陳闊 宋達(dá)疆 穆籣 呂鵬威

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的癌癥之一，對(duì)女性的健康造成了巨大的威脅[1]。乳房的缺失嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因而乳房重建手術(shù)受到了越來(lái)越多的關(guān)注。帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM）乳房重建術(shù)再造乳房，術(shù)后形態(tài)自然美觀，且術(shù)中無(wú)需顯微血管吻合，使得TRAM 乳房重建成為應(yīng)用最廣泛的乳房重建術(shù)式之一[2-3]。但該術(shù)式導(dǎo)致腹部供區(qū)缺損而引起的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)11.3%。為了減少腹部供區(qū)并發(fā)癥，額外進(jìn)行人工補(bǔ)片修補(bǔ)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]?；谀壳暗臄?shù)據(jù)，我們對(duì)TRAM 乳房重建術(shù)中的腹壁修補(bǔ)進(jìn)行了改良。我們選擇游離上級(jí)腹直肌前鞘的方式，運(yùn)用自體組織制作補(bǔ)片，進(jìn)行腹壁修補(bǔ)，效果優(yōu)良，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇

回顧性分析2020 年8 月至2021 年12 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科收治的5 例行一期或二期TRAM 乳房再造的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合一期或二期TRAM 乳房再造條件；②無(wú)腹部手術(shù)或外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕腹部表面遺留瘢痕。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

術(shù)前行腹部多普勒超聲檢查，在臍上部見(jiàn)動(dòng)靜脈血管完好后進(jìn)行標(biāo)記?；颊咝锜o(wú)腹部手術(shù)史，腹部供區(qū)組織量充足，以供區(qū)可直接閉合為前提，根據(jù)乳房缺損的形狀以及健側(cè)乳房大小在腹部設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮島。

1.2.2 腫瘤切除

一期再造乳房患者取仰臥位，全身麻醉后行乳腺癌改良根治術(shù)，測(cè)量乳房皮膚缺損范圍，采用TRAM 皮瓣移植再造乳房。

1.2.3 TRAM 皮瓣切取

通過(guò)體表標(biāo)記對(duì)腹部供區(qū)進(jìn)行游離。首先切開(kāi)TRAM 皮瓣的上側(cè)切緣直到暴露腹直肌前鞘和腹直肌外斜肌筋膜，沿腹直肌前鞘表面平行朝肋骨下緣和劍突分離形成隧道，在劍突部位與左側(cè)胸壁囊袋打通。擴(kuò)展隧道，以能通過(guò)一個(gè)手掌為標(biāo)準(zhǔn)。

隧道制作完成后，將患者上身?yè)u起，腹部切口往下拉，能完全覆蓋標(biāo)記后的皮瓣下緣即可，以確保縫合創(chuàng)面張力不能過(guò)大。切開(kāi)皮瓣下緣直至暴露肌肉筋膜。沿肌肉筋膜層對(duì)TRAM 皮瓣進(jìn)行從外到內(nèi)的分離。為保留更多的前鞘，向中線的外側(cè)和腹直肌的內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，在接近穿支處切開(kāi)腹直肌前鞘，從而暴露腹直肌。

1.2.4 TRAM 皮瓣轉(zhuǎn)移及乳房再造

腹直肌前鞘完全切開(kāi)后，暴露并分離腹直肌外側(cè)緣，將其翻起。分離和結(jié)扎由后向前進(jìn)入腹直肌的腹壁下穿支血管。切斷腹直肌下端，將下端用絲線縫合固定，以防出血。偶爾也可將對(duì)側(cè)腹壁下血管蒂進(jìn)行游離備用，分離腹直肌內(nèi)側(cè)緣，將整塊腹直肌連同皮瓣向上翻起（圖1）。切開(kāi)穿支內(nèi)側(cè)和外側(cè)的腹直肌前鞘，延伸至臍水平以上，將腹直肌和整個(gè)皮瓣往上翻，期間結(jié)扎并切斷肋間血管穿支，腹直肌上翻至肋間水平。查看皮瓣血供，切除Ⅳ區(qū)和部分Ⅲ區(qū)。將皮瓣經(jīng)隧道送入胸部受區(qū)。將患者搖起，與右側(cè)乳房進(jìn)行對(duì)比塑形。根據(jù)胸部皮膚囊袋形狀進(jìn)行表皮修整，放置引流管，進(jìn)行縫合。

圖1 離斷腹直肌并保留對(duì)側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈血管蒂Fig.1 The rectus abdominis muscle was severed and the vascular pedicle of the contralateral inferior epigastric wall was preserved

1.2.5 腹直肌前鞘修補(bǔ)供區(qū)缺損

對(duì)腹直肌前鞘進(jìn)行修補(bǔ)。臍水平以上的腹直肌前鞘可直接縫合，取肋骨下緣和劍突旁腹直肌翻轉(zhuǎn)處前鞘進(jìn)行分離，大小與臍下供區(qū)腹直肌前鞘缺損相等。對(duì)分離出來(lái)的自體組織筋膜前鞘進(jìn)行修減，制作自體補(bǔ)片。拉伸自體補(bǔ)片，判斷其張力大小。用分離出的前鞘修補(bǔ)缺損處，水平褥式縫合法縫合，增加閉合口的強(qiáng)度。再造臍，放置引流管，逐層縫合供區(qū)切口。應(yīng)用皮膚減張器進(jìn)行減張（圖2）。

圖2 腹直肌前鞘修補(bǔ)供區(qū)缺損Fig.2 Repair of donor site defect with anterior rectus sheath of rectus abdominis

