蔡飛宇 劉彥士 劉凱 艾合買(mǎi)提江·玉素甫

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣移植的應(yīng) 用日益廣泛。其中，股前外側(cè)游離皮瓣被認(rèn)為是修復(fù)各種軟組織缺損的可靠選擇，被譽(yù)為“萬(wàn)能皮瓣”。其優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)位置隱蔽、血管蒂恒定、皮瓣切取面積大[1-4]。然而，該皮瓣切取后造成的供區(qū)軟組織缺損同樣是不可避免的醫(yī)學(xué)難題。許多研究認(rèn)為，皮瓣供區(qū)的一期閉合可以大大減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。但多數(shù)情況下，因修復(fù)需求常切取較大的游離皮瓣，使得供區(qū)難以直接閉合。如，當(dāng)皮瓣切取寬度＞6 cm時(shí)，若強(qiáng)行將皮瓣供區(qū)縫合將有可能引起一系列的并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征、傷口裂開(kāi)和靜脈回流障礙等[7-8]。臨床上對(duì)于這種難以直接縫合的供區(qū)缺損，常使用游離植皮進(jìn)行覆蓋。然而，游離植皮卻有著許多難以避免的缺點(diǎn)，如額外的皮膚供區(qū)、植皮區(qū)感染、壞死和大量的瘢痕形成等[8-9]。

拱頂石穿支皮瓣是依賴(lài)于雙側(cè)角的V-Y 推進(jìn)作用，以增加中間部位軟組織的活動(dòng)度，用來(lái)覆蓋缺損的一種局部皮瓣。目前，共有4 種類(lèi)型的皮瓣方案，分別為Ⅰ型（標(biāo)準(zhǔn)皮瓣設(shè)計(jì)，缺損直接閉合）、ⅡA 型（Ⅰ型結(jié)合額外分離深筋膜）、ⅡB 型（需要植皮覆蓋繼發(fā)性缺損），Ⅲ型（雙側(cè)拱頂石皮瓣）和Ⅳ型（旋轉(zhuǎn)移植皮瓣重建）[10]。最近許多研究報(bào)道了使用拱頂石皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損并取得了良好結(jié)果的案例[11-13]。然而，少有研究關(guān)注于將其用于修復(fù)游離皮瓣供區(qū)的軟組織缺損。因此，本研究通過(guò)ⅡA 和SMU-拱頂石皮瓣修復(fù)股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)軟組織缺損，擬探討使用拱頂石皮瓣修復(fù)游離皮瓣供區(qū)的臨床應(yīng)用和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入12 例（男10 例，女2 例），平均年齡47.5 歲（27～66 歲），平均BMI 24.9 kg/m2（18.24～31.24 kg/m2）。所有患者均使用拱頂石皮瓣修復(fù)股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)缺損，其中設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣ⅡA 型8 例，SMU-拱頂石皮瓣4 例（圖1）。股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)缺損平均為8.1 cm×14.4 cm（8.0 cm×11.0 cm～9.0 cm×21.0 cm），設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣的平均面積為9.1 cm×16.4 cm（8.0 cm×13.0 cm～12.0 cm×19.0 cm）。

圖1 拱頂石皮瓣設(shè)計(jì)類(lèi)型Fig.1 The design types of KDPIF

1.2 手術(shù)方法

全麻下，患者仰臥位，患肢放置氣壓止血帶。根據(jù)患者的年齡、BMI、皮膚張力和穿支血管的位置設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣，調(diào)整缺損與拱頂石皮瓣的寬度比。供區(qū)缺損為長(zhǎng)橢圓形時(shí)，可將缺損兩端進(jìn)行部分縫合以縮小缺損的面積，然后根據(jù)縮小后的缺損面積設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣（圖2）。此外，在拱頂石皮瓣的切取過(guò)程中，鈍性分離皮瓣周?chē)罱钅つ軌蜻M(jìn)一步增加皮瓣的移動(dòng)性，有利于閉合軟組織缺損。需注意的是，在分離深筋膜時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)皮瓣的穿支血管，避免造成皮瓣壞死。深筋膜分離的面積可以根據(jù)患者的皮膚張力和缺損的面積進(jìn)行調(diào)整。皮瓣切取完成后，沿水平軸推進(jìn)，使用2-0 尼龍線(xiàn)縫合缺損最寬處的皮緣。然后進(jìn)行間斷單層尼龍縫線(xiàn)閉合皮瓣周?chē)つw。最后，皮瓣兩端進(jìn)行V-Y 推進(jìn)并給予縫合。

圖2 拱頂石皮瓣修復(fù)股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)缺損的設(shè)計(jì)Fig.2 The design of keystone flap in repairing the donor site defect of anterolateral thigh free flap

