丁星文，楊 軼，陳鵬文，曾 銳，蘭 天*

（1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.東京大學工學系/生物工程系，日本 東京 113-8656）

診斷學是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，承擔了教授學生常見癥狀的表現(xiàn)形式、原因、體格檢查方法、輔助檢查原理及結(jié)果判斷等重要教學任務，對學生形成早期臨床診斷思維有決定性作用[1-3]。能否在臨床課程前輔助學生形成有邏輯性、針對性、思辨性的臨床思維主要取決于診斷學教學的效果。其中，癥狀學的教學是診斷學教學中最為核心的一部分，其涉及常見癥狀的定義、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀等內(nèi)容，是學生后期理解內(nèi)科、外科疾病的基礎，因此癥狀學教學的效果對學生后期學習效果起著決定性作用。

隨著我國醫(yī)學教育質(zhì)量的不斷提高，癥狀學教學的形式、內(nèi)容豐富度、與后期課程聯(lián)系的緊密度已經(jīng)得到較大提高，然而由于學生尚未系統(tǒng)學習疾病，癥狀學教學效果始終達不到理想狀態(tài)，仍存在部分問題：（1）雖然癥狀學教學已引入了較多關于疾病的論述，然而該部分論述僅停留于羅列疾病名稱，對疾病毫無了解的學生無法在短時間內(nèi)對疾病留下深刻印象，故無法進行記憶、理解。（2）由于對疾病理解程度低，甚至僅停留在死記硬背的階段，學生在課后的臨床實踐中，如真實患者的問診訓練中，難以高效通過問診形成自己的擬診、鑒別診斷等，僅能夠按照課本條目要求進行問診，臨床思維的科學性和獨立性仍有待提高[4]。（3）由于問診過程缺乏對疾病的鑒別、特定的問診邏輯，學生書寫的病歷往往邏輯性差，不能體現(xiàn)自己對患者的考慮和把握，內(nèi)容冗雜、松散，給其他醫(yī)師閱讀造成較大障礙。為有效解決這些問題，四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院診斷學教研室創(chuàng)新性提出融入疾病表現(xiàn)的診斷學教學，即在癥狀學教學的同時，對課本中提到的重要疾病的常見表現(xiàn)、輔助檢查特點等進行講述，幫助學生加深對疾病表現(xiàn)的印象，并引導其通過不同的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果來區(qū)分及鑒別疾病，幫助其在問診時有意識地根據(jù)患者陰性和陽性癥狀對可能出現(xiàn)的疾病進行懷疑和排除，進而促進其主動性問診思維的形成[5]。為探究該創(chuàng)新性教學方法的應用效果，本研究納入了四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院參加診斷學學習的學生220人，從學生和教師主觀感受、教學客觀結(jié)果等方面進行探究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究隨機納入四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院正在進行診斷學學習的臨床醫(yī)學五年制大三學生220名，分為實驗組（n=110）和對照組（n=110），利用問卷的方式評估學生對課程的主觀看法，通過SP（標準化病人）考試對學生接受創(chuàng)新性教學方法前后的學習效果進行客觀評價。

1.2 研究方法

本研究對參與調(diào)研的全部220名學生進行問卷調(diào)查和個別訪談，以探究學生對癥狀學創(chuàng)新性教學方法的主觀評價。問卷的主體分為 5 個部分：（1）總體滿意度；（2）知識接受度；（3）知識難度；（4）理解程度；（5）對現(xiàn)病史詢問掌握程度的自我評價。此外，本研究還在引入新型教學方法前后組織同一批次的學生進行兩次SP問診考核，考核評分板塊分為：（1）引言；（2）主訴及現(xiàn)病史；（3）過去史；（4）系統(tǒng)回顧；（5）個人史；（6）家族史；（7）其他關心的問題；（8）問診邏輯性。本次調(diào)研共發(fā)放問卷248份（紙質(zhì)版204份，電子版44份），回收有效問卷220份（紙質(zhì)版204份，電子版16份），有效問卷回收率88.7%（其中紙質(zhì)版回收率100%，電子版回收率36.4%）。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s）描述，采用t檢驗和方差分析融入疾病表現(xiàn)的癥狀學教學實施前后學生問診能力的差異，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學生對癥狀學創(chuàng)新性教學方法的滿意程度

