰，故而甲狀腺結(jié)節(jié)也可以理解為是由陰陽失衡所致。黃元御提到“升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣”，并且進一步強調(diào)中氣衰則升降窒，易形成氣?。ㄆθ煌ǎ┖脱。郎涣鳎?，二病之因皆歸于中氣。故中氣升降失調(diào)是氣滯、血瘀、痰濕形成的重要因素。因此，中氣是陰陽升降之權(quán)、四象氣機之樞紐，中氣及四象病變皆可引起甲狀腺結(jié)節(jié)。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的治法治則

黃元御將中氣升降失調(diào)作為百病的首要致病因素，故而治療的關(guān)鍵就是調(diào)整恢復其正常升降。黃元御重視中氣健運以及四維運轉(zhuǎn)流暢，故治療時應(yīng)當首重中氣運轉(zhuǎn)，兼以調(diào)補四維之軸的運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)中土與四維升降相宜的樞軸運動。只有從根本上解決病理產(chǎn)物的形成，才能從根本上治療甲狀腺結(jié)節(jié)，減少或杜絕手術(shù)切除后再次復發(fā)的情況。

由于甲狀腺結(jié)節(jié)涉及多種甲狀腺疾病，其分型尚無統(tǒng)一標準，現(xiàn)在臨床對其治療多基于其“本虛標實”的病理基礎(chǔ)以及“氣滯、痰濁、瘀血”的病理產(chǎn)物，以理氣、祛痰、化瘀、扶正為主，再結(jié)合其具體病情及病程變化輔以疏肝、健脾、補腎、補肺、養(yǎng)心、清熱溫陽、滋陰、補氣等治療方法［5］，如高天舒教授［6］提出以益氣健脾之法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的觀點。然而，筆者認為這些方面皆可歸于中氣升降失調(diào)，中氣失于斡旋，五臟一體氣機失調(diào)，使肝木郁滯、腎虛水寒、心火上炎、脾虛生濕，致氣滯、痰濕、血瘀壅結(jié)于頸前甲狀腺部位，因此應(yīng)該重視健運中氣、左升右降之效，陰陽相交，升清降濁有序，人身臟腑才能得以正常運行。

2.1 以中氣升降思維調(diào)理中氣，補益中土導致中氣不運的原因可歸結(jié)為陽虛、土濕、水寒三個方面。黃元御在《四圣心源·勞傷解》中指出：“中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復位，卻病延年之法，莫妙于此矣。”于是，黃元御在調(diào)中氣升降時提出“培土制中、崇陽補火、祛水利濕”[7]之大法。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療當將恢復中氣升降貫穿于甲狀腺結(jié)節(jié)治療過程的始終，以“補益中土、健運中氣、左升右降”為基本原則，再配伍行氣化痰活血、軟堅散結(jié)的藥物。中氣斡旋，金、木、水、火升降有序，臟腑氣機流暢，清濁陰陽各歸其位，陰平陽秘，使人體五臟達到一個動態(tài)平衡狀態(tài)，則病情得以緩解。

2.2 以中氣升降思維調(diào)理四維黃元御除了重視補益中氣、運轉(zhuǎn)中氣之外，還重視中土與四維之臟腑的關(guān)系，重視調(diào)補四維之升降，設(shè)立了調(diào)肝、調(diào)腎、調(diào)心、調(diào)肺之方協(xié)調(diào)治療[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)之病雖重點在中焦之脾，但也與心、肺、肝、腎密切相關(guān)。因此，其治療除需運轉(zhuǎn)中氣、補益中土外，仍需顧及四維之相互協(xié)調(diào)，根據(jù)辨證的不同分別輔以調(diào)肝、調(diào)心、調(diào)肺、調(diào)腎，方能精準達邪建功。如臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)時若辨證為血瘀型，則可在調(diào)理中氣的同時調(diào)肝?！案尾匮?，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也”，且肝血性溫而升散，“實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”，故可合“破瘀湯”調(diào)肝。方中丹皮、桃仁、丹參共奏活血化瘀之效；破瘀之時不忘溫運中土，故用甘草、茯苓、干姜三藥；肝以升發(fā)為性，故加桂枝升達肝木，再配以首烏滋養(yǎng)陰精，使木氣升發(fā)有根。破瘀湯以破血逐瘀之藥為主，又輔以溫運中土之藥（一來可補益中土；二來防止過用滋陰藥物使陰益盛、瘀血愈結(jié)而損傷陽氣），再配伍升發(fā)肝木之藥（即增加一股推動氣運轉(zhuǎn)的力量），三組藥物合用，則可實現(xiàn)一氣周流而瘀血自消的目的。

