焦杰 王斌 陳波 盧美玲 羅志芹

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心；天津 300060 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院）

2019年全國最新癌癥報告顯示，我國新發(fā)病例數(shù)為392.9萬，占據(jù)全球新發(fā)病例總數(shù)的20%以上[1]?；熥鳛榘┌Y綜合治療手段之一，在殺傷癌細胞的同時，也會引起諸多不適反應(yīng)[2]?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常見的也是帶給癌癥患者最多痛苦的癥狀之一[1]，其發(fā)生率可高達40%～80%以上[3]。CINV可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，顯著降低其生活質(zhì)量[1]，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，如低鈉血癥、低鉀血癥和代謝性酸中毒[4]，影響治療的順利進行。有研究顯示，即使采取規(guī)范化止吐治療，CINV的發(fā)生率仍高達30%～60%[5]，且止吐藥改善CINV癥狀的同時，也會引起腹瀉、疲勞、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶缺乏癥等不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)護理以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心，通過刺激特定部位，以通經(jīng)脈、調(diào)氣血、調(diào)整陰陽而達到防病治病的目的[7]。本文通過綜述中醫(yī)護理技術(shù)在防治化療相關(guān)性惡心嘔吐的應(yīng)用現(xiàn)狀，為臨床能更好地控制此癥狀提供依據(jù)。

1 CINV的定義及中西醫(yī)病因

1.1 CINV的定義及分類 CINV是指由化療藥物引起或與化療藥物相關(guān)的惡心（以反胃和/或急需嘔吐為特征的狀態(tài)）和嘔吐（胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動作）[8]。CINV根據(jù)其發(fā)生時間和治療效果，可分為急性、延遲性、預(yù)期性、暴發(fā)性和難治性5種類型[9]。急性CINV發(fā)生于化療后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，通常在24小時內(nèi)緩解。延遲性CINV發(fā)生在化療24小時后，一般持續(xù)2～5天。預(yù)期性CINV的發(fā)生與既往化療不愉快的體驗有關(guān)，即在化療前出現(xiàn)惡心嘔吐。暴發(fā)性CINV是指在預(yù)防性處理之后仍然出現(xiàn)的嘔吐，并需要給予“解救性治療”。難治性CINV是指在既往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐[8-9]。

1.2 CINV的中西醫(yī)病因及發(fā)生機制 到目前為止，CINV的發(fā)生機制尚未完全研究清楚，國內(nèi)外大部分學(xué)者認為主要包括以下方面：①化療藥物直接刺激胃腸道（尤其是從胃到回腸）黏膜上的嗜鉻細胞，導(dǎo)致其釋放5-羥色胺并與5-羥色胺受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動，此神經(jīng)沖動作用于嘔吐中樞導(dǎo)致CINV；②化療藥物及其代謝產(chǎn)物通過刺激催吐化學(xué)感受區(qū)導(dǎo)致嘔吐中樞興奮，發(fā)生CINV；③感覺、精神因子刺激大腦皮質(zhì)通路，多見于預(yù)期性CINV[10]。中醫(yī)學(xué)認為化療屬“以毒攻毒”法范疇，化療藥物在殺傷癌細胞的同時也會破壞人體的正常細胞，導(dǎo)致人體正氣受損、臟腑功能失調(diào)、脾運失健、胃失和降而上逆，從而出現(xiàn)一系列胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。因此，中醫(yī)對CINV的防治原則為和胃降逆[11]。

2 中醫(yī)護理技術(shù)在防治CINV中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 艾灸 艾灸是一種中醫(yī)外治療法，通過用點燃后的艾絨制品，如艾炷、艾條、艾柱等，直接或間接熏烤人體的穴位，以達到保健治病的目的[12]。其理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，即通過辯證取穴后，對選定穴位進行光熱刺激，達到溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正袪邪的目的[11]。常用的灸法包括艾條灸和艾柱灸，可直接灸亦可間接灸（如隔姜灸）。HUANG等[6]的研究結(jié)果顯示，艾灸能減輕癌癥患者CINV的頻率和嚴(yán)重程度。羅曉英等[11]對接受FOLFOX6方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）化療的癌癥患者，在接受常規(guī)藥物止吐的基礎(chǔ)上，使用多功能艾灸儀進行隔姜灸，取穴內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，溫度為35～45℃，以患者感覺微熱能耐受為宜，從化療當(dāng)天開始，每天1次，每次30分鐘，連續(xù)7天。可以降低CINV的發(fā)生率。

