鄧本正 萬曉冬 李志文 陳志升 郭新宇

[摘要]目的 探討碘海醇造影在指導(dǎo)腸梗阻治療方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年7月～2017年12月我院確診為腸梗阻的68例成年患者作為研究對(duì)象，通過擲色子的方式隨機(jī)將其分為觀察組（32例）和對(duì)照組（36例）。入院后觀察組患者采用碘海醇消化道造影檢查，對(duì)照組患者采用腹部CT檢查輔助診斷。兩組患者診斷后均按規(guī)范進(jìn)行非手術(shù)治療或手術(shù)治療。評(píng)價(jià)兩組患者治療后的診斷一致性、治療有效性及切口位置與病變位置一致性。結(jié)果 兩組患者的診斷一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的非手術(shù)治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)治療有效率及治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的手術(shù)切口位置與病變位置一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在消化道造影檢查中使用碘海醇診斷一致性并不差于CT檢查，而且有助于部分非手術(shù)治療患者腸梗阻的緩解，其副作用小，顯影效果明顯，兼具安全性與有效性，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]腸梗阻；消化道造影；碘海醇

[中圖分類號(hào)] R574.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（a）-0025-04

Application value of iodinol angiography in the examination and treatment process of intestinal obstruction

DENG Ben-zheng WAN Xiao-dong LI Zhi-wen CHEN Zhi-sheng GUO Xin-yu

Ward One， Department of Surgery， Traditional Chinese Medicine Hospital of Yunfu City in Guangdong Province， Yunfu 527300， China

[Abstract] Objective To observe the application value of iodinol angiography in the examination and treatment process of intestinal obstruction. Methods A total of 68 adults diagnosed with intestinal obstruction in our hospital from July 2015 to December 2017 were selected as subjects and they were randomly divided into the observation group （32 cases） and the control group （36 cases） by throwing the dice. After admission， the patients in the observation group were examined with iohexol-contrast disgestic tract angiography， and the patients in the control group were diagnosed with abdominal CT. The consistency of diagnosis， the effectiveness of treatment， and the location of the incision and the location of the lesion were evaluated after treatment. Results There was no significant difference in the diagnostic consistency between the two groups （P>0.05）. The effective rate of non-surgical treatment in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the effective rate of surgery and the total effective rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the location of the surgical incision between the two groups （P>0.05）. Conclusions The application of iohexol-contrast disgestic tract angiography examination for diagosis is as good as CT scan. Patients who use iodinol angiography get small side effect and obvious x-ray developing effect. It is helpful for the remission of intestinal obstruction in some non-operative patients and it is safe and effective， which is worth popularizing widely.

[Key words] Intestinal obstruction； Disgestic tract angiography； Iohexol

胃腸造影通常選用硫酸鋇作造影劑，但對(duì)于可疑嚴(yán)重胃腸道狹窄者、急性消化道出血或穿孔者，或在消化道檢查后即需行手術(shù)者，均不應(yīng)選用硫酸鋇作造影劑，而應(yīng)選用非離子型造影劑。碘海醇化學(xué)名為碘苯六醇，是目前應(yīng)用十分廣泛的一種非離子型造影劑，適用于成人及兒童的血管及體腔內(nèi)注射。碘海醇的胃腸道造影已廣泛應(yīng)用于新生兒上消化道造影中，但在下消化道造影的應(yīng)用報(bào)道較少。CT因?yàn)榫哂休^高的密度分辨率，對(duì)腹內(nèi)包塊、鈣化灶能更好地進(jìn)行定位和定性診斷，更多的學(xué)者推薦進(jìn)行腹部CT檢查。本研究選取我院確診為腸梗阻的68例成年患者作為研究對(duì)象，旨在探討碘海醇造影在指導(dǎo)腸梗阻治療方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2017年12月我院確診為腸梗阻的68例成年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且≤80歲；②腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排氣、排便者；③立位腹平片見多個(gè)液氣平面者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由低血鉀等全身性疾病引起的麻痹性腸梗阻者；②絞窄性腸梗阻的患者；③伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾患不能耐受小腸造影者；④甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤、急性支氣管炎和發(fā)熱者；⑤疑為腹腔結(jié)核、腸結(jié)核者。通過擲色子的方式隨機(jī)將其分為觀察組（32例）和對(duì)照組（36例）。觀察組，男21例（65.63%），女11例（34.38%）；年齡21～69歲，平均（58.31±15.13）歲；梗阻原因，腫瘤性腸梗阻10例（31.25%），粘連性腸梗阻9例（28.13%），糞塊性腸梗阻7例（21.88%），腸扭轉(zhuǎn)2例（6.25%），原因未明4例（12.50%）；伴有合并癥者19例（59.38%）。對(duì)照組，男25例（69.44%），女11例（30.56%）；年齡20～74歲，平均（60.29±12.94）歲；梗阻原因，腫瘤性腸梗阻15例（41.67%），粘連性腸梗阻11例（30.56%），糞塊性腸梗阻4例（11.11%），腸套疊3例（8.33%），原因未明3例（8.33%）；伴有合并癥者22例（61.11%）。兩組患者的性別、年齡、梗阻原因、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法

