曾麗蓉，張 濤*， 王惠君，鐘 凱，邵琳琳，張國駿，福家慎太郎

（1.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617；2.神戶東洋醫(yī)療學院孔子課堂，日本 神戶 650-0021）

《傷寒論》是中醫(yī)“四大經典”之一，也是我國現(xiàn)存最早的辨證論治專書，論述了多種外感熱病和部分內傷雜病的診治，構建了六經辨證論治理論體系，為臨床各科辨證論治奠定了堅實基礎，尤其是對疑難病證的辨析和認識，有著不可替代的作用，歷來都是高等中醫(yī)藥院校的必修課程之一[1]。同時，作為中醫(yī)藥文化的代表性專著，《傷寒論》在中醫(yī)藥文化對外傳播中亦占據(jù)著重要的地位。筆者所在的天津中醫(yī)藥大學與日本神戶東洋醫(yī)療學院合作創(chuàng)建的孔子課堂，是中醫(yī)藥文化對外傳播的實踐平臺。筆者有幸作為公派教師赴日本兩年，承擔了對日中醫(yī)文化教育工作。在日本從事《傷寒論》的教學過程中，筆者結合自身經歷進行了思考，對于《傷寒論》對外教學的組織與開展，可以借鑒與發(fā)揚“三因制宜”的思想理念。

1 “三因制宜”的概念

中醫(yī)學中的“三因制宜”，包括因人制宜、因地制宜、因時制宜，是治療疾病所遵循的基本原則。強調要根據(jù)患者的年齡、性別、體質等不同特點，制定適宜的治療原則，即因人制宜；根據(jù)不同的地域環(huán)境特點，制定適宜的治療原則，即因地制宜；根據(jù)時令氣候節(jié)律特點，制定適宜的治療原則，即因時制宜。這種重視個體特點靈活地制定治療策略的思想，筆者認為亦適用于《傷寒論》的對外教學中。

2 對日《傷寒論》教學中的“三因制宜”

日本漢方醫(yī)學受《傷寒論》影響很大，然而在現(xiàn)代的醫(yī)學教育中，《傷寒論》的內容僅占很小的部分，絕大部分進行醫(yī)學相關專業(yè)學習的日本學生，對中醫(yī)學的學習也并不系統(tǒng)。因此在開課之前，筆者首先結合當?shù)氐纳鐣幕尘昂蛯W生情況，思考“他們想聽什么”，與“我能講什么”進行對接，以此為基礎組織教學。

2.1 了解歷史文化背景、中醫(yī)教育背景——因地制宜

2.1.1 歷史文化背景 早在隋唐時期，日本就對中國的文化進行效仿和借鑒，中醫(yī)經典醫(yī)籍不斷傳入日本。宋代校正醫(yī)書局對《傷寒論》與《金匱要略》的官方校訂出版，不僅掀起了當時中國醫(yī)家研讀《傷寒論》的熱潮，也促進了日本《傷寒論》復刻摹刻版本的出版。以此為基礎，之后以吉益東洞為代表的古方派，開辟了“方證相對”運用《傷寒論》的道路，也發(fā)展了傷寒派腹診的診斷手法，逐漸形成現(xiàn)在的日本漢方醫(yī)學。目前日本國民健康保險中納入了147種中成藥（醫(yī)療用漢方制劑），而這之中半數(shù)都是出自《傷寒論》《金匱要略》的方劑[2]?，F(xiàn)在有近九成的醫(yī)師會在日常臨床中使用漢方制劑，這其中如果不接受系統(tǒng)全面的中醫(yī)學教育，多數(shù)醫(yī)家是以“方證相對”的思考模式，不考慮理論，以口訣化的形式來開藥。另外，江戶時代末期興起的考證學派，以多紀元簡、森立之等醫(yī)家為代表，他們充分發(fā)揮了日本珍藏大量中醫(yī)古籍善本的優(yōu)勢，對《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經典的條文進行了嚴謹而周密的考證。其中森立之的集大成之作《傷寒論考注》，在日本醫(yī)史文獻學界被譽為“醫(yī)學古籍研究的最高峰”[3]。森立之的研究成就在其逝世百年之后被日本漢方醫(yī)學界重新重視，一些醫(yī)家自發(fā)成立森立之研究會，在“方證相對”的臨床診療之外，亦對《傷寒論考注》潛心研習，其成果如近年的《宋以前傷寒論考》，也給我國的學者帶來很大的啟發(fā)[4]。

2.1.2 中醫(yī)教育背景 漢方醫(yī)學發(fā)源于中國傳統(tǒng)醫(yī)學，在日本醫(yī)家的傳承與實踐中，逐漸形成具有自身特色的醫(yī)學，因而在部分理論與實踐上，又不同于現(xiàn)代中醫(yī)學。因此，論及日本的中醫(yī)教育，主要是指漢方醫(yī)學教育。

