劉 明 林鴻國 何宜斌 黃亞蘭 蔡炳勤

廣東省中醫(yī)院外三科，廣東廣州 510120

下肢靜脈曲張是臨床常見病、多發(fā)病，在美國，下肢靜脈曲張的發(fā)病率超過了冠狀動脈疾病、周圍動脈疾病、充血性心力衰竭和卒中的總發(fā)病率[1]。中國的調查結果顯示，下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56%（男性10.72%，女性5.89%）[2]，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[3]。下肢靜脈曲張早期并無明顯癥狀，僅見輕微的曲張靜脈，或網狀靜脈團，后來可逐漸發(fā)展為肢體沉重、酸脹、疼痛、色素沉著、皮膚瘙癢、局部潰瘍等[4]。根據(jù)2014 版《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[3]，建議采用CEAP 分級法（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP），不僅提供疾病嚴重度分級，也指導臨床治療方法選擇。上述指南建議C0～C1 級階段的患者首選靜脈活性藥物或加壓治療；C2～C3 級患者首選加壓治療或聯(lián)合靜脈活性藥物，并針對病因選擇硬化劑治療和手術處理；C4～C6 患者建議手術治療?？梢?，外科手術干預仍是C2 級以上患者主要的治療方式[3]。近年來，隨著外科技術的進步，腔內微創(chuàng)治療發(fā)展十分迅速，如泡沫硬化劑注射療法、電凝術、旋切術、射頻消融、刨吸術、微波術、激光術等，下肢靜脈曲張外科治療手段由傳統(tǒng)、單一向微創(chuàng)化、多樣化的發(fā)展。

1 傳統(tǒng)外科手術

傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張術式包括大隱靜脈入股靜脈處離斷結扎其主干及其5 大屬支聯(lián)合大隱靜脈主干及其分支剝脫術及切除淺表曲張靜脈團[5]。該手術技術成熟，效果確切，設備條件要求低，術后復發(fā)率低。盡管現(xiàn)代新的微創(chuàng)方法不斷出現(xiàn)，但其治療原則仍然是通過不同的手段消除下肢靜脈返流，以改善患者的臨床癥狀[5]。Rass 等[6]的臨床研究中，對腔內激光治療和高位結扎抽剝術的208 條患肢進行了5年隨訪，腔內激光治療組5年血管再通率為18%，高位結扎抽剝組則為5%，對隱股靜脈返流方面，激光治療組與高位結扎抽剝組發(fā)生率分別為28%和5%，認為高位結扎抽剝術仍比腔內激光治療有著更好的遠期療效。Gauw 等[7]也通過一項5年隨訪的隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，高位結扎抽剝組術后腹股溝區(qū)靜脈曲張復發(fā)率明顯優(yōu)于激光治療組?？梢?，在當今微創(chuàng)理念盛行的背景下，傳統(tǒng)抽剝術仍然有著不可替代的地位，許多研究采用的新的外科手術方法都是與傳統(tǒng)手術的療效進行臨床比較，從而對新方法的有效性及安全性進行評價。

