段勇 王勇

患者男性,89歲,主因“胸痛1 h”就診?；颊哂? h前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性胸部撕裂樣疼痛,無(wú)氣促、咳嗽和暈厥,入本院急診科完善心電圖:竇性心律,大致正常心電圖。行全主動(dòng)脈CTA 檢查示:①升主動(dòng)脈根部局限性?shī)A層,升主動(dòng)脈瘤狀擴(kuò)張并主動(dòng)脈壁間血腫;②左側(cè)髂總動(dòng)脈及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈硬化。心肌酶肌鈣蛋白Ⅰ正常。診斷主動(dòng)脈夾層(A型),考慮年齡大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,經(jīng)過(guò)與家屬溝通,家屬放棄手術(shù)。收入住本科進(jìn)一步治療。既往有“前列腺癌并骨轉(zhuǎn)移”病史,平時(shí)服用“阿比特龍片1 g,每日一次”;有“高血壓”病史,最高血壓170/90 mm Hg,平時(shí)服用“左旋氨氯地平”2.5 mg,每日一次降血壓,血壓控制在140/80 mmg左右。

入院體格檢查:血壓146/80 mmg(左上肢)150/80 mm-Hg(右上肢),P 87次/分,R20次/分,神清,雙肺呼吸音清,無(wú)啰音;HR 87次/分,律齊,無(wú)雜音。雙下肢不腫。入院后復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白正常,肝腎功能、血糖血脂正常,電解質(zhì)血鉀3.47 mmol/L,D 二聚體1 052 ug/L,甲狀腺功能等正常。心臟彩超:左室壁增厚,主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、彈性下降;左室舒張功能減退,收縮功能測(cè)值正常范圍。入院診斷:主動(dòng)脈夾層(A 型);高血壓2級(jí);前列腺癌并骨轉(zhuǎn)移。入院后予以地爾硫艸卓150 mg＋生理鹽水250 ml持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,嗎啡3 mg靜脈推注,左旋氨氯地平2.5 mg,每日一次治療,胸痛逐漸緩解。于用藥后57 h患者心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)連續(xù)寬QRS波,患者無(wú)胸悶、胸痛和心悸、氣促,BP 120/70 mm Hg,P 77次/分,查心電圖(圖1)提示:加速性心室自主節(jié)律伴干擾性房室脫節(jié),室性融合波?？紤]注射用地爾硫艸卓(總共用量1 400 mg)所致,遂停用注射用地爾硫艸卓,停用地爾硫艸卓后約3 h患者恢復(fù)竇性心律,心率80次/分。后使用美托洛爾緩釋片并逐漸增加劑量至95 mg/d,心率控制在60～70次/分。住院治療10天后出院。出院時(shí)復(fù)查心電圖竇性心律,大致正常心電圖。

圖1 患者心電圖

討論地爾硫艸卓是非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑的一種。臨床主要用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速、高血壓和心絞痛等。它通過(guò)阻滯竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞L 型鈣通道的激活,從而阻滯竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位的形成過(guò)程,降低竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)性,引起心率下降[1]。加速性心室自主節(jié)律常發(fā)生于心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱和洋地黃中毒等。在《新編藥物學(xué)》中關(guān)于注射用地爾硫艸卓的使用時(shí)提到該藥必要時(shí)可增至最大15 mg/h(24 h 360 mg),最多可維持24 h[2]。而此患者大劑量使用注射用地爾硫艸卓(57 h使用1 400 mg)后出現(xiàn)加速性心室自主節(jié)律伴干擾性房室脫節(jié),停用后約3 h心電圖恢復(fù)正常。考慮由于大劑量地爾硫艸卓降低了竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)性,且患者起病后精神緊張、疼痛等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致心室組織興奮性相對(duì)升高。從而出現(xiàn)加速性心室自主節(jié)律伴干擾性房室脫節(jié)。由本病例可看出地爾硫艸卓所致的加速性心室自主節(jié)律伴干擾性房室脫節(jié)預(yù)后好,停用地爾硫艸卓后便可消失,無(wú)需特殊治療。