周新潤(rùn) 陳涵

患者女性,53歲,反復(fù)胸悶半年就診本院心內(nèi)科門(mén)診?；颊咴V近半年來(lái)時(shí)有胸悶,活動(dòng)后多發(fā),程度不重,不伴有心悸、胸痛、肩背部疼痛,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥等病史。門(mén)診查心臟彩超、胸片正常,查心電圖提示竇性心律,Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T 波低平、倒置(圖1)。后行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(treadmill exercise test,TET)檢查,采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案,檢查全程監(jiān)測(cè)心電及血壓。運(yùn)動(dòng)前患者靜息狀態(tài)下血壓118/78 mm Hg,心率89次/分,心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律,未見(jiàn)心律失常?！斑\(yùn)動(dòng)負(fù)載”階段總時(shí)長(zhǎng)9 min 32 s,患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下無(wú)胸悶、胸痛、頭暈癥狀,最大運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量:12,最快心率152 次/分,最高血壓154/62 mm-Hg,心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)ST 段壓低、抬高及T 波改變。結(jié)束運(yùn)動(dòng)患者慢走29 s后坐下休息,心電監(jiān)護(hù)顯示患者在休息28 s時(shí)突發(fā)心率減慢,出現(xiàn)房性逸搏心律、交界性逸搏心律(圖2),測(cè)血壓83/59 mm Hg,患者自覺(jué)有胸悶、頭暈,隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失,監(jiān)護(hù)提示全心停搏持續(xù)5.6 s(圖3),立即給予胸外心臟按壓,十余秒鐘后患者意識(shí)恢復(fù),監(jiān)護(hù)顯示交界性逸搏(圖3),后逐漸恢復(fù)竇性心律(圖4)。追問(wèn)病史,患者訴十余年來(lái)有數(shù)次暈厥史,多在停止運(yùn)動(dòng)后發(fā)作。遂收住院行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄病變,診斷考慮血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS),后行永久型心臟起搏器植入術(shù),術(shù)后患者康復(fù)出院。

圖1 患者門(mén)診心電圖

圖2 患者心電監(jiān)護(hù)

圖3 患者心電監(jiān)護(hù)

圖4 患者心電監(jiān)護(hù)

討論TET 是通過(guò)觀察病人在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心電圖變化及患者臨床癥狀、體征變化判斷有無(wú)心肌缺血征象,由于其檢查方便、價(jià)格低廉、無(wú)造影劑及射線危害,被指南推薦為低危胸痛患者冠心病篩查常用檢查方法而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。雖為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查,但TET 在檢查過(guò)程中仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性,如誘發(fā)心絞痛、惡性心律失常、急性心肌梗死等,TET檢查過(guò)程中發(fā)生暈厥也時(shí)有報(bào)道[2－3]。章艷萍等[4]就6年間行TET 檢查發(fā)生暈厥13例分析,發(fā)現(xiàn)3例暈厥發(fā)生于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,后均證實(shí)為器質(zhì)性心臟疾病致心源性暈厥,其余10例為停止運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)暈厥,行相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致暈厥的器質(zhì)性疾病,結(jié)合癥狀、體征考慮VVS。徐金義等[5]對(duì)48例在TET 檢查運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)暈厥患者行直立傾斜試驗(yàn)均診斷為VVS。本例患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)胸悶、胸痛癥狀,心電圖未見(jiàn)明顯ST 改變,在停止運(yùn)動(dòng)28 s后出現(xiàn)伴有心率、血壓下降,隨即出現(xiàn)暈厥,考慮VVS。VVS發(fā)作時(shí)主要臨床表現(xiàn)有:出汗、惡心、面色蒼白、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥,常有站立、緊張、疼痛刺激或某些醫(yī)療干預(yù)等誘發(fā)因素,意識(shí)恢復(fù)后有全身乏力表現(xiàn)[6]。其機(jī)制可能與機(jī)體自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下由于重力作用血液蓄積于下肢,且因肢體需氧量增加,機(jī)體通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)加快心率、增強(qiáng)心臟收縮功能、擴(kuò)張外周血管等方式保證腦部及全身供血,運(yùn)動(dòng)結(jié)束后肢體靜脈血液由于失去肌肉壓迫作用致回心血量減少,刺激自主神經(jīng)精細(xì)調(diào)節(jié)全身血液重新分布。若交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力短時(shí)間內(nèi)不能達(dá)到有效平衡,迷走神經(jīng)過(guò)度興奮,可導(dǎo)致心率減慢、心肌收縮力減弱,心室搏出量減少,加之外周血管擴(kuò)張,致血壓下降、腦供血不足出現(xiàn)暈厥[7]。本例患者在停止運(yùn)動(dòng)慢步行走29 s后即坐下休息,推測(cè)患者全心停搏、暈厥可能與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后迅速停下休息致迷走神經(jīng)功能過(guò)早興奮有關(guān),故筆者建議行TET 檢查在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后適當(dāng)延長(zhǎng)慢步行走時(shí)程,以給予交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)充分時(shí)間調(diào)節(jié)平衡,可能有助于減少運(yùn)動(dòng)后VVS的發(fā)生率。對(duì)于暈厥發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者,如40歲以上、反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏者,專(zhuān)家共識(shí)建議植入雙腔心臟起搏器[8]。本例患者既往有數(shù)次暈厥史,此次暈厥發(fā)生時(shí)心電監(jiān)護(hù)明確有全心停搏,故給予心臟起搏器植入治療。