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        淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù)治療復(fù)雜淚點(diǎn)狹窄的臨床效果

        2021-06-08 07:37:56張俊鴿慶惠玲周鐘強(qiáng)余曉菲
        關(guān)鍵詞:功能手術(shù)

        張俊鴿,明 帥,祝 磊,慶惠玲,周鐘強(qiáng),余曉菲

        河南省人民醫(yī)院;鄭州大學(xué)人民醫(yī)院;河南省立眼科醫(yī)院 鄭州 450003

        淚點(diǎn)狹窄是引起溢淚的常見眼科疾病之一,主要由炎癥、全身或局部藥物毒性、不同形式的創(chuàng)傷、腫瘤或衰老等因素引起[1];諸多因素誘導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng),使細(xì)胞因子和生長因子釋放,成纖維細(xì)胞增殖,淚點(diǎn)附近組織纖維化,導(dǎo)致淚點(diǎn)狹窄[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法主要是淚點(diǎn)切開以及為預(yù)防再狹窄而置入支撐材料,術(shù)式包括幾種類型的剪式(一至四剪式)淚點(diǎn)切開[3-6]、淚點(diǎn)咬切成形術(shù)[3,7]等,所涉及的支撐材料包括微型單管支撐管[3,7]、雙淚小管支撐管[5]、帶孔的淚點(diǎn)塞[8]等,但目前究竟哪種治療方式為最佳尚無定論。本研究采用環(huán)形切開淚點(diǎn)聯(lián)合環(huán)形支撐管置入治療淚點(diǎn)狹窄取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 對象與方法

        1.1研究對象回顧性收集2012年3月至2018年6月在河南省人民醫(yī)院眼科就診并手術(shù)治療的淚點(diǎn)狹窄患者,行淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù)31例(38眼,試驗(yàn)組),年齡36~67(51.6±14.1)歲,其中女20例(64.5%),雙眼患者7例(22.6%);對照組行淚點(diǎn)剪式切開成形術(shù)[9]20例(24眼),年齡38~62(49.8±11.6)歲,其中女16例(80.0%),雙眼患者4例(20.0%)。患者溢淚病程6個(gè)月~10 a。納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀為持續(xù)性溢淚。②裂隙燈顯微鏡檢查確診為單純淚點(diǎn)狹窄(即淚點(diǎn)小于正常,被增殖纖維膜覆蓋、僅見淚點(diǎn)痕跡或完全閉鎖消失)。③熒光素清除試驗(yàn)提示淚液排出延遲,但淚點(diǎn)擴(kuò)張后(如無法擴(kuò)張,需術(shù)中切開暴露淚點(diǎn))淚道沖洗通暢。④行兩次淚點(diǎn)擴(kuò)張治療后,淚點(diǎn)狹窄無改善,溢淚不減輕。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性無淚點(diǎn)者。②淚點(diǎn)或眼瞼位置異常。③淚點(diǎn)或其周圍長有腫物。④淚小管阻塞、淚囊或鼻淚管阻塞。⑤未治愈的結(jié)膜炎、瞼緣炎或因倒睫、角膜炎癥等刺激因素導(dǎo)致的溢淚。

        1.2臨床檢查及觀察指標(biāo)參照Ozgur等[1]的分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患眼溢淚情況(0~3級)、淚點(diǎn)大小(0~3級)和淚液排出功能(0~3級)。參照Kim等[6]標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn),解剖成功率定義為術(shù)后淚點(diǎn)大小分級為3級(正常大小)的比例;功能成功率定義為術(shù)后溢淚分級是0級(無溢淚)的比例。根據(jù)術(shù)后分級改善的等級,將術(shù)后效果評價(jià)為治愈或正常、明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)、無效。

        1.3手術(shù)方法手術(shù)均由同一名眼科淚器病專業(yè)醫(yī)師在高倍手術(shù)顯微鏡下完成,患眼行表面及篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

