胡曉東

【摘要】碘海醇屬于非離子型造影劑，當前在醫(yī)療領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，其主要優(yōu)勢在于能夠良好的溶于水且黏度較低，具有更良好的耐受性，在使用過程中能夠大幅遏制不良反應(yīng)的出現(xiàn)，為順利完成造影檢查提供了保障，但從臨床的應(yīng)用經(jīng)驗來看，在使用過程中依然會出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，只是發(fā)生的嚴重程度和比例都相對較低。應(yīng)用碘造影劑后1小時內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)為速發(fā)型過敏反應(yīng)。據(jù)碘造影劑速發(fā)型過敏反應(yīng)原則，對于發(fā)生中重度的反應(yīng)患者要分秒必爭的進行搶救，以免發(fā)生悲劇。DIC又稱彌漫性血管內(nèi)凝血，是由于多種原因引起的一種病理過程和臨床出血綜合癥。血液先處于高凝狀態(tài)，使多部位的血管發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積或血小板血栓，病情往往迅速惡化，預后多不良。報告1例行CT增強的患者碘海醇過敏致DIC患者的護理過程。護理重點包括：做好速發(fā)型過敏反應(yīng)、DIC的護理，進行預見性的病情觀察，給予心理護理、出血點的護理；針對DIC的護理在整個過程中的及時、到位，并制定得當?shù)淖o理對策配合臨床救治。針對此例病例對需造影患者預防措施的建議。該患者經(jīng)治療恢復良好，順利出院。

【關(guān)鍵詞】過敏反應(yīng)；休克；DIC；護理；碘海醇

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.23..02

1 臨床資料

針對1例碘海醇過敏致DIC的患者實施及時、到位、得當?shù)闹委熍c護理報告：

患者女，63歲，2型糖尿病3年，高血壓6年，右側(cè)甲狀腺瘤術(shù)后10年。于2015年3月19日上午8：40在我院行冠脈CTA檢查（術(shù)前予以碘海醇注射液5 mL靜脈注射，10 min后無碘過敏癥狀。給予地塞米松5 mg靜脈注射）后約6 min，出現(xiàn)手心瘙癢，雙眼結(jié)膜充血水腫，伴周身大汗，黑矇，惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物等癥狀。立即呼急診轉(zhuǎn)入急診搶救室，查體：心率96次/min，血壓105/67 mmHg，呼吸26次/min，體溫36.0攝氏度，經(jīng)皮血氧飽和度83%，神志清，煩躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫紺，全身大汗，四肢濕涼，手心瘙癢，四肢皮膚有花斑，顏面水腫，穿刺點有出血。診斷為碘劑過敏，給予面罩高流量吸氧，抗過敏、抗休克治療，查動脈血提示Ι型呼吸衰竭，胸片示大致正常。9：30患者嘔吐出大約20 mL鮮紅色血性液體，給予凝血酶口服，動、靜脈穿刺點有明顯出血，立即檢DIC指標，靜脈血結(jié)果：鉀2.9 mmol/L，血糖11.05 mmol/L。凝血：纖維蛋白原稀釋0.39 g/L，凝血酶原時間PT 18.40秒、凝血酶時間46.2秒、活化部分凝血活酶時間APTT50.4秒?？紤]低鉀血癥，凝血異常，DIC予以出血點局部加壓包扎，糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，新鮮血漿400 mL補充凝血因子，抗血小板聚集，改善微循環(huán)治療。經(jīng)治療上述癥狀明顯緩解，生命體征基本穩(wěn)定，但血小板呈下降趨勢，進一步治療轉(zhuǎn)入ICU?；颊呋謴土己糜?月24日出院。

2 護 理

2.1 基礎(chǔ)護理

2.1.1 保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸困難及喉頭水腫?；颊邽?型呼吸衰竭，經(jīng)皮血氧飽和度低，應(yīng)避免嘔吐造成誤吸、及時清理口腔分泌物；面罩高流量給氧，檢測動脈血氣。