入院后，觀察組患者口服200 ml碘海醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)1411019、1504008、1605007、1608019），于攝入前、攝入后15～30 min、1、2、4、8 h，均行立位及臥位腹部X線立位動(dòng)態(tài)觀察造影劑在腸管內(nèi)的運(yùn)行情況。對(duì)照組患者行腹部CT檢查了解腸管情況。均根據(jù)患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果確定診斷，決定治療方案并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

1.2.2治療

1.2.2.1非手術(shù)治療 給予患者禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓、灌腸、解痙、胃腸外營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡?？梢筛腥净颊哽o脈給予抗生素治療。積極治療并發(fā)癥及合并癥。經(jīng)非手術(shù)治療后梗阻癥狀緩解，惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀明顯減輕或消失，有肛門排氣、排便，則認(rèn)為非手術(shù)治療有效。經(jīng)非手術(shù)治療24～72 h后無效者，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組32例患者中，有24例先行非手術(shù)治療，8例先行手術(shù)治療；24例先行非手術(shù)治療的患者中，有12例非手術(shù)治療有效。對(duì)照組36例患者中，有30例先行非手術(shù)治療，6例先行手術(shù)治療；30例先行非手術(shù)治療的患者中，有7例非手術(shù)治療有效。

1.2.2.2手術(shù)治療 經(jīng)過檢查考慮為腸腫瘤、粘連性腸梗阻者，或經(jīng)非手術(shù)治療24～72 h后無效甚至加重者，根據(jù)術(shù)前診斷、術(shù)中探查情況，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。經(jīng)過檢查考慮為嵌頓疝（內(nèi)容物為腸管）、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、消化道穿孔或伴有嚴(yán)重腹膜炎者均需急診手術(shù)治療。觀察組8例先行手術(shù)治療及12例非手術(shù)治療無效后行手術(shù)治療的患者中，16例手術(shù)治療有效。對(duì)照組6例先行手術(shù)治療及23例非手術(shù)治療無效后行手術(shù)治療的患者中，23例手術(shù)治療有效。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1診斷一致性 最終診斷以術(shù)后診斷或病理診斷為準(zhǔn)，兩者皆無者以出院診斷為準(zhǔn)。觀察組患者采用碘海醇全消化道造影與最終診斷進(jìn)行診斷一致性評(píng)價(jià)。對(duì)照組患者采用腹部CT檢查與最終診斷進(jìn)行診斷一致性評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分5級(jí)[1]，0.00分：檢查結(jié)果無任何提示意義；0.25分：能確定腸梗阻存在，但梗阻的部位、范圍、程度、病因均未能明確；0.50分：能明確梗阻部位、程度、范圍這3項(xiàng)中至少1項(xiàng)，但梗阻病因未能明確；0.75分：能夠明確梗阻部位、范圍、程度3項(xiàng)，能提供與最終臨床診斷接近的可疑病因診斷；1.00分：梗阻的部位、范圍、程度、病因4項(xiàng)均與最終診斷完全一致。將評(píng)分為0.00和0.25分者定義為低一致性，診斷效能低，無臨床指導(dǎo)意義；將評(píng)分為0.75和1.00分者定義為高一致性，診斷效能高，具有重要的臨床指導(dǎo)意義；評(píng)分為0.50分者介于兩者之間，有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1.3.2切口位置與病變位置一致性 兩組患者均根據(jù)術(shù)前診斷確定切口位置，并在術(shù)中探查實(shí)際病變位置，判定兩者是否一致。如切口位置與實(shí)際病變位置為腹部同一側(cè)，切口有利于手術(shù)的開展，則判定為一致；如切口位置與實(shí)際病變位置不為同側(cè)或位置偏差較大，不利于手術(shù)的開展，甚至需要延長切口或增加切口，則判定為不一致。