        1.3.1 淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù) ①定位淚點(diǎn):正常淚點(diǎn)位于瞼緣睫部和淚部交匯處的淚乳頭上,0級淚點(diǎn)(淚點(diǎn)閉鎖、消失,圖1A)擴(kuò)張器難以刺破,相比正常淚點(diǎn),周圍有透明無血管的結(jié)締組織環(huán),其淚乳頭表面多有向心性微血管侵入或無血管的瘢痕組織,可供定位;1級淚點(diǎn)(圖2A),被增殖纖維膜或纖維化覆蓋,但顯微鏡下痕跡可識(shí)別。②淚點(diǎn)環(huán)形切開重建:對于0級淚點(diǎn),利用小梁鑷夾取淚乳頭邊緣組織,小梁剪環(huán)形剪除淚乳頭的膜性或瘢痕組織,暴露淚小管的垂直端,其管壁黏膜與周圍組織清晰可辨,即形成淚點(diǎn),剪除直徑約1 mm,深度不傷及肌肉組織和淚小管垂直部的管壁黏膜。重建后的淚點(diǎn)形狀呈圓形或類圓形,仍處在正常位置。因術(shù)中剪除的組織較表淺、范圍小,創(chuàng)面均無需縫合。③置管:通過帶記憶針芯的淚道探針,分別從上下淚點(diǎn)置入外徑0.8 mm環(huán)形硅膠管,將硅膠管兩端打結(jié)留置鼻腔內(nèi)。

        1.3.2 淚點(diǎn)剪式切開成形術(shù) ①0級淚點(diǎn):先在相當(dāng)于正常淚點(diǎn)存在的部位作一小切口,再用擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn);1級淚點(diǎn)直接用擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)。②將纖維剪的一側(cè)尖端插入淚點(diǎn)內(nèi),向鼻側(cè)方向剪開2~3 mm,以淚點(diǎn)為基底,向淚湖方向垂直剪開約2 mm,然后剪除一小塊三角形的結(jié)膜組織,即形成淚點(diǎn)。③同1.3.1法置入環(huán)形硅膠管。

        1.4術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)滴抗炎、抗感染眼藥。分別于術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查視力、眼壓及眼前節(jié)情況,記錄淚點(diǎn)形態(tài)、位置及周圍組織情況,詢問患者對置管的耐受情況。取管指征:術(shù)后3個(gè)月患者無溢淚、淚點(diǎn)形態(tài)修復(fù)正常。取管后每3個(gè)月復(fù)查1次,隨訪6~12個(gè)月。

        1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組患者溢淚分級、淚點(diǎn)大小分級和淚液排出分級的改善情況,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1兩組患者淚點(diǎn)解剖成功率比較術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí),患眼淚點(diǎn)大小分級均由0或1級改善為2或3級,試驗(yàn)組解剖成功率分別為100.0%、86.8%和76.3%,且形狀和位置均恢復(fù)正常(圖1B、C,圖2B、C);對照組解剖成功率較低,分別為50.0%、12.5%和8.3%。兩組3個(gè)時(shí)點(diǎn)淚點(diǎn)大小改善情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),詳見表1。

        A:術(shù)前淚點(diǎn)閉鎖(0級);B:術(shù)后對置管的耐受性好;C:取管后淚點(diǎn)正常(3級)

        A:淚點(diǎn)周圍被膜覆蓋(1級);B:術(shù)后對置管的耐受性好;C:取管后淚點(diǎn)正常(3級)

        表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期淚點(diǎn)大小改善情況比較 眼(%)

        2.2兩組患者淚點(diǎn)功能成功率比較術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí),試驗(yàn)組功能成功率(溢淚分級正常的比例)和淚液排出功能恢復(fù)正常的比例均高于對照組,兩組淚液排出功能改善情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),詳見表2、3。

        表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期溢淚分級情況比較 眼(%)

        表3 兩組患者淚液排出功能分級情況比較 眼(%)

        3 討論

        溢淚是因淚液引流通道的阻塞或狹窄引起,淚點(diǎn)狹窄是引起溢淚的常見原因之一。本研究納入的31例(38眼)患者均順利完成淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù),術(shù)中無明顯、重大并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后多數(shù)患者淚點(diǎn)形狀、淚液排出功能、溢淚癥狀等較傳統(tǒng)的四剪式都有明顯改善。Ali等[10]研究顯示三剪式淚點(diǎn)切開術(shù)術(shù)后6個(gè)月解剖成功率為84%,但功能成功率(74%)低于本研究(84.2%)。Singh等[11]研究認(rèn)為:三剪式淚點(diǎn)切開術(shù)不可逆性損傷近端淚小管和淚液引流系統(tǒng),治療效果有限。本研究也發(fā)現(xiàn),采用傳統(tǒng)剪式切開后的淚點(diǎn)在術(shù)后3個(gè)月組織修復(fù)過程中,切緣攣縮,尤其是結(jié)膜面的淚點(diǎn)邊緣瘢痕狹窄、低平,多數(shù)淚點(diǎn)失去正常的形態(tài)和功能。

