黃小梅 朱志方 張玲珍 劉 靜 易琰斐 劉 勇

1.江西省贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，江西贛州 341000；2.江西省贛州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科，江西贛州 341000

癌痛是中晚期腫瘤患者常見臨床癥狀，發(fā)病率高達(dá)2/3，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。阿片類藥物可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類受體來緩解疼痛，但長(zhǎng)期服用易引起胃腸功能障礙，導(dǎo)致藥源性便秘[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食治療或高纖維飲食、μ 類阿片受體拮抗劑、瀉藥等可治療便秘，雖有療效，但不良反應(yīng)也多，存在局限性[4]。近年來，不少學(xué)者提出采用中醫(yī)藥治療藥源性便秘[5-7]，順氣通腑湯灌腸治療可促使藥液到達(dá)結(jié)腸腸腔，在促進(jìn)人體吸收藥物同時(shí)，還可避免口服給藥對(duì)胃部刺激?，F(xiàn)臨床尚無有關(guān)順氣通腑湯灌腸治療藥源性便秘癌痛患者的相關(guān)報(bào)道，本研究通過觀察患者便秘程度、生活質(zhì)量、肝腎功能情況，為順氣通腑湯灌腸應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至12月贛州市腫瘤醫(yī)院確診為藥源性便秘的癌痛80 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各40 例。試驗(yàn)組中，男19例，女21 例；年齡19～71 歲，平均（52.63±9.50）歲；病情程度：輕度22 例，中度18 例。對(duì)照組中，男17 例，女23例；年齡21～70 歲，平均（50.68±10.62）歲；病情程度：輕度23 例，中度17 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。西醫(yī)診斷參考羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[8]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和診斷依據(jù)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]的辯證陰液虧虛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選入癌性疼痛且長(zhǎng)期服用阿片類藥物導(dǎo)致便秘患者；②所有患者病情平穩(wěn)，診斷經(jīng)病理切片確診，視覺模擬評(píng)分法（visual analogue pain scales，VAS）評(píng)分[11]≥4 分，卡式功能評(píng)分（Karnofsky performance score，KPS）[12]均≥70 分，年齡18～75 歲；③自愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腸道器質(zhì)性病變引起腸道狹窄者；②妊娠及哺乳期婦女； ③就診前使用通便藥物者；④對(duì)本藥物過敏或有其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤既往有慢性便秘或功能性便秘合并嚴(yán)重心肺肝腎造血系統(tǒng)原發(fā)病者；⑥不合作精神病患者；⑦溝通障礙者；⑧對(duì)本研究治療方案禁忌證者，治療期使用其他中、西醫(yī)瀉藥。退出標(biāo)準(zhǔn)：①由于各種原因不愿意繼續(xù)配合本研究癌痛患者；②與病情無關(guān)意外死亡患者。本研究通過贛州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療

1.2.1 對(duì)照組 采用乳果糖（北京韓美藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065730，生產(chǎn)批號(hào)依次為17193551、20181216、21050009）口服治療，10 ml/次，3 次/d。5 d為1 療程，持續(xù)2 個(gè)療程，治療總時(shí)長(zhǎng)為10 d。若患者出現(xiàn)腹瀉腹痛不良反應(yīng)立即停止口服。

1.2.2 試驗(yàn)組 在服用乳果糖常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行順氣通腑湯灌腸干預(yù)。贛州市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科自制順氣通腑湯成分：藥用黃芪30 g，黨參30 g，當(dāng)歸15 g，木香20 g，大黃（后下）20 g，檳榔20 g，枳實(shí)20 g，芒硝15 g，肉蓯蓉15 g（樟樹市慶仁中藥飲片有限公司，生產(chǎn)批號(hào)依次為21011806，21042708，20112 406，202012082，202104091，20200202，201910305，17 4001，202007082）取以上成分，水煎至100 ml，小量保留灌腸，每天1 次。贛州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科有中藥煎藥機(jī)（北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號(hào)為YJ20/3+1（50-250），產(chǎn)品編號(hào)1805022），操作者為醫(yī)院高年資責(zé)任護(hù)士。試驗(yàn)組患者每日睡前灌腸1 次，100 ml 左右，藥液溫度39～41℃，其余按常規(guī)灌腸操作。結(jié)束后協(xié)助患者左右臥位各側(cè)臥30 min，囑咐患者保留藥液1 h。5 d 為1 個(gè)療程，持續(xù)2 個(gè)療程，治療總時(shí)間為10 d。