但是，大隱靜脈高位結扎聯(lián)合剝脫術為破壞性手術，大隱靜脈的眾多屬支在手術中是靠機械牽拉力量拉斷，術后常見皮下瘀斑、血腫、血栓性靜脈炎，剝脫時牽拉容易損傷隱神經，引起術后肢體麻木、疼痛、血腫等不適癥狀[5]?，F(xiàn)今許多醫(yī)生對傳統(tǒng)術式進行改良，以減少術后并發(fā)癥。鄭寶印[8]采用高位結扎聯(lián)合點式剝脫術治療單純性下肢淺靜脈曲張，具有無須置入抽剝器、創(chuàng)傷小、耗時短、術后恢復快、并發(fā)癥風險低的優(yōu)勢。候軍[9]采用改良的下肢靜脈剝脫術，首先通過較少的切口優(yōu)先處理患肢分支靜脈及淺靜脈，然后再處理大隱靜脈主干，不僅能減少術中出血量，還能有效減少切口數(shù)量，降低切口感染風險。曹高峰[10]認為針對老年患者，建議使用點式剝脫術，相較于傳統(tǒng)剝脫術，可縮減手術時長、住院天數(shù)，減少手術出血量，減少下肢疼痛、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。隨著技術的不斷改進提升，大隱靜脈高位結扎抽剝術相比過去，在減少創(chuàng)傷方面已取得了很大進步。對靜脈剝脫的長度、是否保留大隱靜脈、是否處理交通靜脈等，也有學者做過相關研究。付召軍等[11]發(fā)現(xiàn)，單純將膝上段大隱靜脈剝脫也可以達到很好的近遠期效果，減少了術后小腿隱神經損傷的并發(fā)癥。近3年來，關于下肢傳統(tǒng)手術的文獻報道比較之前有所減少，這與人民群眾日益增加的微創(chuàng)需求密切相關，也與靜脈腔內閉合術的迅速發(fā)展有關。

2 靜脈腔內閉合術

靜脈腔內閉合術是一項微創(chuàng)的、 基于導管的技術，通過使靶血管內皮受損、血栓形成及纖維化導致血管管腔閉合[1]。目前最常用的有激光消融、射頻消融、電凝燒灼、微波治療、泡沫硬化劑治療等。

2.1 腔內激光治療

腔內激光閉合術是通過輸出不同功率的激光，促使大隱靜脈內血液沸騰、氣化，從而產生高溫蒸氣泡，并破壞血管內膜結構，加快血小板聚集，造成受損靜脈纖維化，達到消除返流、閉合靜脈的作用[12]。王建國等[13]發(fā)現(xiàn)給予患者激光處理時，光纖周圍血紅蛋白吸收激光能量，經組織產生的氣化作用生成蒸氣水泡，令血管壁內蛋白質及酶失去活性，達到破壞靜脈壁結構并使靜脈閉鎖的效果。此術式具有創(chuàng)傷性小、患者術后疼痛感低、恢復快等優(yōu)點。黃六一等[14]通過臨床研究比較發(fā)現(xiàn)，腔內激光閉合手術組在手術時間、術中出血量、下床活動時間及疼痛感等觀察指標均優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈抽剝組。Sinabulya 等[15]對195 條患有下肢靜脈曲張伴潰瘍的肢體進行激光治療的患者進行3年的隨訪，結果顯示，潰瘍瘍愈合率高達84%，故認為激光治療在促進靜脈性潰瘍愈合和降低潰瘍復發(fā)率上是安全有效的。寧鑒等[16]認為激光對1.0 cm 以內曲張靜脈主干的閉合上可達到與剝脫術相同的治療效果，可明顯減少局部血腫及疼痛的發(fā)生。彭艷斌等[17]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，激光消融組在切口長度、手術時間、術后第一天疼痛程度及持續(xù)時間、住院時間均好于常規(guī)手術組，激光消融組患者生活質量評分（the MOS item short from health survey，SF-36） 明顯優(yōu)于常規(guī)手術組，推薦激光消融治療。

同時，朱俊軍[18]回顧性分析行大隱靜脈曲張腔內激光治療術的56 例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)56 例患者(89 條肢體)術后有31 條肢體出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肢體皮下淤血、血腫、肢體靜脈炎反應、肢體皮膚燒傷、肢體隱神經損傷、深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞等。代勁松等[19]認為患肢水腫、皮膚感覺異常、深靜脈血栓是進行靜脈腔內激光治療的常見并發(fā)癥。為預防術后并發(fā)癥，建議正確地置儀器的燒灼功率，對于曲張程度嚴重，光纖插入困難的靜脈屬支，可穿破血管壁插入，不必進行全程腔內燒灼。熊洪濤等[20]認為腔內激光治療手術方法具有一定的特殊性，術中可能出現(xiàn)的情況多種多樣，應盡快分析其特異性原因，采取適當方法及時處理，避免造成嚴重后果?？梢?，對于微創(chuàng)激光手術，手術操作者的判斷及個性化選擇十分重要，雖然其有較大的優(yōu)勢，但其術后并發(fā)癥與激光操作密切相關，也不可忽視。