2.1.2 密切觀察患者生命體征、意識、尿量、皮膚黏膜顏色、是否有紫紺和出血點。碘造影劑引起的速發(fā)型過敏反應(yīng)分為3種：（1）輕度反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、皮膚潮紅、惡心、嘔吐、咳嗽、鼻塞、眼瞼水腫等，上述癥狀和體征均為自限性，無進行性加暈。（2）中度反應(yīng)：心動過緩、心動過速、支氣管痙攣、血壓升高、喉頭水腫、呼吸困難和輕度低血壓等局部或全身癥狀。（3）重度反應(yīng)：嚴重或進展迅速的血管性水腫如喉頭水腫、驚厥、抽搐、嚴重低血壓、意識喪失、心律失常、呼吸驟停、心搏驟停等。入搶救室觀患者煩躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫紺，全身大汗，四肢濕涼，手心瘙癢，四肢皮膚有花斑，顏面水腫，為中重度過敏反應(yīng)。密切注意過敏反應(yīng)的進展。并要注意有無高凝和栓塞癥狀，還要考慮到DIC發(fā)生的可能。記錄患者出入量，留置導尿準確記錄尿量。注意尿的顏色，以便了解腎功能的變化。

2.2 休克的護理

2.2.1 體位與保暖，使患者保持中凹臥位或平臥位，以增加回心血量。

2.2.2 早期給予吸氧保持呼吸道通暢，吸入氧難度在40%左右，以改善因微循環(huán)障礙引起的組織缺氧。

2.2.3 保護患者安全，保持患者安靜和情緒穩(wěn)定，以免加重休克。

2.2.4 迅速建立靜脈通路。輸液的速度直接影響到循環(huán)血量補充的效果，解除過敏這一直接病因。建立2～3條靜脈通路，保證搶救時能及時用藥，積極消除病因，一條通路維生素C和10%葡萄糖酸鈣溶液10 mL加入0.9%氯化鈉溶液中靜滴，抗組胺藥類可給予異丙嗪25 mg，im；應(yīng)早期靜脈輸入大劑量糖皮質(zhì)激素。氫化可的松200～400 mg和甲強龍120～240 mg，靜滴。亦可靜脈注射地塞米松10～20 mg；糖皮質(zhì)激素的作用至少延遲到4～6 h才奏效。另一條通路快速輸入等滲晶體液，如0.9%氯化鈉溶液等?？焖佥斠?/p>

1～2 L，甚至4 L。在美國聯(lián)合編寫組的《變態(tài)反應(yīng)處理指南》中提到，10 min后血管容量擴張l倍，因此在最初5 min內(nèi)應(yīng)輸液5～10 mL·kg-，即250～500 mL。

2.2.5 預防感染，避免交叉感染。對留置尿管的護理，預防泌尿系感染。加強管理，減少探視。

2.3 出血的護理

2.3.1 預防消化道出血口服硫糖鋁口服液15 mL，洛賽克40 mg靜滴抑酸治療，予以禁食，凝血酶2000 u口服；保持呼吸道通暢，密切觀察患者意識狀況，雙瞳的大小，肢體運動感覺功能的變化，以防有顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2.3.2 皮膚黏膜出血，對于這個患者出現(xiàn)的凝血功能障礙，出現(xiàn)瘀斑和瘀點，采血點、穿刺點周圍最大面積6 cm×8 cm。endprint

護士要作好記錄，注意觀察瘀斑大小、數(shù)量和顏色的變化，盡量減少穿刺的頻次。采血時要找準部位，做到穩(wěn)、準，采用先拔針后按壓的方法，按壓時要同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點才能有先按壓，有凝血功能障礙患者按壓時間加長。

2.4 輸血

輸血前要嚴格雙人查對，輸血要遵循先快后慢的原則，一般全血不超過4小時血漿的輸注速度一般為5～10 mL/min，

避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定凝血血因子失去活性。嚴密觀察患者在輸血過程中的生命體征，該患者已發(fā)生過敏反應(yīng)，輸血時更要加強巡視，做到萬無一失。輸血時要單獨建立一條靜脈通路，用生理鹽水沖管，避免由于和靜脈用藥作用發(fā)生變性或其他化學反應(yīng)。該患者輸注為血漿為淡黃色的半透明液體，要在4℃冰箱暫時保存。輸血結(jié)束還要認真記錄輸血護理單，查看輸血穿刺部位及血管情況，輸血袋要至少保留24小時。

