肖 凡 姜艷華

沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧沈陽 110031

淚小管斷裂是眼科急癥，在臨床工作中較為常見，可發(fā)生在任何年齡，最常發(fā)生于山區(qū)及偏遠(yuǎn)農(nóng)村的兒童和中青年間，這些地區(qū)的人群受教育程度普遍較低，安全意識低下，因此發(fā)病率相對高。淚小管斷裂在眼外傷中所占的比率約為36%[1]，在眼瞼裂傷中所占的比率為16%[2]，需及時(shí)手術(shù)吻合，如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，不但會引起眼瞼或內(nèi)眥部畸形、瞼外翻等疾病，影響美觀，而且影響正常引流淚液的功能，進(jìn)而引發(fā)溢淚、溢膿等情況出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。準(zhǔn)確找到淚小管鼻側(cè)斷端以及植入適當(dāng)?shù)娜斯I管給予精確的解剖對位吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文對淚小管斷裂受傷原因、診斷、手術(shù)時(shí)間、斷端的尋找方法、不同人工淚管的選擇、人工淚管置入的方法、拔取人工淚管時(shí)間以及預(yù)后等幾個(gè)方面做一簡要綜述，為臨床眼科醫(yī)師探索淚小管斷裂新的治療方法提供思路。

1 淚小管的解剖結(jié)構(gòu)

淚小點(diǎn)附近的眼瞼皮下組織較薄，緊貼瞼板和瞼結(jié)膜，淚點(diǎn)的鼻側(cè)區(qū)域瞼板缺失，同時(shí)缺乏周圍結(jié)締組織的保護(hù)。淚小管屬于淚液的排出通道，它起始于上下淚小點(diǎn)，長約10.0 mm，管徑0.5～0.9 mm，垂直部2.0 mm，水平部8.0 mm，其中4.0～5.0 mm 位于淺層瞼結(jié)膜下，上、下淚小管以垂直于瞼緣的方向走形一小段，然后接近水平方向轉(zhuǎn)向鼻側(cè)內(nèi)上方和內(nèi)下方，深部穿過Honer 肌，走形于內(nèi)眥韌帶后，大部分匯成淚總管或少部分開口于淚囊。淚小管為管狀結(jié)構(gòu)，管壁較薄但是具有良好的彈性，壁內(nèi)壁附著復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，管壁外層彈性纖維豐富，因此，管腔直徑可擴(kuò)張至自身的3 倍[3]。

2 病因

外傷性淚小管斷裂可發(fā)生在任何年齡，但是最常發(fā)生于兒童和中青年，并且大多數(shù)患者來自山區(qū)及偏遠(yuǎn)農(nóng)村，這些地區(qū)的人群受教育程度普遍較低，因此安全意識低下，更容易遭受外傷。眼瞼周圍的解剖結(jié)構(gòu)特殊，外力作用于內(nèi)眥部時(shí)，由于鼻根的抵抗及傷者本能的自我躲避保護(hù)，使外力的力量轉(zhuǎn)移至內(nèi)眥部的顳側(cè)，從而導(dǎo)致淚小管斷裂及眼瞼裂傷[4]。常見的原因有車禍傷、拳擊傷、撕脫傷、銳器傷、爆炸傷、摔傷等。

3 受傷位置

淚小管分為上下兩部分，因其解剖結(jié)構(gòu)的原因，下淚小管斷裂在臨床中更為常見，約在70%，上淚小管斷裂為25%，上、下淚小管同時(shí)斷裂的發(fā)生率為5%[5]。有研究提示，淚液引流主要依靠下淚小管，占總量的的75%～80%[6]，其余小部分通過上淚點(diǎn)引流。對于上淚小管斷裂是否需要手術(shù)吻合，很多眼科醫(yī)生意見不一致。既往認(rèn)為單純上淚小管斷裂，無需手術(shù)吻合，甚至對部分上下淚小管同時(shí)斷裂的患者，只做單路置管吻合下淚小管，上瞼裂傷口直接對位縫合，上淚小管不予吻合置管[7]。近些年，隨著眼科專業(yè)化的分科，很多醫(yī)院有專業(yè)的淚道科醫(yī)生，淚道吻合手術(shù)的技術(shù)水平越來越成熟，手術(shù)操作時(shí)間大大縮短，手術(shù)吻合成功率越來越高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，目前認(rèn)為上淚小管斷裂也應(yīng)該及時(shí)吻合修復(fù)[8]。