1.3.3治療有效的判斷 ①患者的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀緩解或消失，排氣、排便功能恢復(fù)；②在進(jìn)食流質(zhì)后病情無反復(fù)；③血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本接近正常，無明顯水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及感染；④經(jīng)過腹部立（臥）位平片檢查，患者氣液平狀況消失。符合上述4項(xiàng)者考慮為治療有效。治療總有效率=（非手術(shù)治療有效+手術(shù)治療有效）例數(shù)/該組總例數(shù)。非手術(shù)治療有效率=該組非手術(shù)治療有效例數(shù)/該組非手術(shù)治療總例數(shù)。手術(shù)治療有效率=該組手術(shù)治療有效例數(shù)/該組手術(shù)治療總例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者診斷一致性的比較

兩組患者的診斷一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的非手術(shù)治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)治療有效率及治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者切口位置與病變位置一致性的比較

觀察組患者手術(shù)治療20例，患者切口位置與病變位置一致19例（95.00%）；對(duì)照組患者手術(shù)治療29例，患者切口位置與病變位置一致26例（89.66%）。兩組患者的手術(shù)切口位置與病變位置一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腸梗阻是指由任何原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道的疾病，是最常見的外科急腹癥之一。腸梗阻中以小腸梗阻居多，占腸梗阻總數(shù)的60%～80%[2]。由于小腸梗阻的病因多樣，病理生理復(fù)雜，病死率較高，絞窄者病死率可達(dá)10%～30%[3]。診斷錯(cuò)誤、手術(shù)時(shí)機(jī)延誤、術(shù)式選擇不當(dāng)、合并嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，均可導(dǎo)致患者死亡[2]。因此，早期、準(zhǔn)確的診斷對(duì)于防止病情惡化、選擇正確的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)均有重要意義，對(duì)患者愈后影響很大。由于小腸的解剖位置深，小腸梗阻的診斷除相應(yīng)的臨床表現(xiàn)以外，還需依靠各種影像學(xué)檢查，如腹部立位平片、X線小腸造影、CT、MR、小腸鏡、淺表超聲等[3-4]。

CT是指利用X線發(fā)射、接受裝置對(duì)受檢者實(shí)施斷層掃描，通過電腦處理掃描的信息后顯示出高清的檢查部位圖像[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CT對(duì)單純小腸梗阻診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)95%，目前大部分學(xué)者都推薦在腸梗阻中首選使用CT[6]。CT平掃或增強(qiáng)掃描，對(duì)于梗阻部位、是否絞窄、是否系腫瘤性病變的判斷具有優(yōu)勢(shì)，并可對(duì)周圍的炎癥性病變以及腹腔的情況有初步判斷，但對(duì)粘連性腸梗阻的診斷能力較低[1]。普通CT檢查可能會(huì)受胃腸蠕動(dòng)等的影響而出現(xiàn)模糊圖像或偽影，但是螺旋CT可在患者1次屏氣下快速進(jìn)行全腹部掃描，能有效避免因腸蠕動(dòng)或者呼吸造成的偽影，提高檢查的準(zhǔn)確性[7]。但是即使是螺旋CT，受胃腸內(nèi)氣體、糞便的影響，仍可能會(huì)出現(xiàn)模糊圖像或偽影，而且對(duì)細(xì)微病變的檢出還存在一定的局限性[5]。