2.2 耳穴壓豆 《靈樞·口問》有云：“耳者，宗脈之所聚也”[12]。耳廓上分布著豐富的神經(jīng)、血管及淋巴管并相互交織成叢，每個耳穴都與其所對應(yīng)的整體部位在中樞內(nèi)的投射存在著雙向特異性突觸聯(lián)系，通過刺激耳穴，利用耳廓神經(jīng)體液途徑與機體各部發(fā)生聯(lián)系，可推動氣血運行并調(diào)整臟腑功能[13]。耳穴壓豆是利用王不留行籽、耳穴磁珠等對特定耳穴進行刺激。馮園園等[13]對乳腺癌患者化療進行觀察，化療方案為CEF（環(huán)磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）或CE（環(huán)磷酰胺+表柔比星），于化療前1天予以耳穴壓豆，取穴神門、交感、耳中、脾、胃、大腸、腹、三焦、腎、腎上腺，耳廓局部皮膚消毒后，用探針找到敏感點，將耳穴磁珠粘貼于上述穴位并給予適當(dāng)按壓，按壓力度為耳廓有發(fā)熱、脹痛感。每日按壓3～5次，每穴3～5分鐘，按壓次數(shù)可酌情增減，3～5天后取下耳穴磁珠貼，雙耳交替，直至化療后第10天，共觀察4個化療周期。結(jié)果顯示，惡心嘔吐的程度及消化道反應(yīng)（噯氣、返酸、食欲減退及便秘）發(fā)生率降低，化療后白細胞合格率升高。

2.3 芳香療法 芳香療法是指通過蒸餾、壓榨或溶劑萃取等方式對芳香類植物進行加工，以所萃取出的精油為媒介，利用其化學(xué)特性和抗菌、防腐、修護、鎮(zhèn)靜、調(diào)和等功效，通過嗅吸、涂抹、按摩等方法，經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道進入體內(nèi)，激發(fā)機體的治愈平衡及再生功能，旨在緩解相應(yīng)癥狀或愉悅身心[14]。芳香療法中常用于CINV管理的途徑是吸入，其理論基礎(chǔ)是芳香類物質(zhì)通過鼻道吸收后作用于鼻腔嗅覺細胞，產(chǎn)生生物學(xué)信號，促發(fā)神經(jīng)中樞釋放5-HT3拮抗劑等物質(zhì)，從而達到防治CINV的目的[15]。常用的芳香類物質(zhì)為生姜、檸檬等。CRICHTON等[16]對姜在改善CINV的效果進行了系統(tǒng)評價，認為姜補充劑可降低急性嘔吐，緩解疲乏。池閩川等[17]讓接受化療的乳腺癌患者嗅聞檸檬皮切片后的氣味，并給予新鮮檸檬汁含漱及服用，每日飲用2～3次，并多次含漱，共7天，可降低惡心嘔吐的嚴(yán)重程度。

2.4 穴位按摩 穴位按摩是指通過特定手法作用于人體體表的特定部位或穴位，達到平衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)、強筋壯骨、扶正祛邪等目的[18]。防治CINV常用的按摩穴位是內(nèi)關(guān)、足三里。依中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，按壓此穴可起到寧心安神、寬胸利膈、和胃降逆作用，足三里屬足陽明胃經(jīng)，能疏通陽明經(jīng)氣，健脾和胃，可降低胃的游離酸，使胃蛋白酶活性升高[19]。SHI等[20]研究指出，按摩內(nèi)關(guān)、足三里穴位后，血漿和結(jié)腸組織中5-HT3濃度下降，可緩解CINV。鄭亞萍等[21]對78例胃腸道惡性腫瘤患者化療期間進行內(nèi)關(guān)穴按壓，每次10～15分鐘，每次間隔4小時，患者出現(xiàn)酸、麻、脹為度，可減輕CINV經(jīng)歷時間、發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度。穴位按摩可降低急性惡心和延遲性惡心的嚴(yán)重程度[4，22]。

2.5 穴位貼敷 穴位貼敷是將中草藥制劑應(yīng)用于穴位的皮膚上，通過滲透作用，藥物跟隨經(jīng)脈的循行，到達全身從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑陰陽[23]，即古籍中記載的“用膏貼之，閉塞其氣，使藥從毛孔入腠理，疏通經(jīng)絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力”[24]。常選取的穴位包括內(nèi)關(guān)、神闕、足三里、中脘、涌泉等穴，貼敷的中藥種類多樣，吳茱萸、半夏、生姜、丁香、陳皮、旋復(fù)花是使用頻率較高的止嘔類中藥[24]。蔣梅等[25]對接受化療的胃腸道腫瘤患者給予常規(guī)預(yù)防CINV方案，并在此基礎(chǔ)上加予姜橘暖胃膏（筠姜、廣陳皮、生曬參、法半夏、丁香、吳茱萸、肉桂組方，配比為10:5:5:2:1:1:1，賦形劑為蜂蜜）穴位貼敷，取穴神闕、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)足三里，于化療當(dāng)天8:00依次貼敷每個穴位，12小時后取下膏藥，連續(xù)5天，每日加予熱罨包外敷臍上（45℃左右，2～3 h/d）?？山档虲INV的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