2.2 射頻消融治療

目前國內臨床上主要應用的大隱靜脈射頻裝置是Closure Fast，其原理是利用射頻發(fā)生器在治療導管前端的加熱元件時產生高溫，使靜脈血管內皮被破壞，膠原纖維收縮和纖維化，從而達到封閉靜脈的治療目的[21]。射頻消融治療下肢靜脈曲張是臨床比較認可的一種方法，具有微創(chuàng)、美觀、恢復快、療效確切等優(yōu)點[22]。對于射頻消融治療的遠期療效，英國一項單中心研究報道，通過對1080 例下肢靜脈射頻消融術后的三年隨訪，發(fā)現(xiàn)大隱靜脈閉塞率在手術結束和36 個月時分別有98.6%和93.8%，下肢深靜脈血栓形成者僅有3 例，因此將腔內靜脈射頻消融作為一種安全有效、值得推薦的治療方式[23]。不過，許多學者仍認為射頻治療適合于大隱靜脈主干直徑＜10 mm，主干無血栓、無靜脈炎的靜脈曲張[24]。但Bauza 等[25]發(fā)現(xiàn)使用射頻消融術治療直徑＞12 mm 的大靜脈曲張對血管的閉塞率沒有影響。周萍捷等[26]研究發(fā)現(xiàn)靜脈腔內射頻消融術聯(lián)合中藥治療下肢靜脈曲張伴潰瘍臨床效果顯著，可有效促進潰瘍愈合。楊廣鑫等[27]應用Olympus Celon RFiTT 射頻治療系統(tǒng)，采用兩次定點射頻加一次往復運動射頻治療方法，并聯(lián)合靜脈造影，在超聲引導下進行，創(chuàng)傷小、定位準確、恢復快，值得推廣。

作為腔內熱消融兩大主流術式，激光治療與射頻治療一直是臨床討論的熱點。He 等[28]學者通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，在手術安全及療效上，激光消融與射頻消融有著相似的效果，但射頻消融的并發(fā)癥更少。對于腔內熱消融術后的疼痛，多源于術中靜脈壁穿孔，射頻消融基于其有效的熱量反饋及均勻的熱傳導特點，能有效防止操作中靜脈壁穿孔，故其術后疼痛發(fā)生率低于激光消融，這也是射頻消融使用范圍更為廣泛的原因[28]。

2.3 腔內微波治療

微波消融的機制是利用熱效應封閉靜脈，可治療靜脈性潰瘍，微波使?jié)兇蚕录敖苓叺撵o脈塌閉塞，形成纖維條索，或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管，減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，保證了潰瘍周圍組織循環(huán)營養(yǎng)支持，促進潰瘍愈合[29]。盧裕等[30]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)微波消融治療組的總有效率為96.77%，顯著高于傳統(tǒng)手術組，可顯著縮短手術時間和術后康復時間。賈康等[31]認為大隱靜脈高位結扎聯(lián)合腔內微波治療下肢靜脈曲張的效果理想，操作簡單，創(chuàng)傷小。

激光和微波均是借助熱能消融而造成患者血管閉塞，也有學者認為激光治療血管再通率比微波治療高，但激光治療出現(xiàn)皮膚燒傷、麻木的并發(fā)癥明顯低于微波治療[32]。總之，微波治療作為一種治療下肢靜脈曲張的新技術，是安全有效的，短期內的臨床療效甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的抽剝手術，但其遠期的血管再通率仍需進一步考證[33]。

