李瑞雪

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

近年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速。據(jù)我國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示[1]，2015年我國新發(fā)甲狀腺癌約20.1萬例，預(yù)計還將以每年20%的速度持續(xù)增長。甲狀腺癌容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)清掃是治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最有效的治療方式[2]。由于術(shù)中損傷胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管或其分支等原因，患者術(shù)后可出現(xiàn)乳糜漏，即乳糜液自淋巴管損傷處溢出，其發(fā)生率為1%～3%[3]?；颊咝g(shù)后早期活動增加、劇烈咳嗽等亦可使結(jié)扎淋巴管的縫線脫落導(dǎo)致乳糜漏。當(dāng)24 h引流出的乳糜液＞500 mL時為重度乳糜漏[4]。嚴(yán)重的乳糜漏未及時有效治療時可導(dǎo)致患者血容量減少、電解質(zhì)紊亂、局部感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥。重度乳糜漏一般建議盡早手術(shù)修補[3]，但再次手術(shù)時創(chuàng)傷較大，且局部組織粘連水腫明顯，結(jié)構(gòu)欠清晰，即使手術(shù)探查亦有可能無法找到漏口的位置。我科自2019年1月至2020年6月共對21例乳糜漏患者實施非手術(shù)的綜合治療和護(hù)理干預(yù)，其中6例為重度乳糜漏患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者均順利拔除引流管痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

我科2019年1月至2020年6月共行甲狀腺手術(shù)3 918例，發(fā)生乳糜漏21例（0.5%），其中男13例，女8例，年齡19～68歲，平均（42.1±14.1）歲。左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃患者14例，右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃4例，同期雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃3例?；颊咝g(shù)后進(jìn)食前引流液呈淡紅色，術(shù)后1～3天進(jìn)食后變?yōu)槿榘咨髁棵黠@增多，立即報告醫(yī)生，懷疑為乳糜漏。囑患者禁食后引流液逐漸變清亮，證實為乳糜漏[3]，未行引流液成分分析。21例患者24 h引流量為120～1 030 mL。依據(jù)國內(nèi)學(xué)者[4]對乳糜漏嚴(yán)重程度的分級，本組患者共有4例為輕度乳糜漏（24 h引流量＜200 mL），11例中度乳糜漏（24 h引流量為200～500 mL），6例重度乳糜漏（24 h引流量＞500 mL）?；颊呔o予非手術(shù)治療的綜合干預(yù)，在局部加壓包扎、減小負(fù)壓引流壓力、飲食調(diào)整及營養(yǎng)支持等措施的基礎(chǔ)上，應(yīng)用生長抑素和硬化劑等藥物。其中4例患者給予奧曲肽皮下注射、6例口服碘海醇、6例經(jīng)引流管注入50%葡萄糖注射液，3例經(jīng)引流管注入銅綠假單胞菌、2例患者同時給予口服碘海醇及經(jīng)引流管注入50%葡萄糖注射液。21例患者經(jīng)非手術(shù)治療后引流量均逐漸下降，順利拔除引流管，拔管時間為術(shù)后6～15 d，平均（10.3±2.3）d，未發(fā)生嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察引流液變化 術(shù)后早期引流液正常為血性或淡血性液體，患者未進(jìn)食時清亮的乳糜液混在血性引流液中不易被發(fā)現(xiàn)，而術(shù)后劇烈咳嗽或運動也可使結(jié)扎淋巴管的縫線脫落而出現(xiàn)乳糜漏。因此術(shù)后密切觀察引流液顏色、性狀及量的變化對于早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏具有重要意義?；颊呓碃顟B(tài)下24 h引流液＞200 mL或引流量突然增加，顏色變淡時及時通知醫(yī)生，觀察引流液48 h后引流量不減少，引流液中有乳糜樣物時應(yīng)考慮為乳糜漏，必要時取引流液行乳糜定性試驗。患者進(jìn)食后引流液變?yōu)槿榘咨?，停止進(jìn)食后變清亮亦可證實為乳糜漏[3]。本組20例患者于術(shù)后1～3 d開始進(jìn)食后引流液變?yōu)槿榘咨?例患者于進(jìn)食后第3日劇烈咳嗽后引流液變?yōu)槿榘咨?，量均明顯增多，立即通知醫(yī)生，指導(dǎo)患者立即禁食后引流液逐漸變清亮，確定為乳糜漏。

