張俊鴿，明 帥，祝 磊，慶惠玲，周鐘強(qiáng)，余曉菲

河南省人民醫(yī)院；鄭州大學(xué)人民醫(yī)院；河南省立眼科醫(yī)院 鄭州 450003

淚點(diǎn)狹窄是引起溢淚的常見眼科疾病之一，主要由炎癥、全身或局部藥物毒性、不同形式的創(chuàng)傷、腫瘤或衰老等因素引起[1]；諸多因素誘導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞因子和生長因子釋放，成纖維細(xì)胞增殖，淚點(diǎn)附近組織纖維化，導(dǎo)致淚點(diǎn)狹窄[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法主要是淚點(diǎn)切開以及為預(yù)防再狹窄而置入支撐材料，術(shù)式包括幾種類型的剪式(一至四剪式)淚點(diǎn)切開[3-6]、淚點(diǎn)咬切成形術(shù)[3,7]等，所涉及的支撐材料包括微型單管支撐管[3,7]、雙淚小管支撐管[5]、帶孔的淚點(diǎn)塞[8]等，但目前究竟哪種治療方式為最佳尚無定論。本研究采用環(huán)形切開淚點(diǎn)聯(lián)合環(huán)形支撐管置入治療淚點(diǎn)狹窄取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性收集2012年3月至2018年6月在河南省人民醫(yī)院眼科就診并手術(shù)治療的淚點(diǎn)狹窄患者，行淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù)31例(38眼，試驗(yàn)組)，年齡36～67(51.6±14.1)歲，其中女20例(64.5%)，雙眼患者7例(22.6%)；對照組行淚點(diǎn)剪式切開成形術(shù)[9]20例(24眼)，年齡38～62(49.8±11.6)歲，其中女16例(80.0%)，雙眼患者4例(20.0%)。患者溢淚病程6個(gè)月～10 a。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀為持續(xù)性溢淚。②裂隙燈顯微鏡檢查確診為單純淚點(diǎn)狹窄(即淚點(diǎn)小于正常，被增殖纖維膜覆蓋、僅見淚點(diǎn)痕跡或完全閉鎖消失)。③熒光素清除試驗(yàn)提示淚液排出延遲，但淚點(diǎn)擴(kuò)張后(如無法擴(kuò)張，需術(shù)中切開暴露淚點(diǎn))淚道沖洗通暢。④行兩次淚點(diǎn)擴(kuò)張治療后，淚點(diǎn)狹窄無改善，溢淚不減輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性無淚點(diǎn)者。②淚點(diǎn)或眼瞼位置異常。③淚點(diǎn)或其周圍長有腫物。④淚小管阻塞、淚囊或鼻淚管阻塞。⑤未治愈的結(jié)膜炎、瞼緣炎或因倒睫、角膜炎癥等刺激因素導(dǎo)致的溢淚。

1.2臨床檢查及觀察指標(biāo)參照Ozgur等[1]的分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患眼溢淚情況(0～3級)、淚點(diǎn)大小(0～3級)和淚液排出功能(0～3級)。參照Kim等[6]標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，解剖成功率定義為術(shù)后淚點(diǎn)大小分級為3級(正常大小)的比例；功能成功率定義為術(shù)后溢淚分級是0級(無溢淚)的比例。根據(jù)術(shù)后分級改善的等級，將術(shù)后效果評價(jià)為治愈或正常、明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)、無效。

1.3手術(shù)方法手術(shù)均由同一名眼科淚器病專業(yè)醫(yī)師在高倍手術(shù)顯微鏡下完成，患眼行表面及篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3.1 淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù) ①定位淚點(diǎn)：正常淚點(diǎn)位于瞼緣睫部和淚部交匯處的淚乳頭上，0級淚點(diǎn)(淚點(diǎn)閉鎖、消失，圖1A)擴(kuò)張器難以刺破，相比正常淚點(diǎn)，周圍有透明無血管的結(jié)締組織環(huán)，其淚乳頭表面多有向心性微血管侵入或無血管的瘢痕組織，可供定位；1級淚點(diǎn)(圖2A)，被增殖纖維膜或纖維化覆蓋，但顯微鏡下痕跡可識(shí)別。②淚點(diǎn)環(huán)形切開重建：對于0級淚點(diǎn)，利用小梁鑷夾取淚乳頭邊緣組織，小梁剪環(huán)形剪除淚乳頭的膜性或瘢痕組織，暴露淚小管的垂直端，其管壁黏膜與周圍組織清晰可辨，即形成淚點(diǎn)，剪除直徑約1 mm，深度不傷及肌肉組織和淚小管垂直部的管壁黏膜。重建后的淚點(diǎn)形狀呈圓形或類圓形，仍處在正常位置。因術(shù)中剪除的組織較表淺、范圍小，創(chuàng)面均無需縫合。③置管：通過帶記憶針芯的淚道探針，分別從上下淚點(diǎn)置入外徑0.8 mm環(huán)形硅膠管，將硅膠管兩端打結(jié)留置鼻腔內(nèi)。

