王玨 閔沛如 肖文天 章一新

基于滑車上血管的前額皮瓣，因與鼻部皮膚具有相似的色澤和質地，已成為鼻再造的金標準[1-3]。應用前額皮瓣行鼻再造至少需要二期手術，即在帶蒂皮瓣切取并轉移至缺損區(qū)后3 周行二期斷蒂術[4-5]。為保證斷蒂后皮瓣的血供，通常需要在皮瓣斷蒂前行皮瓣血運訓練。

目前已有許多方法用于帶蒂皮瓣斷蒂前的缺血訓練[6-7]。傳統(tǒng)的方法之一，是用橡皮筋纏繞皮瓣的蒂部，收緊以后用血管鉗夾住固定以阻斷血流，被稱為皮瓣的預處理[8-9]。雖然橡皮筋鉗夾法應用廣泛[10-11]，但由于橡皮筋的張力分布不均，患者（尤其是兒童患者）疼痛感明顯，導致耐受性和依從性差。由于每次橡皮筋纏繞蒂部的力度不一致，阻斷血流的效果亦會有所不同；并且，在缺血訓練期間，由于橡皮筋老化導致的彈性下降，使其逐漸松弛以致效果變差?；谖覀冊谂R床應用中遇到的這些問題，我們創(chuàng)新性地使用了鎖扣式尼龍扎帶作為前額皮瓣斷蒂前的缺血訓練方法，并與橡皮筋法相比，比較兩者在缺血訓練過程中的有效性、可靠性以及患者的耐受性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者都被告知在訓練過程中可能會出現(xiàn)不適感，可以在不能耐受的情況下，隨時退出本項研究。2018 年1 月至2021 年12 月共納入30 名接受前額皮瓣鼻再造的成人患者（年齡22～69 歲，平均35.7 歲）和10 名兒童患者（年齡7～15 歲，平均9.4歲）。病因：燒傷16 例，外傷11 例，惡性腫瘤3 例。30位患者共行24 個預擴張額部皮瓣（面積4 cm×9.5 cm～5.5 cm ×12.5 cm），和6 個直接切取的額部皮瓣（3 cm×7.5cm～3.5 cm×9 cm）。一期術后3 周常規(guī)行斷蒂術。斷蒂術的前5 天開始進行皮瓣血運訓練。

1.2 血運訓練方法

每個患者分別用尼龍扎帶法和橡皮筋法來進行皮瓣缺血訓練，不論是尼龍扎帶還是橡皮筋法，均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員操作。每天3 次，根據(jù)皮瓣的反應，訓練時間從30 min 逐漸增加到60 min。

尼龍扎帶法是由一個帶扣的自鎖尼龍扎帶和一個橡膠管組成（圖1）。尼龍扎帶寬5 mm，長20 cm，扎帶上有規(guī)律間距的棘輪，便于和卡扣鎖緊防止松動。棘輪上有相應的刻度，以顯示扣環(huán)的位置，使每一個缺血訓練過程都可以將扎帶縮緊至相同的刻度，從而使每次夾緊蒂部的收縮保持一致。在扎帶外套上一個橡皮管，作為一個柔軟的外襯，以減少對蒂部的損傷。當應用扎帶法時，扎帶環(huán)繞蒂部后逐漸收緊，以阻斷其血供，環(huán)扣的位置可以通過扎帶上的刻度記錄下來，該方法操作簡單，實用性強，且不需要助手（圖2A）。

圖1 尼龍扎帶法：由一個帶扣的自鎖尼龍扎帶和一個橡膠管組成Fig.1 The nylon tie blocking method is performed by selflocking nylon cable tie with a buckle and a rubber tube