有研究表明，淚小管斷裂的位置一定程度跟手術(shù)成功率有關(guān)[9]。淚小管全長約10 cm，分為三段：近淚小點(diǎn)段（近端組），中間段（中間組），近淚囊段（遠(yuǎn)端組）。近端組斷裂的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)淚道狹窄或者阻塞，手術(shù)成功率低。有學(xué)者認(rèn)為這可能與淚小點(diǎn)周圍的組織與瞼板組織緊貼，組織修復(fù)時(shí)更容易產(chǎn)生瘢痕收縮從而引起淚道狹窄或者阻塞有關(guān)[10]，遠(yuǎn)端組淚小管斷裂患者的淚小管斷端尋找較其他組難，但是手術(shù)吻合成功的概率更高，因此淚小管斷裂的部位可于幫助我們預(yù)測手術(shù)的成功率[11]。

4 診斷

淚小管斷裂的患者有明確的外傷史以及典型的臨床特點(diǎn)：①淚點(diǎn)鼻側(cè)眼瞼裂傷；②沖洗淚道時(shí)內(nèi)眥部裂傷口處可見淚道沖洗針頭，并且沖洗液自裂傷口出溢出，無法入咽[12]。對于眼外傷的患者，首先要判斷患者的生命體征，如果生命體征不平穩(wěn)，首先處理危及生命的其他部位的外傷。如果是頭面部的外傷，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼眶及頭部CT 的檢查，以排除眼眶或顱腦損傷。而后再次肉眼觀察患者眼瞼內(nèi)眥部的損傷情況，如裂傷口位于淚點(diǎn)鼻側(cè)，應(yīng)高度懷疑淚小管斷裂，常規(guī)進(jìn)行淚道沖洗的檢查，檢查時(shí)應(yīng)注意從針頭進(jìn)入淚點(diǎn)開始沖洗，這樣可以更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)整個(gè)淚小管全程的損傷，避免錯(cuò)過淚小管靠近淚小點(diǎn)處的損傷，以免漏診。

5 手術(shù)時(shí)間的選擇

早期認(rèn)為淚小管斷裂后應(yīng)盡早手術(shù)吻合，最好在6 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)，以提高手術(shù)成功率[13]。也有人認(rèn)為受傷后48 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的成功率與傷后6 h 內(nèi)的相近[14]。隨著眼科專業(yè)化逐漸細(xì)致，很多醫(yī)院眼科具備專業(yè)的淚道醫(yī)師，手術(shù)器械及顯微鏡的日新月異，對于超過7 d 的淚小管斷裂吻合也有較高的手術(shù)成功率[15]。有文獻(xiàn)提示，淚小管斷裂可于1 周內(nèi)進(jìn)行吻合，不影響手術(shù)成功率，因?yàn)? 周內(nèi)的傷口尚未完全愈合，組織粘連很容易分開，仍可以明確的找到淚小管斷端進(jìn)行吻合[16]。臨床工作中淚小管斷裂經(jīng)常合并顱腦或者其他多器官的損傷，這時(shí)眼部暫予有創(chuàng)處理，完善影響生命體征的其他損傷的檢查，待患者渡過危險(xiǎn)期全身狀況穩(wěn)定后擇期再行淚小管斷裂吻合術(shù)。這時(shí)患者的配合程度提高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)眼瞼組織水腫較剛受傷時(shí)明顯減輕，降低了手術(shù)操作的難度。如果是因動物咬傷引起的淚小管斷裂，應(yīng)對傷口進(jìn)行必要的抗感染處理，注射破傷風(fēng)以及狂犬病疫苗，再行淚小管斷裂吻合。因此淚小管斷裂的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該根據(jù)患者的病情，全身狀態(tài)擇期進(jìn)行，而非必須急診。