在厚生勞動省公布的最新的醫(yī)學、藥學教育核心課程設置中，要求大學本科階段教育中納入漢方醫(yī)學課程，但是沒有對課程內容和課時做出具體要求。因此，目前幾乎所有的醫(yī)學部和藥學部均開設了漢方醫(yī)學課程，學校根據(jù)各自的師資和專業(yè)特點自行安排相應課時。整體課時很少，例如《傷寒論》相關的內容，在漢方醫(yī)學課程中大致只占2學時。針灸師專門學校的課程安排中，以《東洋醫(yī)學概論》為教材進行授課為主，其內容包含了類似我國中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學的課程內容，一個學年也只講授90學時。在院校教育課時如此有限的情況下，要將所學知識有效地用于臨床顯然是不夠的，畢業(yè)后的繼續(xù)教育是日本漢方醫(yī)學教育的一大特色。日本東洋醫(yī)學會及其下屬地方學會、各類學派自建的漢方或中醫(yī)研究會等定期舉辦研討會。此外，各個漢方制劑公司會開展面向醫(yī)師、藥劑師、登錄販賣者（具有非處方藥販賣資格的人員）等各類醫(yī)療從業(yè)人員的學習會[5]。在嚴格的繼續(xù)教育制度下，日本全國獲得日本東洋醫(yī)學會認定的漢方醫(yī)師截至2021年7月有1 999名。

近年來赴日傳播中醫(yī)學的中國學者逐漸增加，基本都是以國內中醫(yī)院校與日本辦學機構合作的形式，如北京中醫(yī)藥大學日本校、上海中醫(yī)藥大學日本校、黑龍江中醫(yī)藥大學日本校等；也有以孔子學院形式外派中醫(yī)教師對外進行中醫(yī)教學的，如天津中醫(yī)藥大學與神戶東洋醫(yī)療學院合作開設的孔子課堂、北京中醫(yī)藥大學與兵庫醫(yī)科大學合作開設的中醫(yī)藥孔子學院等。這一類中醫(yī)教育機構培養(yǎng)的學生雖然可以獲得更加系統(tǒng)的中醫(yī)學知識，但由于沒有國家醫(yī)師資格，不能將所學最大化地用于臨床實踐。

整體而言，日本中醫(yī)教育并非國內中醫(yī)教育那樣系統(tǒng)，院校教學學時少，沒有國家統(tǒng)一的教材，教學內容各個學校自定，師資力量也參差不齊。

綜合以上背景，筆者認識到日本漢方醫(yī)學界對《傷寒論》的重視程度之高，且考證學派從文獻學角度對《傷寒論》研究之深入，這些都是既往中醫(yī)藥文化東傳日本繼而不斷發(fā)展的結果。但是，研讀《傷寒論》的日本人畢竟是極少數(shù)，更多的醫(yī)師、醫(yī)學生、藥劑師、針灸師等醫(yī)療相關人士對于《傷寒論》依然很陌生。在有限的學時內，盡可能地向他們介紹《傷寒論》“辨證論治”的核心思想，是主要的教學目標。因此從“實用性”的角度出發(fā)，結合源于《傷寒論》的漢方藥制劑講解臨床常見方證的六經辨證思路；結合漢方醫(yī)學“傷寒派腹診”介紹傷寒論對應條文的含義及中國醫(yī)家的診斷思路；結合針灸師執(zhí)業(yè)需求，介紹張仲景針刺、灸法與藥物并用的靈活性及國內醫(yī)家六經辨證針灸配穴經驗等，根據(jù)學生“想聽什么”，制定側重點不同的教學內容。

2.2 結合師生實際情況——因人治宜

2.2.1 把握學緣結構，做好學情分析 和國內教學一樣，對外教學之前了解學緣結構、進行學情分析是不可缺少的環(huán)節(jié)。參考上文中的文化教育背景，即使是日本這樣受中醫(yī)學影響深遠的國家，由于醫(yī)學教育體系不同，接受中醫(yī)學教育的人群學緣結構遠比國內復雜得多。

筆者承擔授課任務的神戶東洋醫(yī)療學院，是一所具有20年歷史的針灸師?？茖W校。不同于一般的醫(yī)學院校，針灸學校的絕大部分學生都是正在工作的社會人，學習背景和學習能力也參差不齊，而且根據(jù)針灸師國家考試大綱，與《傷寒論》相關的“六病位”（中醫(yī)的“六經辨證”）內容必考，但在中醫(yī)診斷學授課計劃中，該部分內容僅占2學時。此外，結合日本的國民性格，他們更喜歡將復雜的知識用簡潔明了的圖畫形象地展示出來，這樣要比單純文字或數(shù)據(jù)式的表述更加易于理解和掌握。因此，為了在2學時內讓學生理解“六病位”，筆者將《傷寒論》中的內容通過“人體感受邪氣后，正氣抗邪能力的變化”作為線索，配合圖畫進行講解，對六經辨證做了串講，教學的目的是能夠讓學生對太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病形成感性的認識，掌握各個病的提綱證和代表性方證。