傳統(tǒng)的橡皮筋法是在蒂部纏繞橡皮筋后夾緊，這個力量由操作者人為控制，在助手的幫助下，用血管鉗固定繃緊的橡皮筋（圖2B）。

圖2 血運訓練方法Fig.2 Blood circulation training methods

1.3 效果評估

采用視覺模擬疼痛量表評估患者對疼痛的耐受性。無痛：無不適，0 分；輕度疼痛：不適感、鈍性疼痛等，1～4 分；中度疼痛：刺痛、跳痛、燒灼痛，5～6 分；嚴重疼痛：妨礙正常生活，7～9 分；難以忍受的疼痛：難以忍受，10 分。

為確保滑車上動脈完全被阻斷，使用手持式多普勒探測蒂部遠端的血流信號。將扎帶或者橡皮筋收緊至多普勒血流信號完全消失，以確保皮瓣蒂部的灌注被完全阻斷。使用手持紅外熱成像相機對皮瓣的溫度進行觀察，由Analyzir 軟件從熱像圖中獲得每個區(qū)域的溫度讀數(shù)（圖3）。我們注意到鉗夾額部皮瓣前其溫度分布比較均勻，而在阻斷蒂部血運后其溫度不斷下降，直到達到穩(wěn)定。當阻斷出現(xiàn)松脫時，由于血運的恢復，其溫度會逐漸上升至鉗夾前的基線水平。因此，我們每隔10 min 測量額部皮瓣的平均溫度，以監(jiān)測蒂部血流的阻斷效果，并據(jù)此判斷夾蒂過程中是否出現(xiàn)松脫。整個過程室溫維持在25 ℃左右[12]，在每次常規(guī)測試前，紅外熱成像設備需要與環(huán)境進行溫度校準。

圖3 紅外熱成像Fig.3 Infrared thermal imaging

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

所有病例均在一期術后19～22 d 內(nèi)順利完成斷蒂手術，無術后并發(fā)癥。

在整個缺血訓練過程中，尼龍扎帶法夾閉次數(shù)331 次，橡皮筋法235 次。通過溫度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，鉗夾橡皮筋的方式出現(xiàn)更高的松動率（8.7% vs 19.6%，P＜0.05）。疼痛評分結果顯示，所有30 例患者尼龍扎帶法的疼痛評分更低（3.25±1.12 vs 7.05±1.02，P＜0.05），尤其是10 例兒童患者（3.5±0.88 vs 8.60±1.23，P＜0.01），說明尼龍扎帶法比傳統(tǒng)的橡皮筋法疼痛耐受性更好。研究過程中甚至出現(xiàn)兒童患者拒絕使用橡皮筋法，只愿意接受尼龍扎帶進行夾蒂訓練。

3 討論

通過新生血管的形成，可逐步誘導皮瓣與受區(qū)之間的血管重建。以額部皮瓣為例，該皮瓣可視為由滑車上動脈及受區(qū)的創(chuàng)面形成的雙蒂皮瓣，皮瓣缺血訓練的關鍵是阻斷皮瓣原蒂部的滑車上血管，以促進血管重建。缺血訓練可使得斷蒂手術提前進行，降低皮瓣遠端壞死的可能性。

目前，臨床上用于帶蒂皮瓣血運訓練的器械主要包括：鉗夾的橡皮筋、腸夾、連鎖夾板和氣動止血帶等[13-14]。橡皮筋法仍然是最常用的方法，訓練時用橡皮筋扎緊皮瓣蒂部，并用血管鉗維持收縮力來阻斷血流。然而，由于橡皮筋的彈性可能下降，不同的橡皮筋彈性存在，因此很難在蒂部持續(xù)保持收縮力不變。施加的力量依賴于操作者的力度，因此不能確保每次夾緊的力度能夠前后保持一致。此外，由于橡皮筋不均勻地施加張力到皮膚，患者有嚴重的不適感。腸夾和連鎖夾板從兩側夾緊蒂部，已被證明在灌注阻斷中是有效的，但因施加的收縮力度太大，患者劇烈疼痛。氣動止血帶在蒂部能夠提供一致而均勻的收縮力，并一般用于較大尺寸皮瓣的蒂部（如腹股溝皮瓣），而在相對較小的皮瓣（如額部皮瓣）的蒂部，操作較為困難。