1.2.3 常規(guī)護(hù)理 兩組在以上治療基礎(chǔ)上接受常規(guī)護(hù)理，包括。①飲食護(hù)理：多攝入膳食纖維和水分，不吃產(chǎn)氣食物，禁止辛辣、咸、生冷；②活動(dòng)指導(dǎo)：自主活動(dòng)者每天下床慢走20～30 min；臥床不能自理者，家屬協(xié)助局部床上運(yùn)動(dòng)；③心理疏導(dǎo)：與患者建立和諧關(guān)系；爭(zhēng)取家屬親友配合，良好情緒鼓勵(lì)患者；環(huán)境優(yōu)美舒適，做好健康宣教；合理安排患者適當(dāng)娛樂、閱讀等；根據(jù)患者情緒合理使用心理療法。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

①治療前、治療2 個(gè)療程后的便秘程度使用便秘癥狀嚴(yán)重度量表（constipation symptom severity scale，Wexner）[13]進(jìn)行評(píng)分，該表總分30 分。分值越高，提示患者便秘程度越重。②治療前、治療2 個(gè)療程后的生活質(zhì)量量表 （patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）[14]進(jìn)行評(píng)分，包括軀體不適、心理社會(huì)不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度這4 個(gè)維度。總分100 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越差。③療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀及Wexner 評(píng)分參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]的相關(guān)規(guī)定作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。其中便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，2 d以內(nèi)排便1 次，短期無復(fù)發(fā)為治愈；便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，3 d 以內(nèi)排便，排便欠暢為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善為未愈。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④觀察兩組治療期的不良反應(yīng)：腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、頭暈等。⑤安全性指標(biāo)：在治療前及治療2 個(gè)療程后各檢測(cè)1 次血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)。⑥觀察兩組的治療滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Wexner 評(píng)分的比較

兩組治療前的Wexner 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2 個(gè)療程后的Wexner 評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組治療2 個(gè)療程后的Wexner 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后Wexner 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后Wexner 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療2 個(gè)療程后對(duì)照組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值19.48±5.15 18.55±4.37 0.871 0.387 9.05±0.96a 5.78±0.82a 16.381＜0.001

2.2 兩組治療前后PAC-QOL 評(píng)分的比較

兩組治療前的PAC-QOL 各維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2 個(gè)療程后的PAC-QOL 各維度評(píng)分及總分低于治療前，且試驗(yàn)組治療2 個(gè)療程后的PAC-QOL 各維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后PAC-QOL 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后PAC-QOL 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別軀體不適治療前 治療2 個(gè)療程后心理社會(huì)不適治療前 治療2 個(gè)療程后擔(dān)心和焦慮治療前 治療2 個(gè)療程后滿意度治療前 治療2 個(gè)療程后總分治療前 治療2 個(gè)療程后對(duì)照組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值10.65±1.42 10.75±2.40-0.227 0.821 6.98±1.67a 4.05±1.68a 7.823＜0.001 21.95±2.86 20.85±2.14 1.948 0.055 13.43±2.31a 8.58±1.95a 10.147＜0.001 30.20±2.19 29.53±2.33 1.325 0.189 14.18±3.00a 10.25±2.30a 6.575＜0.001 12.43±2.63 12.15±2.30 0.507 0.614 9.08±1.93a 7.50±2.02a 3.577 0.001 75.93±9.01 72.98±6.97 1.638 0.015 43.95±7.27a 36.68±6.82a 4.613＜0.001

2.3 兩組便秘療效的比較

試驗(yàn)組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組便秘療效的比較[n（%）]