2.2 局部加壓包扎 局部加壓淋巴管漏口可防止乳糜液進(jìn)入周圍組織間隙，有利于淋巴管的閉合[2]。加壓包扎前應(yīng)評估淋巴管損傷的具體位置，本組17例左側(cè)頸部或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃患者判斷為胸導(dǎo)管或其分支損傷可能性大，位置位于左側(cè)頸靜脈角處，因此給予左側(cè)頸靜脈角區(qū)域加壓包扎。4例為右頸淋巴結(jié)清掃患者，判斷其右淋巴導(dǎo)管或其分支損傷可能性大，位置在右側(cè)頸靜脈角區(qū)域，因此給予右側(cè)頸靜脈角附近局部加壓包扎。加壓包扎時先使用多塊紗布做成紗布球壓迫，再用彈力膠帶由頸部背側(cè)斜向?qū)?cè)的胸前加壓固定，力度以不影響患者呼吸和頸內(nèi)靜脈回流為宜。加壓包扎期間密切觀察頸部傷口的腫脹情況、局部皮膚血運以及24 h引流量，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整加壓的力度和位置。本組1例患者加壓包扎后出現(xiàn)頸部明顯腫脹，減小加壓壓力重新包扎后腫脹緩解。

2.3 精確調(diào)整負(fù)壓引流壓力 對于傷口引流壓力的選擇目前臨床觀點尚未統(tǒng)一，有學(xué)者建議采用高負(fù)壓吸引，認(rèn)為強(qiáng)負(fù)壓能有效引出乳糜液、促進(jìn)組織貼合及愈合。但強(qiáng)負(fù)壓在臨床應(yīng)用中可能導(dǎo)致淋巴管漏口持續(xù)開放，引流液不減反增，不利于漏口的閉合[5]。適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引可以保持傷口引流通暢，預(yù)防傷口積液，同時減少淋巴液的漏出，促進(jìn)淋巴管漏口的閉合[2]。本組患者出現(xiàn)乳糜漏后均給予低負(fù)壓持續(xù)引流，使用精確的負(fù)壓壓力測量表調(diào)整引流瓶內(nèi)壓力，保持引流瓶內(nèi)負(fù)壓為-30～-20 kPa[2]。定時檢查引流瓶內(nèi)負(fù)壓壓力的變化，密切觀察頸部傷口有無滲出，當(dāng)引流瓶壓塞較前凸起、負(fù)壓壓力減小時及時抽吸瓶內(nèi)負(fù)壓，并使用壓力測量表重新調(diào)整至適宜的壓力。傷口出現(xiàn)滲液時及時通知主管醫(yī)生給予傷口換藥，保持頸部傷口敷料干燥。本組1例患者24 h最大引流量達(dá)1 030 mL，調(diào)整引流壓力為-20 kPa后第2天開始出現(xiàn)傷口滲液，通知主管醫(yī)生重新給予傷口加壓包扎并將引流壓力調(diào)整為-30 kPa，加大對壓力變化的檢查頻率，指導(dǎo)患者及家屬共同參與對壓力變化的觀察，患者傷口未再出現(xiàn)滲液。

2.4 動態(tài)調(diào)整飲食方案 一般食物中所含的脂肪酸大多是長鏈脂肪酸，長鏈脂肪酸分子量較大，不能被人體吸收后直接進(jìn)入血液，而是經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，通過胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)[3]。食物中的脂肪含量密切影響著胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液的流量，高脂飲食后，胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液量可增加100倍[2]。因此，患者發(fā)生乳糜漏后應(yīng)控制脂肪含量高的食物攝入，給予低脂飲食，以減少胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管內(nèi)淋巴液的流量，進(jìn)而減少漏出淋巴液的量。乳糜漏嚴(yán)重時應(yīng)禁食，但長期禁食可導(dǎo)致患者消化道功能紊亂、患者不耐受等問題，因此應(yīng)根據(jù)患者具體情況動態(tài)調(diào)整患者的飲食方案。本組4例患者24 h峰值引流液＜200 mL，遵醫(yī)囑給予低脂飲食，嚴(yán)格限制肉類、蛋類、湯類、油類、牛油果等富含脂肪食物。17例患者24 h峰值引流液＞200 mL，遵醫(yī)囑先禁食，給予腸外營養(yǎng)支持，24 h引流量降至200 mL后改為低脂飲食。所有患者引流量＜15 mL時改為正常飲食，24 h引流量無明顯增加后給予拔除引流管。