6 手術(shù)治療

6.1 尋找淚小管的鼻側(cè)斷端

6.1.1 直接探查法 為了減少傷口處水腫和出血影響手術(shù)視野，避免給予傷口周圍組織浸潤麻醉，給予給予全麻或者篩前和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。有學(xué)者提出，可以通過目測淚點(diǎn)與淚小管顳側(cè)斷端的距離來推測鼻側(cè)斷端的位置[17]。如淚點(diǎn)到顳側(cè)斷端長度＜4 mm，其鼻側(cè)斷端靠近淚小點(diǎn)，沿瞼結(jié)膜尋找；長度＞6 mm，其鼻側(cè)斷段靠近淚囊，沿著深處靠近淚囊筋膜找斷端；介于4～6 mm 者則位于兩者中間尋找鼻側(cè)斷端。

6.1.2 豬尾巴鉤法 用豬尾巴鉤自未受傷的淚點(diǎn)進(jìn)入淚小管、淚總管，最后從受傷的淚小管斷端穿出，但此種方法對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，且容易出現(xiàn)假道造成醫(yī)源性損傷，并且不適用于上下淚小管均斷裂的患者，因此臨床早已淘汰[18]。

6.1.3 介質(zhì)標(biāo)記的方法 有人使用改良后的軟探針在阻塞鼻淚管的同時(shí)，通過正常淚小管注射眼膏或粘彈劑至淚囊[19]。有文獻(xiàn)報(bào)道直接將粘彈劑平鋪在傷口表面，可通過收縮周圍組織和壓迫止血來提高術(shù)野的可視性，也可以向斷裂的淚小管中注射粘彈劑，對淚小管起到支撐作用，更容易置管，同時(shí)也可減少對未受傷的淚小管的醫(yī)源性損傷，但此類介質(zhì)無色透明，不易觀察[20]。也有人使用亞甲蘭，但染色后容易導(dǎo)致大面積染色，視野不清晰，增加了尋找淚小管斷端的難度[21]。有文獻(xiàn)報(bào)道使用牛奶進(jìn)行標(biāo)記，但一方面由于牛奶不是無菌需要消毒，另一方面由于牛奶為外源性蛋白，組織殘留可能引起炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[22]。還有學(xué)者使用曲安奈德注射液標(biāo)記，它為白色懸濁液，標(biāo)記容易分辨，并且該藥為密閉無菌保存，使用方便[23]。曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎作用，存在抑制上皮修復(fù)、免疫抑制等副作用，但是否能夠抑制淚小管吻合術(shù)后的粘連以及影響傷口愈合，增加傷口感染仍需大樣本研究[23]。

6.1.4 淚囊切開逆行尋找斷端 按照外路淚囊鼻腔吻合的手術(shù)切口，切開皮膚，充分暴露淚囊，反向?qū)ふ覝I小管鼻側(cè)斷端。但此方法存在皮膚切口，影響美觀且損傷較大，損傷了本來正常的淚囊組織，容易導(dǎo)致淚囊的感染或粘連甚至萎縮，削弱了淚囊的虹吸作用，因此手術(shù)成功率低且并發(fā)癥多，患者滿意度差，目前此方法已被淘汰[24]。

