周 霞，李 寧，孟瑞霞，王培山

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 河南新鄉(xiāng) 453000

婦科腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛較開(kāi)腹手術(shù)輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1-2]，但由于術(shù)后氣腹需使用二氧化碳，存在氣體殘留，且術(shù)后如宮縮藥物的使用或本身生理性子宮收縮痛等原因，術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐，發(fā)生率可達(dá)60%[3-4]。右美托咪定近年來(lái)較常用于全身麻醉手術(shù)，其對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐有一定的預(yù)防作用[5-6]。本研究比較了右美托咪定與確切具有預(yù)防惡心、嘔吐的藥物如甲氧氯普胺、雷莫司瓊在婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐中的預(yù)防作用，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用回顧性研究，收集本院婦科2019年6～12月?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)；年齡18～60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并吸煙史、暈動(dòng)癥、心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙等；合并精神性疾病，治療依從性差。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入166例，其中子宮肌瘤50例，卵巢囊腫22例，輸卵管疾病26例，盆腔粘連18例，盆腔疼痛14例，子宮內(nèi)膜異位癥16例，子宮內(nèi)膜癌12例，其他8例。

1.2麻醉方法患者均行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚1.0～1.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖2 mg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg。麻醉維持采用七氟醚，使最低肺泡有效濃度為0.8%～1.2%。依據(jù)患者術(shù)中情況，按需追加舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。A組(44例)于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注鹽酸甲氧氯普胺注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020967)20 mg。B組(58例)于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注鹽酸雷莫司瓊注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056187)0.3 mg。C組(64例)誘導(dǎo)前靜脈推注鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)0.4 μg/kg，于3～5 min內(nèi)完成，之后以0.25 μg/(kg·h)維持直至拔管。患者清醒且自主呼吸10～20次/min時(shí)可拔管。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后3 h內(nèi)、3～ h、6～ h、12～24 h)惡心和嘔吐的發(fā)生情況。惡心定義為腹部不適，但無(wú)內(nèi)容物吐出；嘔吐定義為惡心感明顯且吐出胃液等內(nèi)容物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。采用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)比較3組患者年齡及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的差異，采用廣義估計(jì)方程比較3組患者術(shù)后不同時(shí)間段惡心、嘔吐發(fā)生情況，采用χ2檢驗(yàn)比較3組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者年齡及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較3組患者年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間)、術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組患者年齡及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間段惡心和嘔吐發(fā)生情況的比較見(jiàn)表2、3。術(shù)后24 h內(nèi)，A、B、C組惡心發(fā)生率分別為36.4%、15.5%和12.5%，嘔吐發(fā)生率分別為22.7%、5.2%和7.8%，3組間相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組低于A組，但B、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間段惡心發(fā)生情況的比較 例(%)

表3 3組患者術(shù)后不同時(shí)間段嘔吐發(fā)生情況的比較 例(%)

3 討論

術(shù)后惡心、嘔吐是麻醉和各類手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為30%[7]。若患者本身存在高危因素(術(shù)前焦慮，胃癱，術(shù)后惡心、嘔吐史，嬰幼兒等)，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率可升至80%[8]。本研究所采用的對(duì)照藥物(甲氧氯普胺、雷莫司瓊)均為指南推薦藥物，其中甲氧氯普胺可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗D2和D3受體，進(jìn)而發(fā)揮預(yù)防惡心、嘔吐的作用，指南中推薦該藥抗嘔吐的用量為40～50 mg/次[9]，但該劑量往往容易引起錐體外系癥狀和困倦，且指南中提及較易控制的惡心、嘔吐可用中、小劑量，所以本研究使用低劑量(20 mg/次)。雷莫司瓊屬于5-HT3拮抗藥物，其受體多數(shù)分布于消化道內(nèi)(腸黏膜和腸嗜鉻細(xì)胞)，僅有1%～2%分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]。因5-HT3受體多處于胃腸道黏膜和中樞化學(xué)觸發(fā)帶，所以雷莫司瓊可用于術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防和治療，但可能會(huì)導(dǎo)致QT間期增加，引起致命性心律失常，因此在臨床實(shí)踐中需嚴(yán)格控制用量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心電圖等生命體征[11]。

曹磊等[12]研究指出，在宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)中，與給予生理鹽水相比，右美托咪定可明顯減少患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。趙瑩等[13]報(bào)道，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用右美托咪定(0.4 μg/kg、0.8 μg/kg)防治術(shù)后惡心、嘔吐的效果較好，若劑量過(guò)大可能會(huì)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。劉振菁等[14]通過(guò)比較右美托咪定(1 μg/kg、2 μg/kg)預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐的效果，發(fā)現(xiàn)其適宜劑量為1 μg/kg。徐保芹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡術(shù)前泵注右美托咪定(0.5 μg/kg)，術(shù)后給予右美托咪定(2.5 μg/kg)聯(lián)合舒芬太尼(2.5 μg/kg)，患者術(shù)后2、24 h惡心、嘔吐發(fā)生率下降，但術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩和口干發(fā)生率升高。由于右美托咪定使用過(guò)程中可能會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩，所以本研究術(shù)中以低劑量為維持劑量。結(jié)果顯示，3組年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h內(nèi)，A、B、C組惡心發(fā)生率分別為36.4%、15.5%和12.5%，嘔吐發(fā)生率分別為22.7%、5.2%和7.8%，其中C組惡心、嘔吐發(fā)生率低于A組，但與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，右美托咪定預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的作用機(jī)制仍未完全闡明，可能與以下幾點(diǎn)[15-16]有關(guān)： ①右美托咪定可能通過(guò)減少術(shù)中揮發(fā)性麻醉藥物和阿片類藥物的使用而起到預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的作用。②右美托咪定可能通過(guò)結(jié)合外周與中樞α2受體而起到突觸前抑制作用，進(jìn)而抑制突觸前膜去甲腎上腺素的釋放，從而發(fā)揮抗嘔吐的作用。③右美托咪定可能通過(guò)抑制兒茶酚胺的釋放和減少交感神經(jīng)活性，起到預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的作用。

綜上所述，右美托咪定用于預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心、嘔吐效果顯著，與雷莫司瓊預(yù)防效果相當(dāng)，優(yōu)于甲氧氯普胺。本研究尚有不足：僅比較了可能致惡心、嘔吐藥物舒芬太尼的用量，而未統(tǒng)計(jì)七氟醚(具有明確的惡心、嘔吐作用)和肌松藥物的使用情況，存在結(jié)論嚴(yán)謹(jǐn)性不足的情況。