2.5 營養(yǎng)支持 淋巴液的成分與血漿類似，富含蛋白質(zhì)、脂肪酸、電解質(zhì)和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，大量丟失時會引起營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等問題，加之低脂飲食或禁食時營養(yǎng)攝入不足，因此應(yīng)及時評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)給予個性化的營養(yǎng)支持[6]。低脂飲食患者應(yīng)從靜脈給予補充脂肪乳，禁食患者給予完全胃腸外營養(yǎng)，經(jīng)靜脈補充糖類、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)以及微量元素，保證患者每天所需的營養(yǎng)素。自患者出現(xiàn)乳糜漏每隔1天復(fù)查患者血紅蛋白、白蛋白、鈉、鉀、鈣等各項營養(yǎng)指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況變化，出現(xiàn)異常時及時給予針對性補充。本組4例低脂飲食患者經(jīng)靜脈輸入中長鏈脂肪乳劑；17例禁食患者經(jīng)靜脈輸入卡文及多種維生素、電解質(zhì)和微量元素，改為低脂飲食后停用其他營養(yǎng)素，繼續(xù)輸入中長鏈脂肪乳。3例重度乳糜漏患者在發(fā)生乳糜漏后4～6 d出現(xiàn)低蛋白血癥，白蛋白為31.2～33.7 g/L，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10 g/d輸入直至白蛋白值恢復(fù)至40.3～42.9 g/L。3例患者出現(xiàn)輕度低鈉血癥，鈉離子濃度為130～134 mmol/L，指導(dǎo)患者口服溫鹽水。2例患者出現(xiàn)輕度低鉀血癥，血鉀濃度為3.1～3.3 mmol/L，其中1例為低脂飲食患者，指導(dǎo)患者將10%氯化鉀稀釋于果汁中餐后口服；另1例禁食患者給予靜脈補鉀，以減少氯化鉀對胃腸道的刺激。5例患者出現(xiàn)低鈣血癥，鈣離子濃度為1.65～2.04 mmol/L，給予患者口服補鈣及維生素D，出現(xiàn)手足抽搐時給予靜脈輸注葡萄糖酸鈣。通過及時的監(jiān)測和干預(yù)，患者的營養(yǎng)指標(biāo)較平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂情況。

2.6 特殊用藥的治療與護(hù)理

2.6.1 奧曲肽 乳糜漏的引流液為淋巴液，減少淋巴液的生成可以減少乳糜漏的量，進(jìn)而促進(jìn)漏口的愈合。奧曲肽作為生長抑素的衍生物，可以通過內(nèi)分泌及旁分泌系統(tǒng)減少淋巴液的產(chǎn)生，并通過抑制胰腺分泌和胃腸蠕動、降低門靜脈壓力、減少腹腔內(nèi)臟的血流量等方式間接減少淋巴液的生成[7]，被推薦作為頸部淋巴漏的一線治療手段[8]。本組21例患者中4例給予奧曲肽0.1 mg每8 h皮下注射1次，3例患者應(yīng)用奧曲肽后次日引流量較前日減少30%以上，1例患者減少20%以上。奧曲肽使用過程中可出現(xiàn)低血糖、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，其中低血糖最為常見[7]。用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖變化，糖尿病患者每3～4 h監(jiān)測1次血糖，同時注意觀察患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)和處理患者的低血糖反應(yīng)。本組4例使用奧曲肽的患者中，1例糖尿病患者出現(xiàn)明顯的心慌、出汗、饑餓等低血糖反應(yīng)，立即測指尖血糖為3.2 mmol/L，給予靜脈輸入葡萄糖后緩解。1例患者主訴惡心不適，給予胃復(fù)安對癥治療后緩解。另外2例患者未出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)。

2.6.2 銅綠假單胞菌注射液 采取措施加快淋巴管漏口本身的閉合亦可促進(jìn)乳糜漏的愈合。銅綠假單胞菌注射液為經(jīng)過減毒、滅活和純化等工藝得到的一種生物制劑，其周身布滿菌毛，為糖蛋白類配體，黏附作用強(qiáng)[9]。當(dāng)傷口出現(xiàn)積液時，注入銅綠假單胞菌注射液可使局部產(chǎn)生無菌性炎癥，促使創(chuàng)面發(fā)生粘連，進(jìn)而加快淋巴管的閉合[10]。本組3例患者局部應(yīng)用銅綠假單胞菌注射液治療。取注射液1～2 mL，將引流管與引流瓶接口處打開后經(jīng)引流管逆行注射到創(chuàng)腔，注入后再繼續(xù)推注0.9%氯化鈉5 mL，使藥液完全進(jìn)入創(chuàng)腔，在靠近引流管進(jìn)出皮膚處夾閉引流管并保持夾閉狀態(tài)1 h。操作過程中注意無菌原則，操作后加強(qiáng)對患者局部傷口以及用藥后不良反應(yīng)的觀察。銅綠假單胞菌注射液使用后可出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛等不良反應(yīng)，本組3例患者中2例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5～38.9℃，給予安痛定肌內(nèi)注射及物理降溫后均在3 h內(nèi)降至正常，后未再發(fā)熱。1例患者主訴傷口局部明顯疼痛，疼痛數(shù)字評分為4分，檢查患者傷口無出血、腫脹或滲出等異常，考慮為銅綠假單胞菌注射液刺激創(chuàng)面所致，給予非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解。3例患者治療后引流量均逐漸減少，治療后3～7 d均順利拔除引流管，傷口愈合良好。