經(jīng)調(diào)研，應用癥狀學創(chuàng)新性教學方法進行教學的實驗組學生，課后問卷反饋滿意度評分≥3分的學生占比97.3%（107/110），而應用傳統(tǒng)教學方法進行教學的對照組學生滿意度評分≥3分的占90.9%（100/110），且兩組學生評分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。在單獨訪談中，實驗組學生指出，在癥狀學創(chuàng)新性教學方式下，學生對疾病的理解程度明顯提高，因而在課堂練習及病案討論中更有參與感，更能理解教師教授的疾病納入、排除的思路，在癥狀—疾病、疾病—癥狀的雙向反饋中，更理解課本上教授的疾病鑒別要點、不同臨床表現(xiàn)可能對應的疾病類型。對照組的學生則指出，在傳統(tǒng)教學方法下，雖然課本中提及了多種疾病，但由于不了解疾病的臨床表現(xiàn)，只能把疾病的名稱當成一些專有名詞來記憶，故課程中教師一旦提到較多的疾病名稱，學生便很難跟上教師的思維，很大程度地降低了學生的參與感及獲得感。

2.2 癥狀學創(chuàng)新性教學方法對學生知識接受度的影響

據(jù)調(diào)研，應用傳統(tǒng)癥狀學教學方法的110名對照組學生中，知識接受度評分≥4分的學生占比82.7%（91/110）；而應用融入疾病表現(xiàn)的癥狀學教學方法的110名實驗組學生中，評分≥4分的為102人，占比92.7%，兩組學生的評分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。相當一部分對照組學生表示，由于教材對癥狀學的敘述中含有大量疾病名稱、與具體疾病有關的臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，尚未接觸內(nèi)科學的學生對相關疾病缺乏了解，甚至只停留在死記硬背的階段，所以難以理解同一癥狀在不同疾病中的不同表現(xiàn)，學習鑒別診斷有較大難度。而實驗組學生則在訪談中指出，在講解癥狀時介紹相關疾病的創(chuàng)新性教學方法增進了學生對疾病和癥狀的理解，學生在形成“癥狀—疾病”思維的同時，比對患者表現(xiàn)與疾病典型臨床表現(xiàn)之間差異的能力得到很大提升，即能將所學的知識融會貫通并形成“疾病—癥狀”的逆向思維，有利于學生主動性納入排除疾病思維的形成。

2.3 癥狀學創(chuàng)新性教學方法對知識難度的影響

調(diào)查顯示，對照組學生中認為知識難度≥4分的學生占比99.1%（109/110），而實驗組學生認為知識難度≥4分的僅占81.8%（90/110），兩組學生的評分情況具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。實驗組學生表示，癥狀學創(chuàng)新性教學方法加強了疾病與癥狀之間的聯(lián)系，學生在記憶時不再僅僅是記憶復雜的疾病專有名詞，而是加入了對其臨床表現(xiàn)的聯(lián)想和與其他疾病的對比。相比于機械性地記憶哪些疾病可能引起某一癥狀，學生更能形成疾病—癥狀、癥狀—疾病的雙向反饋，使所學知識成為一個有機的整體而不是碎片化的記憶。

2.4 癥狀學創(chuàng)新性教學方法對知識理解程度的影響

數(shù)據(jù)表明，采用創(chuàng)新性教學方法的實驗組學生對理解程度評分為5分的占72.7%（80/110），而采用傳統(tǒng)癥狀學教學方法的對照組學生理解程度評分為5分的僅占55.5%（61/110），兩組學生比較，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。這表明傳統(tǒng)的癥狀學教學方法在知識傳授方面仍待改進，而創(chuàng)新性教學方法對提升學生對知識的理解程度具有積極作用。實驗組學生在單獨采訪中指出，課下預習時常常對課本中提到的多種陌生疾病名稱感到疑惑，但課堂上教師講解時加入了對各種疾病臨床表現(xiàn)的具體介紹，使得學生對疾病有了初步了解，在醫(yī)院見習、病例分析、小組討論等課堂活動中獲得了更多思考和體會，學生主動學習占比提高，降低了知識記憶的難度[6]，理論和實踐的有機結(jié)合更是極大地降低了學生理解知識的難度。