6.2 人工淚管的選擇

6.2.1 硬膜外麻醉導(dǎo)管 淚小管斷裂吻合使用硬膜外麻醉導(dǎo)管的歷史有很多年。作為人工淚管，它有以下優(yōu)點(diǎn)：韌度和硬度好，無毒無刺激性，價(jià)格可接受，取材簡單，管徑跟淚小管接近，生物相容性好等[25]。同時(shí)它也有很多缺點(diǎn)，例如容易導(dǎo)致淚小點(diǎn)豁裂、眼瞼外翻、淚點(diǎn)息肉、容易脫管、甚至導(dǎo)管斷裂、舒適度差、異物感強(qiáng)等。因此硬膜外麻醉導(dǎo)管治療淚小管斷裂的手術(shù)成功率低，并發(fā)癥多[26]。但目前很多基層醫(yī)院條件有限，仍在使用硬膜外導(dǎo)管。

6.2.2 硅膠管 硅膠管自身材質(zhì)彈性好，支撐性強(qiáng)，能夠順應(yīng)管道的自然彎曲，更好固定。帶有球頭鋼絲引導(dǎo)針的硅膠引流管，雙路置入在鼻腔內(nèi)打結(jié)，不外露，無牽拉力，價(jià)格便宜，但部分醫(yī)師不熟悉鼻腔解剖，從下鼻道鉤出硅膠管較為困難，容易導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥。另外有一種新型的RS 型淚道引流管，總長88 mm，淚管的末端膨大卡在鼻淚管末端，不需要在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定，不會影響患者鼻腔內(nèi)的環(huán)境，避免術(shù)中鼻腔取管困難，減少患者術(shù)中痛苦，有效縮短手術(shù)時(shí)間。RS 管為雙路置管，分別從上下淚點(diǎn)插入進(jìn)入淚囊，順利進(jìn)入淚囊時(shí)會有突破感，它盲端游離淚囊內(nèi)，無硅膠管暴露，較美觀，直視下拔管簡單無痛苦，顯著增加了患者術(shù)后的舒適感和滿意度；有效地避免了患者術(shù)后鼻腔不適感，更有利于手術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)，容易被患者接受[27]。

6.3 置管方式

6.3.1 單路置管 此方法手術(shù)操作相對簡單，但是人工淚管的外端不能有效固定，容易脫出淚道，需再次手術(shù)置入新的人工淚管。另外人工淚管在眼瞼皮膚上對淚點(diǎn)有外向牽引的力量，長期作用增加淚點(diǎn)、眼瞼外翻、淚點(diǎn)息肉、淚小管豁裂的可能，從而影響淚液的引流，手術(shù)并發(fā)癥多，成功率低，患者滿意度較差[28]。

6.3.2 雙路置管 此方法有利于淚小管斷端的兩側(cè)完全對合，愈合更好，人工淚管在淚道中閉環(huán)結(jié)構(gòu)對于維持淚小點(diǎn)、眼瞼、瞼緣、內(nèi)眥部位的解剖復(fù)位和形態(tài)至關(guān)重要。雙路置管對淚點(diǎn)及淚小管的剪切力小，避免了淚點(diǎn)息肉、豁裂、下瞼外翻等并發(fā)癥，并且這種環(huán)狀結(jié)構(gòu)和淚湖中的淚液接觸，隨眼瞼、眼球運(yùn)動支撐管會不斷輕微浮動，形成一定的導(dǎo)淚作用，維持了上下淚點(diǎn)的正常生理解剖位置。置管期間不影響外觀，患者無明顯不適，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，患者滿意度較高[29]。

6.3.3 置管操作技巧 淚點(diǎn)擴(kuò)張器藥順著淚管方向緩慢用力，淚點(diǎn)擴(kuò)張的程度要適當(dāng)充分，一方面可以避免醫(yī)源性淚點(diǎn)撕裂，另一方面有利于支撐管的置入。