1.3.2 淚點(diǎn)剪式切開成形術(shù) ①0級淚點(diǎn)：先在相當(dāng)于正常淚點(diǎn)存在的部位作一小切口，再用擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)；1級淚點(diǎn)直接用擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)。②將纖維剪的一側(cè)尖端插入淚點(diǎn)內(nèi)，向鼻側(cè)方向剪開2～3 mm，以淚點(diǎn)為基底，向淚湖方向垂直剪開約2 mm，然后剪除一小塊三角形的結(jié)膜組織，即形成淚點(diǎn)。③同1.3.1法置入環(huán)形硅膠管。

1.4術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)滴抗炎、抗感染眼藥。分別于術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查視力、眼壓及眼前節(jié)情況，記錄淚點(diǎn)形態(tài)、位置及周圍組織情況，詢問患者對置管的耐受情況。取管指征：術(shù)后3個(gè)月患者無溢淚、淚點(diǎn)形態(tài)修復(fù)正常。取管后每3個(gè)月復(fù)查1次，隨訪6～12個(gè)月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組患者溢淚分級、淚點(diǎn)大小分級和淚液排出分級的改善情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者淚點(diǎn)解剖成功率比較術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，患眼淚點(diǎn)大小分級均由0或1級改善為2或3級，試驗(yàn)組解剖成功率分別為100.0%、86.8%和76.3%，且形狀和位置均恢復(fù)正常(圖1B、C，圖2B、C)；對照組解剖成功率較低，分別為50.0%、12.5%和8.3%。兩組3個(gè)時(shí)點(diǎn)淚點(diǎn)大小改善情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表1。

A：術(shù)前淚點(diǎn)閉鎖(0級)；B：術(shù)后對置管的耐受性好；C：取管后淚點(diǎn)正常(3級)

A：淚點(diǎn)周圍被膜覆蓋(1級)；B：術(shù)后對置管的耐受性好；C：取管后淚點(diǎn)正常(3級)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期淚點(diǎn)大小改善情況比較 眼(%)

2.2兩組患者淚點(diǎn)功能成功率比較術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組功能成功率(溢淚分級正常的比例)和淚液排出功能恢復(fù)正常的比例均高于對照組，兩組淚液排出功能改善情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期溢淚分級情況比較 眼(%)

表3 兩組患者淚液排出功能分級情況比較 眼(%)

3 討論

溢淚是因淚液引流通道的阻塞或狹窄引起，淚點(diǎn)狹窄是引起溢淚的常見原因之一。本研究納入的31例(38眼)患者均順利完成淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù)，術(shù)中無明顯、重大并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后多數(shù)患者淚點(diǎn)形狀、淚液排出功能、溢淚癥狀等較傳統(tǒng)的四剪式都有明顯改善。Ali等[10]研究顯示三剪式淚點(diǎn)切開術(shù)術(shù)后6個(gè)月解剖成功率為84%，但功能成功率(74%)低于本研究(84.2%)。Singh等[11]研究認(rèn)為：三剪式淚點(diǎn)切開術(shù)不可逆性損傷近端淚小管和淚液引流系統(tǒng)，治療效果有限。本研究也發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)剪式切開后的淚點(diǎn)在術(shù)后3個(gè)月組織修復(fù)過程中，切緣攣縮，尤其是結(jié)膜面的淚點(diǎn)邊緣瘢痕狹窄、低平，多數(shù)淚點(diǎn)失去正常的形態(tài)和功能。