同時，作為繼續(xù)教育的一環(huán)，神戶東洋醫(yī)療學院設立了中醫(yī)研究會，組織教師、神戶及大阪的針灸師定期開展中醫(yī)學習研討活動。筆者在該研究會以系列講座的形式講解了《傷寒論》的六經辨證。研究會的聽眾都是日常從事針灸臨床工作，或者進行針灸及中醫(yī)教學工作的教師，他們具有一定的中醫(yī)學基礎，聽課學習也抱有很強的目的性，希望能對自己的臨床診療有所幫助。因此講授以臨床實用性為原則，內容上弱化條文講解，注重辨證思路的介紹，加入了針灸處方的運用以及《傷寒論》中的藥食同源及對生活調攝的重視。

2.2.2 教師發(fā)揮所長 對于教師而言，《傷寒論》對外教學中最大的難點在于如何運用目的國語言向學生準確地傳達出書中的主旨。國內外派的教師往往受到語言限制，進行理論講解時的語言不夠地道，影響學生的理解，而當?shù)氐慕處熯\用母語教學，講解能夠通俗易懂，但是由于對理論的掌握存在不足，同樣影響學生的理解。面對這樣的情況，中外教師進行集體備課是一個行之有效的解決方法。承擔中醫(yī)教育的當?shù)亟處熗邆淠軌颡毩㈤喿x中文教材的語言能力，因此通過集體備課，既能發(fā)揮中國教師的知識儲備之長，完善當?shù)亟處煂Α秱摗吩牡睦斫?，也能發(fā)揮當?shù)亟處煹恼Z言優(yōu)勢及思維特點，協(xié)助中國教師完善授課資料的制作。

2.3 結合時事，從需求出發(fā)———因時治宜

在新冠肺炎疫情的阻擊戰(zhàn)中，中醫(yī)藥參與了疫病防治的全過程，發(fā)揮了重要作用。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第三版開始推薦中醫(yī)治療方案。2020年3月27日，在全球疫情會診室舉行的第3場中醫(yī)專場中，中方專家向外方推薦中醫(yī)中藥在抗擊新冠肺炎中篩選出的具有療效的“三藥三方”，即金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液及清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方。兩個中成藥及3個中藥處方中，基本的組方均來自《傷寒雜病論》。

在中國境內疫情得到控制的時候，世界疫情的形式日漸嚴峻，筆者當時所在的兵庫縣先后兩次被納入國家緊急事態(tài)宣言區(qū)域。國情不同，抗疫策略差別很大，日本不可能像我國一樣中西醫(yī)結合系統(tǒng)性地進行全程干預，但是日本的藥劑師、針灸師等非常希望學習中國的中醫(yī)防治方案。因此在《傷寒論》的備課過程中，筆者將中醫(yī)防治方案的介紹融入其中，不僅介紹“三藥三方”，還通過查閱資料給出了漢方顆粒劑的代用推薦。在實際課堂教學時，無論是針灸學校的學生還是出席中醫(yī)研究會的教師，通過翻譯成日文的中醫(yī)防治方案，他們都對《傷寒論》中的辨證論治思路產生了濃厚的興趣。

3 “三因制宜”思想指導中醫(yī)學對外教學的可推廣性

結合上文中筆者在日本進行《傷寒論》教學的經歷，“三因制宜”思想可以說在中醫(yī)學其他課程的對外教學中亦具有指導意義。關于國外的中醫(yī)學教育，近年來隨著中醫(yī)藥文化對外傳播的廣泛開展，很多學者也對目前存在的問題進行了反思。海外的中醫(yī)藥教學，更重視草藥的使用與針灸、氣功等技術性的運用，這些內容可以很快被學生接受，但是對理論的傳播還不夠[6]。究其原因，將理論性的內容準確地傳授給異域文化背景的人們，首先需要克服語言的限制，其次是伴隨理論帶來的文化沖擊以及認知思維體系的差異。即便是文化背景高度近似的日本，中醫(yī)藥理論的傳播不足依然存在，例如六經辨證的理論性內容，在相對重視方證的日本，人們只知道《傷寒論》中的部分方劑可以用來治療什么病，但是不理解方證背后的病機特點，理論知識不足終將限制臨床運用的思路。而發(fā)揮“三因制宜”的思想，有助于促進中醫(yī)學理論知識的有效傳播。從筆者有限的實踐經驗中可以看到，因地、因人、因時地調整教學策略，在中醫(yī)學的對外教學中值得推廣。

4 思考與展望

新冠肺炎疫情阻隔了世界各國在地理空間層面的接觸，但是也促進了國際間的線上交流，因此，聯(lián)合各國利用各地資源，采用中國線上理論傳授+海外線下技能實踐的方式繼續(xù)中醫(yī)類課程的對外教學，也是“因人、因地、因時制宜”的體現(xiàn)。此外，發(fā)揮好“三因制宜”的思想，還需要復合型人才以及世界中醫(yī)藥教學標準化教材等師資與教學資源的保障。繼承發(fā)揚，守正創(chuàng)新，寶貴的中醫(yī)藥文化值得中醫(yī)人向世界彰顯其魅力，如何發(fā)掘中醫(yī)藥文化中更多的內容，也是中醫(yī)人需要探索的方向。