2.6 子午流注時辰護理 子午流注時辰護理的理論基礎(chǔ)是子午流注24小時歸屬理論，即1天的24小時內(nèi)，每個時辰都有相對應(yīng)的臟器在工作，按時對患者進行按摩、飲食、用藥等，可促進經(jīng)氣的疏通和食物/藥物的吸收，最終達到增強健脾和胃、通調(diào)氣機、降逆止嘔的目的[26]。甘小燕等[26]對接受化療的肺癌和大腸癌患者給予子午流注時辰護理，每天7:00進行穴位按摩（取穴：中脘、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里）、8:00時進食健脾和胃粥、10:00服用健脾止嘔中藥，以上措施每天1次，連續(xù)6天。降低患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2.7 聯(lián)合應(yīng)用 部分學(xué)者將兩種或兩種以上的中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用于CINV。如耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷[27]、耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩[28]等，研究結(jié)果均表明干預(yù)有效。胡玉蓉[28]對接受CAT（環(huán)磷酰胺+表柔比星+多西他賽）或CT（環(huán)磷酰胺+多西他賽）化療方案的乳腺癌患者進行觀察，于化療前1天利用王不留行籽耳貼進行耳穴埋豆（取穴胃、神門、交感、皮質(zhì)下），每次2分鐘，每天3次，持續(xù)3天，雙耳同時進行?；熐凹盎熃Y(jié)束后30分鐘按摩雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，每次5分鐘，共持續(xù)2天。結(jié)果顯示耳穴埋豆聯(lián)合穴位按摩能有效預(yù)防及減少乳腺癌化療患者心煩易怒等不良情緒以及惡心、嘔吐的發(fā)生。

3 中醫(yī)護理技術(shù)在防治CINV臨床護理中的不足及展望

3.1 中醫(yī)護理技術(shù)在防治CINV臨床護理中的不足目前中醫(yī)護理技術(shù)在防治CINV的應(yīng)用過程中需要進一步統(tǒng)一操作的流程及規(guī)范，并需提高循證支持力度。如缺乏灸法在腫瘤患者中應(yīng)用的實施規(guī)范和臨床指南[29]。王曉慶[30]對耳穴貼壓干預(yù)CINV的52篇文獻進行了質(zhì)量評價，存在下述問題：未根據(jù)惡心嘔吐的類型進行干預(yù)、實施方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、文獻方法學(xué)質(zhì)量較低、研究報告書寫欠規(guī)范等。提示在開展某項中醫(yī)護理技術(shù)前，需查閱相關(guān)文獻，制定科學(xué)的流程規(guī)范，為相關(guān)癥狀管理規(guī)范或指南的制定或修改提供參考依據(jù)。

3.2 中醫(yī)護理技術(shù)在防治CINV護理中的展望 原國家衛(wèi)生計生委制定的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中明確提出：要積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，創(chuàng)新中醫(yī)護理模式，提升中醫(yī)護理水平[31]。充分發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病治療、慢病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進、健康養(yǎng)老等方面作用[31]。近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對中醫(yī)護理技術(shù)的深入研究，美國腫瘤護理學(xué)會（OncologyNursing Society，ONS）、美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）等多個機構(gòu)制定的腫瘤臨床實踐指南中對中醫(yī)護理技術(shù)在防治CINV中的應(yīng)用效果進行了肯定，如NCCN推薦應(yīng)用穴位按摩改善預(yù)期性CINV[32]、ONS成人化療相關(guān)性惡心嘔吐指南中并未否定穴位按摩、芳香療法等對CINV的干預(yù)效果，但需要進一步的驗證[33]。DEVALOIS等[34]對23例接受13次以上艾灸/針灸治療的乳腺癌和頭頸癌患者進行深度訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者表示灸法/針灸帶來了生理、心理、社會等方面積極的影響，如精力/睡眠質(zhì)量提高、疼痛減輕、壓力下降、緩解慢性焦慮、家庭/同事關(guān)系和諧等。

4 小結(jié)

CINV是接受化療的癌癥患者最常見的癥狀之一。中醫(yī)護理技術(shù)適宜對象范圍較廣，且具有方便易行、經(jīng)濟等優(yōu)點，其在防治CINV的臨床應(yīng)用獲得很好的效果。但在后續(xù)研究中，一方面要提高科研設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性，另一方面需規(guī)范每一療法的實施細節(jié)，便于推廣應(yīng)用。