2.5 心理護理

過敏的出現(xiàn)原因是多方面的，且是不可預知的，突發(fā)性的過敏往往會嚴重威脅到人身安全，突發(fā)疾病的搶救節(jié)奏緊張，也會刺激到患者和家屬，從而導致患者和患者家屬都處于一種高度焦躁的狀態(tài)下，這樣的狀態(tài)既不利于病人的搶救，也不利于家屬的配合，因此必須在搶救的過程中用簡短、易懂的語言講解清楚過敏的情況和應(yīng)該面對的心態(tài)，同時講解搶救的流程與方法，安撫患者與家屬。保持安靜安全的環(huán)境，保證患者休息。護士應(yīng)積極配合進行有預見性的護理，主動的配合搶救。做到忙而不亂、快而有序的工作?？刂谱∵^敏反映后，要及時的與患者進行溝通和交流，要求患者和家屬重視過敏的這段經(jīng)歷，再次就醫(yī)的時候必須第一時間告訴醫(yī)生過敏情況，避免再次出現(xiàn)過敏，并且在生活中注意遠離過敏原，同時要引導患者的家屬與患者交流，減少對過敏的恐懼心理。

2.6 護士素質(zhì)

在護理過程要提高護士綜合素質(zhì)護士要堅持學習專業(yè)技術(shù)和理論知識，扎實的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)和過硬的臨床經(jīng)驗，熟知各種急救技術(shù)、藥品、急救儀器設(shè)備應(yīng)用能判斷分析常用的監(jiān)測數(shù)據(jù)。在急救護理中及時準確迅速地完成各項護理工作。

3 CT室對于發(fā)生碘劑過敏的護理及預`防

由于造影需要使用碘劑，所以對碘劑過敏的患者不能使用這種方法進行造影，在進行造影之前就必須對患者進行溝通，了解其過敏史，確認其是否可能會因為造影形成過敏反應(yīng)，同時近期服藥情況是否會與造影劑產(chǎn)生沖突性過敏反應(yīng)，這些都確認后，方可進行造影檢查。用藥前應(yīng)注意藥物間的相互作用，如使用造影劑可能導致腎功能不全，可能導致服用降糖藥的糖尿病患者發(fā)生乳酸性中毒。此患者在用藥前已做過敏試驗為陰性，但還是出現(xiàn)了過敏，所以即使過敏試驗為陰性，使用碘造影劑時也要密切觀察患者的生命體征。患者接受造影檢查后，至少在造影室觀察30 min。放射科造影室必須準備好造影劑過敏反應(yīng)搶救的急救藥品和器械。包括：氧氣、腎上腺素注射液（1：1000，1：10000）、抗組胺藥（最好是注射劑如阿托品注射液、吸人性的p：一受體激動劑）、液體（0.9%氯化鈉注射液，乳酸鈉林格注射液等）、抗驚厥藥（地西泮注射液等）以及血壓計和簡易人工呼吸器等。識別碘造影劑過敏反應(yīng)高?；颊撸瑢τ谟懈呶Ｒ蛩卮嬖诘幕颊咝柚匦略u估是否必須使用碘造影劑檢查，在造影前需給予預防用藥以預防或減輕過敏反應(yīng)，在造影時應(yīng)建立好靜脈通路：（1）患者既往發(fā)生過輕度造影劑反應(yīng)；（2）患者對食物和藥品發(fā)生過中、重度反應(yīng)。為避免不必要的醫(yī)療糾紛，應(yīng)制訂造影檢查知情同意書。知情同意書能夠?qū)︶t(yī)患雙方形成有效的約束，需要明確寫出整個造影的流程以及潛在的風險，并且寫出患者是否明確知悉各種情況以及是否表述了關(guān)于過敏史的相關(guān)情況，必要時可錄音或者影像記錄，這樣可以確保雙方都明確造影的風險和必要的流程，提高配合的程度和降低風險的出現(xiàn)概率。一旦出現(xiàn)過敏情況時，也可以根據(jù)知情同意書及時的采取措施進行治療。

4 總 結(jié)

在對患者的搶救、護理過程中我們見識到了這種速發(fā)型過敏反應(yīng)致DIC的病情發(fā)展的迅猛，甚至病情出現(xiàn)迅速的惡化?？剖议g無時間差、準確處理診斷病情對接患者，為患者及時搶救及治療是醫(yī)院急診科綜合素質(zhì)的完全展現(xiàn)。非離子型碘造影劑廣泛應(yīng)用于臨床，其不良反應(yīng)很少。非離子型碘造影劑所致速發(fā)型過敏反應(yīng)鮮有發(fā)生。在行增強CT檢查時，要警惕非離子型碘造影劑引發(fā)的過敏樣反應(yīng)，及時識別、迅速處理嚴重過敏樣反應(yīng)是防止患者出現(xiàn)嚴重不良后果的關(guān)鍵，做好增強CT檢查前的預防和護理非常必要。

參考文獻

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本文編輯：劉帥帥endprint