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)每隔1～2 h 觀(guān)察皮瓣顏色、溫度、出汗情況等，發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)處理。術(shù)后常規(guī)采用烤燈保暖，給予解痙、抗凝、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后患肢制動(dòng)2 周以防止傷口裂開(kāi)，2～3 周后逐漸開(kāi)始功能鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后隨訪(fǎng)6～12 月，觀(guān)察皮瓣外觀(guān)、顏色、血運(yùn)；觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括傷口裂開(kāi)、骨筋膜室綜合征、靜脈回流障礙、皮膚感染和壞死。

末次隨訪(fǎng)時(shí)，使用VSS 和SCAR 瘢痕評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，并與游離植皮后的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較。VSS 評(píng)分：最高評(píng)分為18 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕情況越嚴(yán)重，反之則影響越小。SCAR 評(píng)分：最高評(píng)分為15 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕外觀(guān)越差，反之則說(shuō)明外觀(guān)較為美觀(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

本研究使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)估測(cè)量數(shù)據(jù)的正態(tài)分布或非正態(tài)分布。連續(xù)性變量使用表示，通過(guò)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后平均隨訪(fǎng)8.3 個(gè)月（6～12 個(gè)月），2 例皮瓣周?chē)腥荆ㄟ^(guò)傷口換藥和口服抗生素治療得以控制。所有患者均未出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、骨筋膜室綜合征、靜脈回流障礙和皮膚壞死。末次隨訪(fǎng)時(shí)，VSS 評(píng)分為6.75±0.87，SCAR 評(píng)分為7.33±0.98，均明顯優(yōu)于游離植皮（VSS 評(píng)分為12.2±1.14，SCAR 評(píng)分為11.7±0.95，P＜0.05），修復(fù)結(jié)果滿(mǎn)意（表1、圖3～5）。

表1 患者基本信息Table 1 Patients’ demographic data

3 典型病例

患者，男性，54 歲，車(chē)禍傷導(dǎo)致左足背側(cè)大面積軟組織缺損，在我院行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)左足背側(cè)軟組織缺損。皮瓣供區(qū)使用游離植皮進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)植皮處感染、壞死、傷口裂開(kāi)。經(jīng)手術(shù)清除創(chuàng)面感染和壞死組織后設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中可見(jiàn)患者右大腿外側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)軟組織缺損面積為9.0 cm×21.0 cm，皮下組織有明顯壞死表現(xiàn)（圖3）。縫合缺損兩端以減少缺損面積，然后設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣面積為12.0 cm×19.0 cm。分離皮瓣周?chē)罱钅ず髾M行移動(dòng)皮瓣至缺損處，縫合皮瓣周?chē)つw。術(shù)后下肢制動(dòng)2 周后開(kāi)始進(jìn)行下肢活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免肌肉過(guò)度緊張?jiān)斐蓚诹验_(kāi)。術(shù)后隨訪(fǎng)10 個(gè)月，無(wú)皮膚感染、壞死和傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥。

圖3 典型病例：游離植皮壞死，傷口裂開(kāi)，改用拱頂石皮瓣修復(fù)Fig.3 Typical case: Free skin graft necrosis and wound dehiscence in the anterolateral thigh flap donor site,and the Keystone flap was designed to repair the defect

4 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，股前外側(cè)游離皮瓣已被廣泛用于重建各種復(fù)雜的軟組織缺損[1，3]。許多研究關(guān)注于股前外側(cè)游離皮瓣在軟組織缺損重建中的應(yīng)用[3]。然而，皮瓣供區(qū)的修復(fù)仍需進(jìn)一步研究和解決，尤其是切取皮瓣寬度超過(guò)6 cm 時(shí)[8]。目前，游離植皮是覆蓋較大游離皮瓣供區(qū)缺損的主要方式，但該方法會(huì)造成額外供區(qū)損傷且美觀(guān)度較差[14]。本研究中，我們使用拱頂石皮瓣修復(fù)了12 例股前外側(cè)游離皮瓣的供區(qū)軟組織缺損。通過(guò)對(duì)修復(fù)后的外觀(guān)和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，探討拱頂石皮瓣的臨床應(yīng)用效果。

拱頂石皮瓣是一種新型的重建技術(shù)，最早由Behan 于2003 年引入[15]。除在既往研究中描述的4 種常見(jiàn)類(lèi)型的拱頂石皮瓣之外[15]，Moncrieff 等[16]提出了另一個(gè)皮瓣設(shè)計(jì)方案，被命名為SMU-聯(lián)合拱頂石皮瓣。在使用SMU-聯(lián)合拱頂石皮瓣的患者中，沿皮瓣較長(zhǎng)的弧形邊緣得以部分保留（圖1B），這將允許額外的血管分布，保留了真皮下淋巴管，有助于促進(jìn)傷口愈合[16-17]。本研究中，12 例患者接受拱頂石皮瓣修復(fù)供區(qū)缺損（ⅡA 型8 例；SMU-聯(lián)合拱頂石皮瓣4 例）。