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后對(duì)皮瓣成活情況、供區(qū)傷口愈合情況和并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，對(duì)乳房外觀、美容效果、患者滿意度等進(jìn)行隨訪，并運(yùn)用BREAST-Q 量表進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組共5 例浸潤(rùn)性導(dǎo)管乳腺癌女性患者，年齡34～51 歲，平均40.5 歲。均為單側(cè)乳腺癌，其中一期再造3 例，二期再造2 例。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，皮瓣血液供應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)良好，皮瓣成活。術(shù)后隨訪9～20 個(gè)月，平均13.75 個(gè)月，重建的乳房柔軟，出現(xiàn)自然下垂，整體美學(xué)效果令人滿意。腹部供區(qū)未見(jiàn)腹壁膨隆、腹壁疝和臍周壞死等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)BREAST-Q 量表評(píng)估，患者對(duì)結(jié)果滿意。

3 典型病例

患者，女性，51 歲，左乳ⅡA 期乳腺癌（T2N0M0），位于外上象限。第一期進(jìn)行了左側(cè)乳房改良根治術(shù)。術(shù)后患者左胸壁可見(jiàn)明顯的瘢痕組織攣縮和畸形。二次入院后，我們根據(jù)患者要求，選擇TRAM 術(shù)式進(jìn)行左側(cè)乳房再造。術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲對(duì)腹壁上動(dòng)靜脈血管進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。根據(jù)健側(cè)乳房大小及形態(tài)通過(guò)提捏試驗(yàn)估計(jì)組織量和松弛程度，并在受區(qū)標(biāo)記相應(yīng)的重建區(qū)域。術(shù)中，首先切除第一期手術(shù)后的胸部瘢痕組織，然后沿脂肪層胸大肌筋膜向四周游離，形成與右側(cè)下皺襞及上側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣距離相同的囊袋。之后進(jìn)行TRAM 皮瓣單側(cè)乳房重建并利用上極腹直肌前鞘自體補(bǔ)片修復(fù)臍周腹直肌前鞘缺損。完成乳房塑形后調(diào)整皮瓣擺放位置，胸部傷口處放置引流管2 根，逐層縫合皮瓣和皮下組織，以4-0 可吸收外科縫線進(jìn)行美容縫合；腹部供區(qū)切口留置引流管2 根，美容縫合供區(qū)切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 mL。術(shù)后皮瓣成活，并未出現(xiàn)任何皮瓣及腹部供區(qū)并發(fā)癥。該患者術(shù)后第5 天下地行走，12 d 后出院。術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)診，再造乳房外形滿意，質(zhì)地自然，下肢及腹部活動(dòng)未受限（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

4 討論

在TRAM 手術(shù)中嘗試運(yùn)用自體組織制作補(bǔ)片——游離上極腹直肌前鞘修補(bǔ)腹壁供區(qū)缺損，通過(guò)詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃和精準(zhǔn)的外科手術(shù)，從而產(chǎn)生了積極的美學(xué)效果，在降低腹部并發(fā)癥的同時(shí)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。有研究認(rèn)為可以適當(dāng)保留內(nèi)外側(cè)腹直肌，有利于增加腹直肌強(qiáng)度，減少腹部供區(qū)的損傷[7]。但是，通過(guò)對(duì)腹直肌血供的解剖研究，發(fā)現(xiàn)腹直肌中有很多血管分支，并且布滿了整條腹直肌。如果將腹直肌部分保留，則必然影響TRAM 皮瓣血供，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[8-9]。另有研究表明，保留部分腹直肌毫無(wú)意義，因?yàn)樵诜蛛x腹直肌時(shí)會(huì)破壞神經(jīng)組織，保留的腹直肌會(huì)發(fā)生萎縮[10-11]。切取皮瓣時(shí)需要切取一部分腹直肌前鞘來(lái)保證皮瓣的血供安全，同時(shí)也能加快皮瓣切取的速度。之后應(yīng)用合成材料補(bǔ)片對(duì)TRAM 皮瓣腹部供區(qū)的缺損進(jìn)行修補(bǔ)，但合成補(bǔ)片費(fèi)用高昂[12-13]。運(yùn)用腹直肌前鞘制作自體組織補(bǔ)片，能夠完全修補(bǔ)缺損，且腹直肌前鞘制作的補(bǔ)片擁有足夠的彈性，可以降低腹部張力。與合成補(bǔ)片相比，自體組織補(bǔ)片不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，且減少了人工補(bǔ)片所導(dǎo)致的材料費(fèi)用。手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間并無(wú)相應(yīng)增加。術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)腹部供區(qū)并發(fā)癥。Lee等[14]證實(shí)了自體組織作為補(bǔ)片的可靠性，其報(bào)告描述了利用廢棄Ⅳ區(qū)TRAM 皮瓣組織修補(bǔ)腹壁缺損的遠(yuǎn)期效果，認(rèn)為運(yùn)用自體組織進(jìn)行早期腹部重建是安全有效的替代技術(shù)?？傮w而言，游離上極腹直肌前鞘制作自體組織補(bǔ)片修補(bǔ)TRAM 腹壁供區(qū)可以應(yīng)用于TRAM 乳房重建手術(shù)。

5 結(jié)論

上極腹直肌前鞘制作補(bǔ)片能夠有效修補(bǔ)TRAM手術(shù)供區(qū)缺損，而不會(huì)造成腹部供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生。使用免費(fèi)的自體組織制作補(bǔ)片，并沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間與難度，可為腹壁供區(qū)的缺損修補(bǔ)提供一種新的方法。本研究病例數(shù)目有限，有必要進(jìn)一步研究，以證明運(yùn)用游離上極腹直肌前鞘制作補(bǔ)片修補(bǔ)TRAM腹壁供區(qū)缺損的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。