我們創(chuàng)新性地采用尼龍扎帶法，是由一個帶扣的自鎖尼龍扎帶和一個橡膠管構成。本研究中，我們通過溫度監(jiān)測評估夾蒂過程中是否發(fā)生松脫，通過疼痛評分評估患者的疼痛耐受性。結果證明，該方法在可靠性及可重復性方面優(yōu)于鉗夾橡皮筋法?？酆驮鷰系陌疾劭梢曰ハ噫i緊以防止松動和滑脫。扎帶對蒂部形成環(huán)形收縮壓力，力量分布均勻，患者不適感少、耐受性高，尤其是在兒童患者人群中，這將改善患者的依從性。因此，患者可以經(jīng)歷更長時間的缺血訓練，從而提高血管新生的效果。本組患者，尤其是兒童，更傾向于使用尼龍扎帶法，甚至由于嚴重的疼痛感而拒絕使用橡皮筋法。

扎帶上的刻度可以準確地記錄鎖扣的位置，保證每次夾蒂時施加同樣的壓力。同時，扎帶上的刻度也可以讓患者或者家屬成員學習如何自行進行皮瓣的缺血訓練?；颊呋蚱浼覍僦恍枰獞媚猃堅鷰Лh(huán)繞蒂部，逐漸收緊至相應的刻度即可進行訓練（由醫(yī)療小組指定的可以阻斷灌注處），因此，患者可以自行做斷蒂前的缺血訓練，而不需要醫(yī)護人員的參與。同時，該方法成本不到一元人民幣，非常經(jīng)濟。除了額部皮瓣外，尼龍扎帶法也可以用于其他的管狀皮瓣，如腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣、上臂管狀皮瓣等。

本研究中，采用了手持式多普勒和紅外熱成像技術來評估缺血訓練方法的有效性。手持式多普勒通過多普勒信號評估滑車上動脈是否被夾閉，然而，其很容易忽略一些小的分支，且評估微血管能力有限[15]。紅外熱成像技術通過檢測皮瓣內(nèi)溫度變化來評估血流灌注變化[16-19]。其他技術如吲哚箐綠血管造影[20-21]也可以用于評估皮瓣灌注變化，然而該方法屬于有創(chuàng)操作，需要靜脈注射吲哚箐綠顯影劑，且操作復雜，所以我們選擇了更便捷的紅外熱成像技術。我們在研究中還發(fā)現(xiàn)當皮瓣血流被阻斷后整體溫度下降，隨著血流阻斷訓練次數(shù)的增加，和第一次阻斷訓練相比較，其達到的穩(wěn)定溫度有所上升，我們認為這是由于皮瓣在受區(qū)逐漸出現(xiàn)血運重建，間接提示了受區(qū)單獨供養(yǎng)皮瓣能力的增強。

本研究中每次缺血訓練過程的持續(xù)時間不超過60 分鐘，避免了缺血再灌注損傷，并通過反復的低氧微環(huán)境促進新生血管的形成。本研究的不足之處：出于安全考慮，仍將斷蒂時間設定在一期術后3 周，而沒有進行更早期的斷蒂。這主要是由于本研究目的是驗證尼龍扎帶相對于橡皮筋法在使用效果上的優(yōu)勢。本研究中采用溫度作為監(jiān)測的指標之一，而組織的溫度可能受到一些外部因素的干擾。因此，我們將室溫保持在恒定的25 ℃，并在每次訓練前進行熱成像設備與環(huán)境溫度的校準，以最大限度減少溫度誤差。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的鉗夾橡皮筋法，尼龍扎帶法能更加可靠地阻斷蒂部的血流，擁有更好的可重復性和患者耐受性，同時該方法較為經(jīng)濟，且操作方便，我們推薦尼龍扎帶法作為前額皮瓣等小型皮瓣斷蒂前的皮瓣缺血訓練的首選方法。