6.4 縫合方法

有學(xué)者提出使用“經(jīng)皮膚一針吻合法”，在手術(shù)顯微鏡下找到淚小管鼻側(cè)斷端后，人工淚管經(jīng)淚點(diǎn)、顳側(cè)斷端、鼻側(cè)斷端、再經(jīng)淚總管、淚囊和鼻淚管入鼻腔，用6-0 可吸收線自傷口顳側(cè)進(jìn)針，經(jīng)皮下組織，穿透淚小管顳側(cè)斷端，再經(jīng)淚小管鼻側(cè)斷端，鼻側(cè)皮下組織，鼻側(cè)皮膚面穿出，然后打結(jié)固定，其余皮膚傷口可對位縫合，手術(shù)方法簡單易操作，臨床應(yīng)用效果較好[30]。平行于皮膚紋理方向可連續(xù)縫合，垂直于皮膚紋理方向，可將傷口進(jìn)行“Z”改形，把縱向傷口改為多個(gè)橫向傷口，降低術(shù)后眼瞼畸形的發(fā)生率，同時(shí)也減少了瘢痕收縮造成淚道狹窄的可能性[31]。解剖結(jié)構(gòu)上，淚小管位于內(nèi)眥韌帶的正下方，因此，當(dāng)淚小管斷裂的位置位于內(nèi)眥部，損傷內(nèi)眥韌帶時(shí)，可以采用內(nèi)眥韌帶減張修復(fù)的方法，即在找到斷裂淚小管的鼻側(cè)斷端后，將內(nèi)眥韌帶斷端的兩側(cè)做4-0 預(yù)置縫線，保證淚小管鼻側(cè)及顳側(cè)斷端準(zhǔn)確對位后，放松預(yù)置縫線后再置入人工淚管，用8-0 可吸收線縫合淚小管的斷端，6-0 可吸收線縫合裂傷的皮膚，以減少淚小管愈合的張力，療效顯著[32]。在對淚小管周圍組織進(jìn)行縫合時(shí)，需要認(rèn)真分辨斷端的位置，手術(shù)助手可在鼻腔內(nèi)牽拉人工淚管，讓斷端準(zhǔn)確對位吻合，對抗縫合時(shí)組織水腫引起的張力，提高吻合的成功率[33]。

7 人工淚管拔出的時(shí)間

人工淚管的置入有利于淚小管斷端的準(zhǔn)確吻合及愈合，有利于管壁內(nèi)膜的損傷修復(fù)，并可保持淚小管管腔在修復(fù)的同時(shí)擴(kuò)張，避免人工淚管拔出后出現(xiàn)淚小管瘢痕狹窄。若人工淚管留置時(shí)間太短，管壁尚未完全愈合，瘢痕收縮則易引起管腔狹窄甚至閉塞，手術(shù)失??；若留置時(shí)間過長，則增加了淚點(diǎn)撕裂、淚點(diǎn)息肉等并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為硬膜外導(dǎo)管置入術(shù)后一個(gè)月為最佳拔管時(shí)間，這個(gè)時(shí)間置管的并發(fā)癥最少，也有人認(rèn)為硬膜外導(dǎo)管應(yīng)該于術(shù)后3 個(gè)月拔出，觀點(diǎn)不完全一致[34]。而對于硅膠管的置管時(shí)間，有人認(rèn)為應(yīng)該為2～3 個(gè)月，也有人認(rèn)為放置6 個(gè)月待度過瘢痕收縮期再取出效果更佳[35]。

8 小結(jié)

對于淚小管斷裂的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情量體裁衣，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，合適的人工淚管，避免并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者滿意度。細(xì)致、微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)的發(fā)展方向，它能夠使患者痛苦更小，手術(shù)更加快捷，手術(shù)創(chuàng)傷更小。因此，應(yīng)結(jié)合淚小管斷裂既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)改進(jìn)，探索更佳的治療方案及手術(shù)材料，同時(shí)配合全程無縫隙圍手術(shù)期精致護(hù)理，這將會對小管斷裂患者的精準(zhǔn)修復(fù)帶來更多的可能。