在拱頂石皮瓣手術(shù)中，通過(guò)皮瓣的移動(dòng)可以將缺損處的皮膚張力從無(wú)松弛的區(qū)域轉(zhuǎn)移到表面松弛的區(qū)域[11]。皮膚張力還可通過(guò)V-Y 推進(jìn)從缺損處重新分布到拱頂石皮瓣的兩端[11]。此外，拱頂石皮瓣兩端的V-Y 推進(jìn)為皮瓣的水平軸移動(dòng)提供了潛力，有利于皮瓣對(duì)缺損處的覆蓋。利用局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織缺損，不僅避免了切取游離皮瓣/植皮，降低了血管危象的發(fā)生率，還避免了游離皮瓣或植皮帶來(lái)的膚色差異，美觀(guān)度較高[18-19]。在皮瓣尺寸設(shè)計(jì)中，傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為皮瓣的寬度與橢圓缺損寬度之間的比例應(yīng)為1∶1[11]。然而，該研究還發(fā)現(xiàn)可根據(jù)局部皮膚的松弛程度進(jìn)一步調(diào)整這一比例，以更好地應(yīng)用于不同的軟組織缺損。此外，深筋膜的分離也不僅局限于皮瓣自身，增加皮瓣周?chē)つw深筋膜的分離可以進(jìn)一步增加周?chē)つw的活動(dòng)性，有利于兩端V-Y 的推進(jìn)縫合，進(jìn)一步增加了拱頂石皮瓣在水平軸上的移動(dòng)距離，利于缺損的閉合。本組患者均未出現(xiàn)傷口裂開(kāi)，表明拱頂石皮瓣在承受皮膚張力以及分散皮膚張力上的能力令人滿(mǎn)意。此外，在分離皮瓣時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、BMI 和皮膚張力，調(diào)整深筋膜的分離面積，減少損傷，保護(hù)皮瓣血供。

再者，拱頂石皮瓣還具有極高的存活率，這可能與該皮瓣基于多穿支的推進(jìn)有關(guān)[20]。在分離皮瓣周?chē)罱钅さ倪^(guò)程中，皮瓣的中心位置（皮瓣的中心位于穿支的熱點(diǎn)附近）并沒(méi)有分離，血管蒂?zèng)]有被分離和吻合，從而確保了穿支的完整性，提高了皮瓣的存活率[9，20-21]。另外，分離周?chē)罱钅ず?，皮瓣表面的皮膚張力分布是不均勻的。雖然皮瓣周?chē)膹埩ο喈?dāng)大，但其中心區(qū)域（未被分離區(qū)域）的皮膚張力較小[9]。這種皮瓣中心區(qū)域的低張力保證了血液循環(huán)穩(wěn)定性，提高了皮瓣的存活率。在該研究中，沒(méi)有患者發(fā)生因血供問(wèn)題導(dǎo)致的皮瓣壞死。

本研究還證實(shí)了拱頂石皮瓣在醫(yī)療美學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。相較于植皮所產(chǎn)生的片狀瘢痕，線(xiàn)性瘢痕更加容易獲得患者的接受（圖4、5）。此外，局部皮瓣還避免了皮膚移植可能引起的大面積色素沉著和皮膚顏色差異[22]。在本研究中，我們對(duì)12 例拱頂石皮瓣的美學(xué)進(jìn)行了ASS 評(píng)分、SCAR 評(píng)分，其評(píng)分結(jié)果較傳統(tǒng)的游離植皮修復(fù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，修復(fù)后的并發(fā)癥也可能顯著影響供區(qū)的美觀(guān)和患者的康復(fù)。在我們平時(shí)的臨床觀(guān)察中，發(fā)現(xiàn)接受游離植皮修復(fù)供區(qū)缺損的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。而本組使用拱頂石皮瓣修復(fù)缺損的12 例患者中，僅有2 例出現(xiàn)輕微的皮膚感染，并通過(guò)簡(jiǎn)單的換藥和口服抗生素得到控制，且對(duì)外觀(guān)未造成明顯影響。

圖4 植皮修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)Fig.4 Skin graft for the reconstruction of the anterolateral thigh flap donor site

圖5 游離植皮和拱頂石皮瓣修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)的美學(xué)比較Fig.5 Aesthetic comparison between skin graft and Keystone flap for reconstructing the anterolateral thigh flap donor site

拱頂石皮瓣的另一個(gè)巨大優(yōu)勢(shì)是易于操作。該手術(shù)不需要精湛的顯微外科技術(shù)和先進(jìn)的顯微外科設(shè)備，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可進(jìn)行。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和皮瓣設(shè)計(jì)方案，術(shù)中仔細(xì)分離皮瓣周?chē)罱钅?，即可取得較高的手術(shù)成功率。

綜上所述，使用拱頂石皮瓣修復(fù)游離皮瓣供區(qū)是一種有效且可靠的替代治療方法，具有存活率高、并發(fā)癥少、美觀(guān)度好和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。