        本研究的創(chuàng)新之處在于對淚點(diǎn)切開方式進(jìn)行以下改進(jìn):①在高倍顯微鏡下,用青光眼手術(shù)中用到的顯微器械小梁鑷和小梁剪,以更精細(xì)地夾持和切除淚點(diǎn)的增殖部分。②切除細(xì)節(jié)有所不同。納入本研究的淚點(diǎn)均為0級和1級,屬較復(fù)雜的淚點(diǎn)狹窄,根據(jù)解剖定位后,采用環(huán)形切開淚點(diǎn),剪除覆蓋淚點(diǎn)表面的增殖纖維膜或瘢痕組織,使重建后淚點(diǎn)形狀恢復(fù)至正常形狀圓形或類圓形,更符合其解剖特點(diǎn),且不傷及淚點(diǎn)外圍的Riolan肌和Horner肌,手術(shù)切緣不需要縫合,最大可能保存淚點(diǎn)的虹吸功能。而傳統(tǒng)的一至四剪式淚點(diǎn)成形術(shù)[3-6]和用小梁咬切器行淚點(diǎn)咬切成形術(shù)[7],其手術(shù)切開均涉及淚小管垂直部、水平部以及淚小管壺腹,均使淚點(diǎn)失去圓形結(jié)構(gòu),破壞了淚點(diǎn)的虹吸功能,影響淚液引流。③淚點(diǎn)成形后置管,為淚點(diǎn)創(chuàng)面上皮的愈合起到很好的支撐和塑形作用,硅膠管兩端留置在鼻腔內(nèi),伴隨眨眼和呼吸運(yùn)動(dòng),可帶動(dòng)硅膠管在淚點(diǎn)處輕微活動(dòng),眼淚及空氣可由管壁與淚點(diǎn)間隙進(jìn)入淚道排出,減少硅膠管對淚點(diǎn)的刺激。

        目前對淚道置管的留置時(shí)間,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。組織損傷后的愈合是一個(gè)復(fù)雜但有序的生物學(xué)過程,涉及各種組織的再生、肉芽組織增生和瘢痕形成。一般成熟期的修復(fù)大約從受傷后的3 d至3周開始,持續(xù)時(shí)間可達(dá)1 a或更長,修復(fù)時(shí)間取決于傷口的類型[12]。正常淚點(diǎn)和淚小管周圍含有豐富的彈性纖維和膠原纖維組織,損傷后容易結(jié)疤引起阻塞[13]。張敬先等[14]認(rèn)為,淚道引流管留置時(shí)間一般在2周至6個(gè)月為宜,具有取管指征即可取出,不局限引流管在淚道中的留置時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個(gè)月時(shí),淚點(diǎn)切緣的上皮已修復(fù)完整,術(shù)后3個(gè)月取管,患者對置管耐受良好,取管后淚點(diǎn)形態(tài)穩(wěn)定,該嘗試為臨床工作提供了參考。

        治療淚點(diǎn)狹窄的類似報(bào)道較多,但因接受不同手術(shù)方式的患者數(shù)量有限,故多以病例序列的方式報(bào)道。本研究31例(38眼)雖取得較高的成功率,但也存在局限性:①研究納入患眼較少,需更大樣本量來進(jìn)一步檢驗(yàn)手術(shù)的有效性。②對淚點(diǎn)狹窄手術(shù)成功率缺乏統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本研究的評價(jià)指標(biāo)淚點(diǎn)大小、溢淚分級、解剖和功能成功率等均參照文獻(xiàn),目前尚無共識(shí),類似的文獻(xiàn)結(jié)果可能因參照標(biāo)準(zhǔn)的不同而存在差異。

        綜上,淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù)治療復(fù)雜的淚點(diǎn)狹窄,在解剖學(xué)和功能上治療有效。在高倍手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用顯微器械精細(xì)操作,環(huán)形切除狹窄淚點(diǎn)的增殖纖維膜,使重建后的淚點(diǎn)保持正常的圓形解剖形態(tài)。這種淚點(diǎn)環(huán)形切開重建不同于傳統(tǒng)的淚點(diǎn)剪式切開術(shù)式,手術(shù)難度小易操作,有臨床參考意義,為淚點(diǎn)狹窄提供一種新的治療理念。

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