2.5 創(chuàng)新性教學方法對學生現(xiàn)病史詢問掌握程度自我評價的影響

經(jīng)調(diào)查，實驗組學生對現(xiàn)病史詢問掌握程度的自我評價普遍較高，評分≥3分的學生占98.2%（108/110），而對照組的評分則相對較低，且兩組學生的評分情況具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在單獨訪談中，對照組學生表示詢問患者現(xiàn)病史時只能按部就班地詢問患者現(xiàn)階段癥狀的具體表現(xiàn)，而不能將癥狀與疾病相聯(lián)系，主動排除可疑疾病。實驗組學生則表示，有能力針對疾病的鑒別要點詳細詢問患者癥狀，在較短時間內(nèi)完成疾病的懷疑、鑒別與排除。例如腹痛患者疼痛位置轉(zhuǎn)移至右下腹部是鑒別闌尾炎的重要標志，實驗組學生能針對疼痛位置是否轉(zhuǎn)移這一要點對患者進行詢問，而不是機械性地問完疼痛的部位、程度、性質(zhì)等內(nèi)容，極大地節(jié)省了問診時間。

2.6 創(chuàng)新性教學方法對學生引言、主訴、現(xiàn)病史及其他關心問題的問診能力具有顯著提升作用

據(jù)調(diào)查，采用傳統(tǒng)癥狀學教學方法的對照組學生在客觀SP考試的引言部分平均得分為89.13分，而采用創(chuàng)新性教學方法的實驗組學生平均分上升為91.23分，兩組得分具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。部分對照組學生在單獨采訪時表示，采用傳統(tǒng)教學方法時對于問診的概念只是按照流程機械性地問完一系列內(nèi)容，幾乎沒有強邏輯性和挑戰(zhàn)性，所以對SP自我介紹時有漫不經(jīng)心的表現(xiàn)。但對采用引入疾病的癥狀學教學方法的實驗組學生來說，其更加理解疾病與癥狀的關系，對問診的目的和方法有了更深刻的理解和把握，也更自信、更有方向，故引言的客觀得分有很大提升。

在主訴及現(xiàn)病史方面，采用引入疾病的癥狀學教學的實驗組學生的客觀得分平均為85.87分，相較于采用傳統(tǒng)教學的對照組平均得分78.19分提升十分顯著，兩組成績具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。學生根據(jù)主訴針對與癥狀相關的一系列問題詢問患者，以分析患者的現(xiàn)病史情況。采用創(chuàng)新教學的實驗組學生普遍能迅速從人體各系統(tǒng)角度懷疑疾病，有針對性地提問患者并判斷疾病所屬類型。例如詢問暈車患者在晨起等體位明顯變化時是否同樣感到頭暈，可幫助鑒別其是否患有心血管系統(tǒng)疾病。與未采用新式教學的對照組學生相比，實驗組學生能做到以判斷疾病為主要目的、以提問少量針對性極強的問題為主要手段，在更短時間內(nèi)完成主訴及現(xiàn)病史的問診。

就回答其他關心的問題的能力而言，對照組學生平均得分為87.34分，實驗組學生平均得分為90.75分，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。分析其原因，在于癥狀學教學引入疾病講解后學生不僅知道哪些疾病可能引起某一癥狀，也知道某一疾病除患者主訴之外的臨床表現(xiàn)、需要進行的體格檢查以及大致的預后情況，所以在回答患者提出的“這個病嚴重不嚴重？”“我需不需要打針、輸液？”等其他相關問題時能夠聯(lián)系課堂所學，從容地從專業(yè)角度進行解答，很大程度上提高了問診的熟練度、專業(yè)性，更能獲得患者的信任。

從整體問診過程上看，實驗組學生的問診邏輯性平均得分為88.72分，而對照組學生問診邏輯性的平均得分僅為83.32分，兩組得分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），采用創(chuàng)新性教學方法的實驗組學生總體問診能力提升顯著。

2.7 新式教學方法對過去史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史的問診水平無明顯影響

本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新性教學方法對學生SP考試的過去史、系統(tǒng)回顧、個人史及家族史的平均成績的提升不明顯。對照組學生問診的過去史平均得分為88.46分、系統(tǒng)回顧的平均得分為94.45分、個人史的平均得分為90.43分、家族史的平均得分為93.31分；實驗組相應的平均得分分別為89.04分、94.65分、91.02分、93.45分，兩組比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因可知，學生對過去史、系統(tǒng)回顧、個人史及家族史進行詢問時需要遵循一定的原則，即都需要詢問患者相同的條目，如詢問個人史時了解患者的學歷、職業(yè)、年齡、特殊習慣及是否有手術史、過敏史等，詢問家族史時需掌握患者家族內(nèi)是否有已知遺傳病和（或）傳染病。由于學生詢問以上相關問題的目的不是鑒別疾病而是獲得患者信息，且提問時幾乎不需要癥狀學及相關疾病的理論支撐，所以采用創(chuàng)新教學方法對學生這部分成績的影響并不明顯。