3 驗案舉隅

王某，女，55 歲，2020 年10 月13 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1 年余?，F(xiàn)病史：1 年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（左側(cè)大小約5.0 mm×3.8 mm，右側(cè)大小約4.3 mm×3.3 mm），未予治療，近日因自覺頸前部脹痛不適而前來就診?？淘\：頸前部脹痛，伴壓痛，口干、咽干，欲飲水，汗多，無咽痛，偶有心煩，胃脘部痞脹，納差，小便調(diào)，大便偏稀，一日一行，夜寐安。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病，辨為中氣虛弱證。治法:健脾益氣，疏肝養(yǎng)血。處方予逍遙散加味，藥用：當歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，牡蠣15 g，薄荷6 g，干姜6 g，丹參10 g，橘核10 g，桃仁10 g，莪術(shù)15 g，青皮10 g，炒梔子10 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2020 年10 月27 日二診：頸前部脹痛、咽干稍緩解，下腹部脹悶不適，寐差。守上方加杏仁10 g、射干10 g、酸棗仁20 g。14劑，用法同前。

之后予上方隨癥加減，治療3個月后癥狀明顯緩解，復查甲狀腺彩超示甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮?。ㄗ髠?cè)大小約4.3 mm×3.8 mm，右側(cè)大小約2.2 mm×2.1 mm）。

按 本案患者為中年女性，長期工作繁忙，勞傷中氣，中氣虛弱，土運不及，影響水谷精微的轉(zhuǎn)化、運輸，氣滯、瘀血、痰濕內(nèi)生，壅結(jié)于頸前形成甲狀腺結(jié)節(jié)。中氣虛弱，戊土不降，心火上炎，則出現(xiàn)心煩、口干；咽部為肺之門戶，肺金不降隨心火上炎，則出現(xiàn)咽干；土運不及，氣機失調(diào)，則出現(xiàn)胃脘部痞脹。宗黃元御調(diào)中氣升降之法，當治以健脾益氣、疏肝養(yǎng)血為主，兼顧清上溫下、軟堅散結(jié)，故選用逍遙散加味。方中白術(shù)、茯苓、炙甘草補益中土；柴胡升木條達；薄荷疏肝瀉肺；當歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；炒梔子清心火；干姜溫腎；丹參、莪術(shù)、桃仁活血化瘀；牡蠣、橘核軟堅散結(jié)；青皮破氣化滯。本案以逍遙散為主方加味，是“健運中氣、左升右降”的應(yīng)用實例，中氣如軸，四維如輪，“軸轉(zhuǎn)輪行，輪行軸轉(zhuǎn)”，兩者相互作用、相互聯(lián)系，達到整體協(xié)調(diào)的效果。

4 小結(jié)

“中氣”與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系。甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機是中氣虛弱或郁滯，中氣升降失調(diào)，致氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物生成結(jié)于頸前，從而形成甲狀腺結(jié)節(jié)。治療上應(yīng)重視補益中土、健運中氣、左升右降，輔以理氣、祛痰、化瘀，恢復氣、血、津液的正常輸布，佐以軟堅散結(jié)，改善甲狀腺結(jié)節(jié)。