傳統(tǒng)的X線小腸造影常采用鋇劑或泛影葡胺作為造影劑。由于鋇劑有極強(qiáng)的黏度，吸水能力強(qiáng)，進(jìn)入胃腸道后不易排出，反而容易加重腸道梗阻，而且容易導(dǎo)致誤吸或鋇劑中毒[8-9]。而泛影葡胺屬于離子型造影劑，具有顯影時(shí)限短、消散快等特性，但其具有高滲性，有導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂的危險(xiǎn)[3]。而非離子型造影劑應(yīng)用于X線小腸造影后，有滲透壓低、不易被機(jī)體吸收、圖像清晰、耐受性好及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[8，10]，受到越來越多學(xué)者的青睞。碘海醇屬于第二代非離子型造影劑，在全球約120個(gè)國家中廣泛應(yīng)用，其總不良反應(yīng)發(fā)生率以及嚴(yán)重不良反應(yīng)率均明顯低于傳統(tǒng)的離子型造影劑[10-11]。有學(xué)者在一項(xiàng)含80例樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，消化道造影對(duì)于小腸疾病的檢測(cè)準(zhǔn)確率可達(dá)到100%[12]。鄧俊魁等[13]的研究也有類似結(jié)果。本研究結(jié)果提示，兩組患者的診斷一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示使用碘海醇造影檢查在診斷腸梗阻方面，并不差于CT檢查。這可能是由于消化道造影時(shí)，通過造影劑的充盈來消除腔內(nèi)氣體的干擾，為診斷營造了一個(gè)良好的聲窗，有利于清楚顯示病變情況。當(dāng)然，消化道造影也有其局限性，如病變較小、較深或病變向腔外生長時(shí)，還是有漏診或誤診的可能[14]。

使用碘海醇安全可靠，無明顯局部刺激作用，即便出現(xiàn)吸入氣管、漏入腹腔等情況，也不會(huì)造成較大的刺激，因其水溶性亦易于清除[15-16]，不影響手術(shù)效果及傷口的愈合。本研究結(jié)果提示，兩組患者的手術(shù)治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示使用碘海醇作為造影劑并未對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響；觀察組患者的非手術(shù)治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示碘海醇雖然本身不具有治療作用，但有助于腸道梗阻的部分緩解。這可能是由于碘海醇滲透壓低，流動(dòng)性好，在腸腔內(nèi)的排空速度較快，相對(duì)傳統(tǒng)造影劑，可以明顯減少對(duì)腸腔組織造成刺激從而避免引起腸管痙攣、局部水腫和梗阻加重。同時(shí)由于碘海醇具有稀釋效應(yīng)，其還具有減輕局部水腫，刺激腸蠕動(dòng)的功能，能緩解部分梗阻[17]。

本研究結(jié)果也提示，兩組患者的手術(shù)切口位置與病變位置一致性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于本研究數(shù)據(jù)樣本較小，可能需要加大樣本量才能進(jìn)一步證實(shí)是否碘海醇消化道造影對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切口位置更具有優(yōu)勢(shì)。這種優(yōu)勢(shì)的傾向性可能與CT檢查模糊圖像或偽影等情況而影響病變部位的判斷及診斷的準(zhǔn)確度，而使用碘海醇造影可能更有利于確定病變部位有關(guān)。

腸梗阻的檢查方法多樣，在消化道造影檢查中使用碘海醇診斷一致性并不差于CT檢查，尤其在沒有CT檢查設(shè)備的基層醫(yī)院，由于其應(yīng)用簡(jiǎn)便有效，具有重要的臨床意義。

綜上所述，碘海醇消化道造影副作用小，顯影效果明顯，而且有助于部分非手術(shù)治療患者腸梗阻的緩解，兼具安全性與有效性，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2018-09-03 本文編輯：張晨暉）