2.4 兩組安全指標(biāo)及不良反應(yīng)的比較

兩組的血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮治療前后均在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5 兩組總滿意度的比較

治療2 個(gè)療程后，試驗(yàn)組滿意39 例，總滿意度為97.50%。對(duì)照組滿意32 例，總滿意度為80.00%。試驗(yàn)組的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.135，P＜0.05）。

3 討論

鹽酸羥考酮緩釋片是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物（嗎啡）主要作用于μ 受體，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化道[15-16]。中樞和外周阿片受體激活，影響胃腸道功能，最終導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減少，抑制腸液分泌，肌力下降，腸道內(nèi)容物滯留，吸水量增加，導(dǎo)致大便干澀，排便困難[17]。由此可見，便秘不僅影響藥物吸收，還影響生活質(zhì)量，對(duì)患者帶來身、心負(fù)擔(dān)。對(duì)癌痛患者便秘進(jìn)行早期識(shí)別和有效干預(yù)對(duì)患者及家庭有積極的意義。

《傷寒雜病論》指出了以陰陽為基礎(chǔ)的便秘分類方法，便秘癥狀明顯分為兩類：陰結(jié)便秘和陽結(jié)便秘[18]。阿片味辛、苦，性溫，傷津耗液，苦澀凝滯，易阻遏擾亂人體陽氣運(yùn)行，同時(shí)易耗傷脾胃，影響氣血津液的生成[19-20]。癌癥，臟腑陰陽氣血失調(diào)，六邪侵入、氣滯、痰濕、瘀熱等[21]?！毒霸廊珪穂22]提到：“便秘若察其元?dú)庖烟?，既不可瀉而下焦脹閉，又通不宜緩者，但用濟(jì)川煎主之，則無有不達(dá)?！睗?jì)川煎，具有溫腎益精，潤(rùn)腸通便之功效。贛州市腫瘤醫(yī)院易琰斐主任臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，以濟(jì)川煎方子進(jìn)行藥材改良，汲取其當(dāng)歸、肉蓯蓉、枳實(shí)，添加了黃芪、黨參、木香，大黃、檳榔、芒硝，用于陰液虧虛、氣血失調(diào)者的便秘。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床總有效率高于對(duì)照組，試驗(yàn)組治療2 個(gè)療程后的Wexner 評(píng)分低于對(duì)照組，試驗(yàn)組治療2個(gè)療程后的PAC-QOL 各維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示順氣通腑湯灌腸治療有效改善藥源性便秘患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量及治療滿意度，進(jìn)一步提高治療效果。分析其原因，順氣通腑湯灌腸方君藥是肉蓯蓉，其味甘性溫，可以補(bǔ)腎助陽，潤(rùn)腸通便；臣藥有三味，分別是當(dāng)歸、黃芪、黨參，其中當(dāng)歸具有補(bǔ)血、增強(qiáng)免疫功效，黃芪和黨參均具有補(bǔ)中益氣，但后者健脾胃、生津養(yǎng)血功效；佐藥是大黃、檳榔、枳實(shí)、芒硝，四藥共達(dá)泄熱去實(shí)，行氣導(dǎo)滯之效；使藥是木香，功能行氣止痛、健脾消食。上述藥材成分均可有效促進(jìn)便秘癥狀改善，促使患者身體恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮治療前后均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組治療過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示順氣通腑湯灌腸治療藥源性便秘患者有一定安全性。本研究采用順氣通腑湯灌腸，在使用時(shí)藥物與病灶直接接觸，具有較高藥物濃度，發(fā)揮中醫(yī)藥作用，使患者易于接受，從而有助于療效發(fā)揮；避免消化道對(duì)藥物的刺激破壞作用，提高了生物利用度。中醫(yī)辨證主攻溫陽益氣，生津養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便，不良反應(yīng)少、無發(fā)生耐藥，效果顯著。

綜上所述，順氣通腑湯灌腸治療可有效改善藥源性便秘患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量及治療滿意度。