3 討論

3.1 研究內(nèi)容概述

本研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀學教學中引入疾病講解的創(chuàng)新性教學方法有利于提高學生的知識理解與運用能力、問診能力，尤其在現(xiàn)病史問診方面有十分顯著的積極影響。應用新式教學的學生可以更快形成癥狀—疾病、疾病—癥狀的雙向反饋，學生問診時主動懷疑疾病，并通過提問對可能的疾病進行判斷鑒別的能力得到一定程度的提高，有助于學生形成從總體醫(yī)學角度思考的思維模式。

3.2 引入疾病教學的具體方法

由于學習從癥狀出發(fā)鑒別診斷疾病需要建立在學生對疾病有一定了解的基礎上，而疾病的相關理論在另一學期的內(nèi)科學課程中才詳細講述，所以本研究在癥狀學教學中適當穿插內(nèi)科學中的部分知識，以增進學生對疾病的認識和理解。為避免補充知識過多、課堂內(nèi)容過于豐富導致課時不足、學生課業(yè)負擔過重等問題，本研究在癥狀學教學的基礎上只補充講述內(nèi)科學中疾病的常見臨床表現(xiàn)及少部分輔助檢查內(nèi)容，達到使學生對疾病有最基本了解的目的。適度補充講述在學生接受能力范圍內(nèi)的臨床知識可以讓學生在現(xiàn)有的醫(yī)學知識基礎上獲得更好的理解、更深的印象，同時不至于給學生增加太多壓力。

3.3 課程改革建議

當前國內(nèi)診斷學傳統(tǒng)教學方法仍存在諸多問題，如逐一講解癥狀讓學生難以形成整體印象，而相近內(nèi)容更增加了學生記憶的難度[7]；學生臨床實踐課時不足，缺乏比對疾病典型臨床表現(xiàn)與患者癥狀的訓練；教師講課過程中缺乏對問診要點的解釋，使得學生記憶各要點的過程中有較多阻礙，造成學生易混淆各疾病的鑒別要點；雖然越來越多的醫(yī)學院校引入了SP教學，但由于教育資源有限，學生得到SP訓練的機會仍十分缺乏，課后學生常結(jié)伴私下練習并相互指導[8]，扮演患者的學生由于沒有專業(yè)SP的問診材料而難以涵蓋全部問診要點。本研究在課堂理論知識的教學過程中加入內(nèi)科學中有關疾病臨床表現(xiàn)及輔助檢查的相關知識，是診斷學教學改革中的大膽嘗試，盡管在參與調(diào)研的教師和學生群體中獲得了一些積極反饋，但仍有許多問題亟待解決。經(jīng)調(diào)查，授課教師普遍認為采用新式教學方法后學校之前安排的課時量遠遠不夠，在教師加快語速、減少課間休息時間的情況下仍會出現(xiàn)拖堂、規(guī)定教學時間內(nèi)講述不完重要知識點的問題，課堂呈現(xiàn)“一堂灌”的授課方式，不利于師生之間的交流互動[9]；與此同時，學生連續(xù)幾個小時上同一門課，精力消耗巨大，難免出現(xiàn)倦怠、厭煩等消極情緒，故課堂后期學生的學習效率、知識吸收速率不升反降。一些臨床經(jīng)驗豐富的教師坦言，由于自身接觸臨床工作的時間比學生長得多，容易對學生的知識水平產(chǎn)生錯誤估計，課堂上把許多難度并不小的重要概念當作常識一帶而過，擴展了許多臨床罕見疾病的知識，學生跟不上教師的思維邏輯。但總體而言，引入疾病的癥狀學教學方法在當前的診斷學教育模式下仍具有一定程度的先進性，既增強了醫(yī)學知識間的聯(lián)系，又提高了學生的問診水平，對診斷學教學改革具有一定的參考意義。