郭 婷

江西省上饒東信第五醫(yī)院神經外科，江西上饒 334000

硬腦膜下血腫（chrionic subdural hematoma，CSDH）指頭部外傷3 周以上出現顱內血腫癥狀，主要臨床表現為緩慢進行性頭痛、嘔吐、偏癱等，可有癡呆、淡漠等精神神經癥狀改變，隨著病情進展，甚至發(fā)展為腦疝。近來，我國CHSD 呈逐年增加趨勢。CSDH 占顱內血腫的10%[1]，好發(fā)于中老年人，一旦確診后，需外科手術治療。目前治療CSDH 的手術方式有錐顱置管引流術、鉆孔引流術、小骨窗開顱手術、甚至大骨瓣手術清除血腫等，而其復發(fā)率較高[2]。微創(chuàng)手術治療CSDH，有創(chuàng)傷小、效果好的特點，微創(chuàng)手術患者術后康復及并發(fā)癥發(fā)生情況與臨床護理關系密切，如若護理不當，對患者生命健康造成威脅。風險性護理管理模式是將護理風險事件發(fā)生后的消極處理轉化為提前預防，可有效減少護理風險，避免不良事件發(fā)生[3-4]，在CSDH 微創(chuàng)術圍術期有重要意義。目前，關于風險性護理模式應用于CSDH 微創(chuàng)術圍手術期研究報道較少，本研究探討風險性護理管理模式在CSDH 微創(chuàng)手術圍手術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月上饒市第三人民醫(yī)院收治的60 例CSDH 患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。納入標準：①符合CSDH 相關臨床診斷要求[5]；②均接受CSDH 微創(chuàng)手術治療； ③年齡≤80 歲； ④患者均同意參與本研究。排除標準：①合并嚴重惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)等疾病者[6]；②存在明顯手術禁忌證；③患有精神障礙，不能配合治療及護理者。對照組中，男17 例，女13 例；年齡50～80 歲，平均（64.95±7.97）歲；血腫部位：枕部13 例，顳額7 例，顳額頂部10 例；頭痛、頭暈伴嘔吐14 例，偏癱8 例，視力減退3 例，淺昏迷2 例，嗜睡3例。觀察組中，男19 例，女11 例，年齡49～80 歲，平均（63.48±4.18）歲；血腫部位：枕部15 例，顳額6 例，顳額頂部9 例；頭痛、頭暈伴嘔吐12 例，偏癱9 例，視力減退4 例，淺昏迷2 例，嗜睡3 例。兩組的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括病情觀察、術前準備、用藥護理、飲食指導、健康宣教等。觀察組在對照組的基礎上采用風險性護理管理模式，具體措施如下。①干預前護士進行風險性管理模式內容及方法培訓：理清CSDH 微創(chuàng)手術圍術期護理風險防范重點，提高護士風險意識與應急技能。②患者整體情況全面評估：尤其是護理操作負性事件的風險評估，如墜床、導管滑脫等事件； 責任護士應熟悉患者的治療經過、手術信息、用藥信息、護理重點等，根據患者情況提出可能出現的護理風險事件，進行高低風險排序；每周進行1 次風險評估，制定防范計劃及應急預案；評估風險計劃實施情況，實施有效者繼續(xù)保持，效果不顯著者共同商討修改方案；觀察患者病情，每日查房評估患者意識狀態(tài)，異常立即向上級匯報；③預防導管滑脫：對神志清醒患者，講解插入管道必要性及注意事項，對于煩躁、不合作者，采用約束帶約束雙上肢，防止患者拔掉導管，妥善固定各種導管，防止管道滑脫，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。預防院內感染：遵守無菌操作原則，在接觸患者前后進行手衛(wèi)生，避免交叉感染；患者所用各種管道、呼吸機、吸痰設備等定期消毒；對于特殊感染患者進行隔離。④預防并發(fā)癥：定時翻身，取軟枕墊于受壓部位，保持床單位清潔干燥，預防壓瘡；定期檢查引流管是否通暢，有無彎曲、打折等問題；嚴格按照無菌原則更換引流袋，引流管完全密閉，避免引起逆行感染；對切口定期消毒，更換切口輔料。指導患者正確咳嗽，促進痰液排出；術后2～3 d 絕對臥床，定時進行四肢主動和被動運動，包括伸、展、側屈、收等動作，10～15 min/次，2～3 次/d；告知患者家屬術后注意事項，定時為患者按摩腿部，防止血栓發(fā)生。