2.4 腔內電凝治療

電凝療法主要通過高溫對大隱靜脈血管內膜進行燒灼，促使平滑肌細胞、血管內皮細胞發(fā)生變性壞死，促使膠原纖維、彈力纖維、平滑肌細胞出現(xiàn)增生變化，從而使得管腔狹窄或閉鎖[34]。該方法可有效降低患者的手術時間、住院時間，具有創(chuàng)傷少、恢復快、美容、費用低的特點，得到許多臨床醫(yī)生的認可[34]。但對于病史長，曲張靜脈的管徑擴張嚴重，管壁厚的患者，可能會出現(xiàn)電灼傷后管腔閉合不完全的情況，有復發(fā)可能，還是需要采用傳統(tǒng)的抽剝術[35]。秦博[36]通過靜脈留置針淺靜脈電凝術治療96 例下肢淺靜脈曲張患者，發(fā)現(xiàn)電凝組的手術時間、住院天數(shù)、切口感染數(shù)都優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，認為電凝是一種值得推薦的微創(chuàng)治療方法。

但是，電凝術引起的一些并發(fā)癥也不可忽視，早期常見并發(fā)癥有皮膚灼傷、皮下硬結、局部皮下血腫等，中遠期并發(fā)癥有色素沉著、術后復發(fā)、局部麻木疼痛等[37]。關于電凝與激光的比較，激光是脈沖式發(fā)射，對于靜脈的破壞是節(jié)段性的，電凝是一個連續(xù)、不間斷的過程，對靜脈壁的破壞更徹底，通過電凝和抽剝聯(lián)合治療下肢靜脈曲張，臨床報道血管再通率低，隱神經損傷并發(fā)癥少，比單一方法療效更好[38]。胡立強等[39]采用大隱靜脈曲張主干剝脫輔助電凝的方法，通過與傳統(tǒng)剝脫術比較，其認為聯(lián)合方法在縮短手術時間，保護隱神經和避免曲張靜脈殘留及美容方面有優(yōu)勢。

2.5 泡沫硬化劑治療

泡沫硬化劑治療通過接觸管腔內壁后產生化學刺激作用，造成局部血管內損傷，最終去除病變血管，是多個指南推薦的治療靜脈曲張方法[40]。硬化劑一直被認為是價格低、操作簡便、手術時間短、美容、療效確切、容易推廣的一種方法。現(xiàn)在液體硬化劑比較少用，多采用泡沫硬化劑聚多卡醇，其注入后在局部停留時間長，不會很快被血流稀釋和沖散，濃度穩(wěn)定，對血管內膜作用久，同時也是一種很好的超聲增強劑，在超聲引導下可以增強血管閉塞的準確性，并發(fā)癥少[41]。徐濤等[42]對老年靜脈曲張患者采用門診泡沫硬化劑治療，認為效果與傳統(tǒng)手術相當，治療安全性高，患者治療滿意率提高。

盡管泡沫劑硬化治療的操作比較簡單，但也常見一些并發(fā)癥，如過敏、組織壞死、短暫性腦缺血發(fā)作、深靜脈血栓、肺栓塞、胸悶、淺表靜脈炎等。因此有些學者選用內服中藥，或者局部外敷藥物與泡沫硬化治療相結合，可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[43-44]。

雖然泡沫硬化治療的優(yōu)勢得到大眾認可，但其不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，術后血管再通及曲張復發(fā)率比較高，文獻報道其復發(fā)率可高達30%～40%[45]。所以現(xiàn)代外科臨床多采用傳統(tǒng)抽剝術與硬化劑結合治療，或者激光、射頻等其他微創(chuàng)治療與泡沫硬化劑治療相結合，傳統(tǒng)手術、激光、射頻、微波等處理大隱靜脈，泡沫硬化劑處理交通分支或者表淺靜脈，將泡沫硬化治療的優(yōu)勢最大化，并減少其復發(fā)率[46]。萬霞[47]認為使用大隱靜脈高位結扎剝脫術聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化術治療下肢靜脈曲張的效果顯著，可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術后病情的復發(fā)率，但治療的費用較高。