2.6.3 50%葡萄糖注射液 50%葡萄糖注射液為高滲溶液，可以使組織脫水，減少組織液的滲出，作為硬化劑直接堵塞淋巴管，使淋巴管硬化、狹窄，從而減少引流液的產(chǎn)生、促進(jìn)淋巴管的閉合[9]。本組8例患者經(jīng)引流管向手術(shù)區(qū)域注入50%葡萄糖注射液20～30 mL，每日1次，注射后在靠近引流管進(jìn)出皮膚處夾閉引流管并保持夾閉狀態(tài)8 h。局部注射時患者可有明顯的脹痛感，因此注射時速度宜緩慢。引流管夾閉過程中密切觀察傷口有無明顯腫脹、積液或局部皮瓣浮起等情況，如有異常及時打開引流管。2例患者在引流管夾閉期間主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評分為2分，患者主訴能耐受，檢查患者傷口無出血、腫脹或滲出等異常，考慮為藥物刺激創(chuàng)面所致，未予特殊處理，給予患者解釋及心理安撫。使用50%葡萄糖注射2 d后6例患者引流量逐漸下降，由120～500 mL/d逐漸降至80～300 mL/d；2例患者引流量下降不明顯，遵醫(yī)囑使用50%葡萄糖注射的同時給予碘海醇口服，次日引流量較前日減少30%～35%。

2.6.4 碘海醇 本組8例患者使用碘海醇口服治療，其中2例為局部注射50%葡萄糖效果不明顯后同時口服碘海醇治療，服用時每次50 mL，每日3次。碘海醇主要通過腎臟排出，因此指導(dǎo)患者服用后多飲水，以促進(jìn)碘海醇的代謝。碘海醇的高滲透性可將組織間和血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔，稀釋和增加了腸內(nèi)容物，同時刺激腸道蠕動排氣，引起腸道腹瀉?；颊叻幒竺芮杏^察其排便情況，包括排便的次數(shù)、性狀以及量的變化。本組8例患者中4例出現(xiàn)腹瀉，每日排便次數(shù)3～7次，腹瀉發(fā)生率達(dá)50%。指導(dǎo)患者正確服用思密達(dá)等進(jìn)行藥物止瀉、服用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，同時指導(dǎo)患者口服電解質(zhì)飲料或補液鹽，防止腹瀉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。4例患者經(jīng)對癥處理后腹瀉緩解，未出現(xiàn)明顯電解質(zhì)紊亂情況。

2.7 心理護(hù)理與活動指導(dǎo) 患者出現(xiàn)乳糜漏后引流瓶內(nèi)引流量明顯增多、顏色異常，對患者是一種直觀的負(fù)性刺激，乳糜漏后的治療周期延長、費用增加，尤其是隨著同病室患者不斷順利出院，患者會出現(xiàn)煩躁不安、抱怨、甚至易怒的不良情緒。患者的緊張情緒會促進(jìn)乳糜液的漏出，因此護(hù)士及時給予患者心理疏導(dǎo)，主動與患者交流，多關(guān)注及安慰患者，詳細(xì)告知患者乳糜漏的相關(guān)知識，耐心講解各項治療特別是飲食控制、加壓包扎以及用藥等對乳糜漏的影響，幫助患者正視術(shù)后并發(fā)癥，取得患者的積極配合，提高患者對治療的依從性。本組19例患者經(jīng)過心理干預(yù)后情緒均較穩(wěn)定，積極配合各項治療及護(hù)理。2例患者經(jīng)干預(yù)后情緒仍較激動，請主管醫(yī)生與心理咨詢師共同進(jìn)行干預(yù)，通過主管醫(yī)生的反復(fù)溝通解釋以及心理咨詢師對患者的心理放松治療，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能有效配合治療和護(hù)理，順利康復(fù)出院。此外，過量的活動可加快淋巴液的漏出，因此指導(dǎo)患者減少活動，嚴(yán)重者臥床休息，頸部功能鍛煉宜自拔管無異常后開始，動作宜輕柔。

3 小結(jié)

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏患者實施非手術(shù)綜合治療時，應(yīng)加強(qiáng)對患者頸部傷口的局部加壓包扎，精確調(diào)整負(fù)壓引流的壓力，同時密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，動態(tài)調(diào)整飲食方案，根據(jù)引流液的量給予禁食或低脂飲食，并針對患者個體情況給予部分或全胃腸外營養(yǎng)支持，嚴(yán)密觀察和積極應(yīng)對使用生長抑素、硬化劑或口服碘海醇治療的不良反應(yīng)，減少淋巴液的漏出，促進(jìn)淋巴管愈合。同時積極關(guān)注患者心理變化，給予有效的心理支持和活動指導(dǎo)，使患者積極配合各項治療和護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。