1.3 觀察指標

比較術后3 周，兩組的術后恢復指標、風險事件及并發(fā)癥總發(fā)生率。術后恢復指標包括帶管時間與住院時間，風險事件包括導管脫落、操作不當、導管感染、墜床等，并發(fā)癥主要包括切口感染、壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標的比較

觀察組的帶管時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后恢復指標的比較（d，±s）

表1 兩組術后恢復指標的比較（d，±s）

組別 例數 帶管時間 住院時間觀察組對照組t 值P 值0.011 30 30 17.59±1.56 18.75±1.85 2.626 23.32±3.30 25.38±3.64 2.296 0.025

2.2 兩組風險事件總發(fā)生率的比較

術后3 周，觀察組的風險事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組風險事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

術后3 周，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

CSDH 是神經外科常見病之一，好發(fā)于小兒和老年人，死亡率高，護理風險性較大[7]，近年來，隨著老年社會的到來，我國CSDH 發(fā)病呈逐年增加的趨勢。而護理風險既有客觀決定因素，又有可控制的一面，故風險性護理管理從人為主觀因素著手，以此來減少不良事件發(fā)生概率[8]。

CSDH 患者病情危重，且具有特殊性，其手術治療中潛在護理風險較多，如術后監(jiān)護儀器及身上安置管道較多，長時間留置引流管會增加顱內感染風險[9]等，如何正確識別并有效控制護理風險是CSDH 患者微創(chuàng)手術圍術期的難點。風險性護理管理模式指對患者、工作人員等可能產生潛在風險進行識別、評估并進行處理的護理管理模式，其主要目的在于掌握護理程序的每一個環(huán)節(jié)，使護理風險降到最低，認為是保障護理安全的重要干預手段[10-11]。風險性護理管理模式包括失效模式與效應模式（FMEA）和PDCA 管理模式，其中FMEA 是一種半量化、由下而上進行風險管理的工具，具有系統(tǒng)性、前瞻性特點，主要通過失效模式分析風險順序，制定預防措施，進而降風險降到最低[12-13]。本研究結果顯示，觀察組的帶管時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），提示風險性護理管理模式可促進患者康復。對照組風險事件發(fā)生率為40.00%，觀察組風險事件發(fā)生率6.66%，觀察組低于對照組（P＜0.05），提示風險性護理管理模式可減少CSDH 患者微創(chuàng)手術圍術期風險事件，證明風險性護理管理模式在降低護理負性事件的突出作用。CSDH 患者發(fā)病后的神經功能狀態(tài)，尤其是意識水平對患者預后產生重要影響。本研究組織護士進行規(guī)范化培訓和學習，提高護士風險意識與應急技能，根據患者情況提出可能出現的導管脫落、操作不當、導管感染、墜床等護理風險事件，進行高低風險排序，加強風險監(jiān)控，定期評估患者意識狀態(tài)，再制定詳細防范計劃并實施，而降風險降到最小化。

CSDH 微創(chuàng)手術雖然創(chuàng)傷小、 對神經影響較輕微，但仍存在相應并發(fā)癥，有一定風險，其護理風險事件、投訴事件較多[14]。大多數顱腦手術患者常伴有意識障礙[15]，有煩躁、譫妄等表現，且無力咳痰，患者易出現并發(fā)癥。風險性護理管理模式則為改善現狀提供有效的解決方案。本研究結果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示風險性護理管理模式可有效減少CSDH 患者術后并發(fā)癥發(fā)生。CSDH患者病情變化快，臨床不確定因素較多，本研究根據患者本身、護理工作人員可能對患者帶來的風險進行評估，對存在不安全因素進行篩查，建立風險預案，降低護理差錯；對導管滑脫、院內感染及相關并發(fā)癥進行預防，仔細觀察和識別切口感染、壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等術后并發(fā)癥，及時采取防范措施，全面防護。將護理風險引入護理程序全過程，可有效減少風險事件和并發(fā)癥，保障護理安全。

綜上所述，風險性護理管理模式可有效提高護士風險防范意識和風險應對能力，而減少CSDH 微創(chuàng)手術圍手術期護理風險事件，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理安全性。