2.6 機械化學腔內消融

機械化學消融是通過插入特定導管，產生機械動力，導致血管內膜損傷，同時將泡沫硬化劑注入，致使靜脈壁炎癥、血栓形成、纖維機化而閉塞的一種方法[48]。與微波、激光、射頻等腔內熱消融相比，機械化學腔內消融減少了熱能產生的并發(fā)癥，術后疼痛感輕，國外研究認為其短期內的血管病閉塞率與射頻消融相當[49]。英國一中心對393 例靜脈曲張患者在局麻下實施機械化學靜脈內消融術（mechanochemical endovenous ablation，MOCA），血管閉合率達到96.7%，療效確切，疼痛輕[50]。國內較少相關報道，國外一項隨訪研究報道機械化學腔內消融治療靜脈曲張，3年后的復發(fā)率為15%，生活質量量表評分下降，因此這種機械化學腔內消融的遠期療效仍需觀察[51]。

3 新型微創(chuàng)旋切術

近年來新型微創(chuàng)血管切除術中報道較多的是TriVex 透光旋切術。TriVex 旋切是在液體環(huán)境中，直視下以旋切的方式將局部下肢曲張靜脈團切除，具有安全性好，術中出血量少，對患者術區(qū)皮膚影響較小的特點[52]。與傳統(tǒng)手術方法比較，TriVex 微創(chuàng)旋切術可以最大限度地去除下肢曲張靜脈，又能最大限度地減少手術切口數(shù)目，適應癥十分廣泛，是一種安全有效的治療靜脈性潰瘍的微創(chuàng)技術[53]。TriVex 旋切還能避免直接在色素沉著和靜脈炎區(qū)作切口，減小手術創(chuàng)傷和術后創(chuàng)口不愈的可能性，針對激光、射頻等腔內微創(chuàng)不能處理的曲張靜脈、淺靜脈血栓，都有較好的效果[54]。

但TriVex 的并發(fā)癥也是比較常見的，如麻木、皮下硬結、血腫等，有學者指出抽剝前將隱神經與大隱靜脈適當分離，可降低術后麻木感的發(fā)生率，術中使用驅血帶驅血、彈力繃帶壓迫2 d 后再行換藥，可有效減少血腫[55]。國內學者多采用TriVex 與泡沫硬化劑結合治療，或與傳統(tǒng)抽剝手術結合，文獻報道術后并發(fā)癥少，復發(fā)率低，優(yōu)于單一療法[56-57]。

由于下肢靜脈曲張發(fā)生在下肢深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈系統(tǒng)三個系統(tǒng)，傳統(tǒng)手術治療有創(chuàng)傷大的局限性，也有其不可替代的優(yōu)勢?，F(xiàn)代微創(chuàng)治療手段比較多，具有美觀、創(chuàng)傷小、恢復快的特點，但各種方法也有其局限性，復發(fā)率高于傳統(tǒng)手術。文獻報道微創(chuàng)方法對患者上皮下組織具有較大的損傷，特別是對神經組織[58]?，F(xiàn)代臨床比較推崇多種術式聯(lián)合應用。目前臨床報道的聯(lián)合術式有：腔內激光聯(lián)合點式剝脫治療、腔內激光聯(lián)合泡沫劑硬化治療、腔內激光聯(lián)合皮下環(huán)狀縫合術、微波凝固聯(lián)合泡沫劑硬化治療、Trivex 透光旋切聯(lián)合泡沫劑硬化治療、 改良剝脫術聯(lián)合泡沫硬化劑治療術、射頻消融聯(lián)合泡沫劑硬化治療等。個性化處理是臨床首選治療原則，建議觀察局部靜脈情況，如果病變靜脈是筆直的，用熱消融，如果病變靜脈是扭曲的，采用泡沫硬化技術，如果病變靜脈在皮膚表面可見，直接切除[59]。

綜上所述，微創(chuàng)聯(lián)合治療可以達到優(yōu)勢互補，個體化方案可明顯提高療效，減少并發(fā)癥，但也存在費用高、手術時間長、遠期療效待觀察等弊端，現(xiàn)今多術式聯(lián)合治療缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，多為臨床術者的主觀決斷，需要大數(shù)據(jù)的循證支撐，才能進一步推廣。