本研究的創(chuàng)新之處在于對淚點(diǎn)切開方式進(jìn)行以下改進(jìn)：①在高倍顯微鏡下，用青光眼手術(shù)中用到的顯微器械小梁鑷和小梁剪，以更精細(xì)地夾持和切除淚點(diǎn)的增殖部分。②切除細(xì)節(jié)有所不同。納入本研究的淚點(diǎn)均為0級和1級，屬較復(fù)雜的淚點(diǎn)狹窄，根據(jù)解剖定位后，采用環(huán)形切開淚點(diǎn)，剪除覆蓋淚點(diǎn)表面的增殖纖維膜或瘢痕組織，使重建后淚點(diǎn)形狀恢復(fù)至正常形狀圓形或類圓形，更符合其解剖特點(diǎn)，且不傷及淚點(diǎn)外圍的Riolan肌和Horner肌，手術(shù)切緣不需要縫合，最大可能保存淚點(diǎn)的虹吸功能。而傳統(tǒng)的一至四剪式淚點(diǎn)成形術(shù)[3-6]和用小梁咬切器行淚點(diǎn)咬切成形術(shù)[7]，其手術(shù)切開均涉及淚小管垂直部、水平部以及淚小管壺腹，均使淚點(diǎn)失去圓形結(jié)構(gòu)，破壞了淚點(diǎn)的虹吸功能，影響淚液引流。③淚點(diǎn)成形后置管，為淚點(diǎn)創(chuàng)面上皮的愈合起到很好的支撐和塑形作用，硅膠管兩端留置在鼻腔內(nèi)，伴隨眨眼和呼吸運(yùn)動(dòng)，可帶動(dòng)硅膠管在淚點(diǎn)處輕微活動(dòng)，眼淚及空氣可由管壁與淚點(diǎn)間隙進(jìn)入淚道排出，減少硅膠管對淚點(diǎn)的刺激。

目前對淚道置管的留置時(shí)間，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。組織損傷后的愈合是一個(gè)復(fù)雜但有序的生物學(xué)過程，涉及各種組織的再生、肉芽組織增生和瘢痕形成。一般成熟期的修復(fù)大約從受傷后的3 d至3周開始，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1 a或更長，修復(fù)時(shí)間取決于傷口的類型[12]。正常淚點(diǎn)和淚小管周圍含有豐富的彈性纖維和膠原纖維組織，損傷后容易結(jié)疤引起阻塞[13]。張敬先等[14]認(rèn)為，淚道引流管留置時(shí)間一般在2周至6個(gè)月為宜，具有取管指征即可取出，不局限引流管在淚道中的留置時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，淚點(diǎn)切緣的上皮已修復(fù)完整，術(shù)后3個(gè)月取管，患者對置管耐受良好，取管后淚點(diǎn)形態(tài)穩(wěn)定，該嘗試為臨床工作提供了參考。

治療淚點(diǎn)狹窄的類似報(bào)道較多，但因接受不同手術(shù)方式的患者數(shù)量有限，故多以病例序列的方式報(bào)道。本研究31例(38眼)雖取得較高的成功率，但也存在局限性：①研究納入患眼較少，需更大樣本量來進(jìn)一步檢驗(yàn)手術(shù)的有效性。②對淚點(diǎn)狹窄手術(shù)成功率缺乏統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究的評價(jià)指標(biāo)淚點(diǎn)大小、溢淚分級、解剖和功能成功率等均參照文獻(xiàn)，目前尚無共識(shí)，類似的文獻(xiàn)結(jié)果可能因參照標(biāo)準(zhǔn)的不同而存在差異。

綜上，淚點(diǎn)環(huán)形切開重建術(shù)治療復(fù)雜的淚點(diǎn)狹窄，在解剖學(xué)和功能上治療有效。在高倍手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用顯微器械精細(xì)操作，環(huán)形切除狹窄淚點(diǎn)的增殖纖維膜，使重建后的淚點(diǎn)保持正常的圓形解剖形態(tài)。這種淚點(diǎn)環(huán)形切開重建不同于傳統(tǒng)的淚點(diǎn)剪式切開術(shù)式，手術(shù)難度小易操作，有臨床參考意義，為淚點(diǎn)狹窄提供一種新的治療理念。