張昳麗 周燕春 卞薇薇 石嘉棟 湯瑩 曹璇君 馬宏儀

品管圈（Quality control circle，QCC），是由在相同、相近或有互補性質(zhì)的工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。

先天性小耳畸形是一種較為嚴重的生理缺陷，系耳廓的先天發(fā)育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形以及頜面部的畸形[2-3]。近年來，先天性小耳畸形的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，在顱面畸形中僅次于唇腭裂位列第二。其治療以手術為主，即全耳再造術。由于該類患者手術年齡正值學齡期，依從性差，術后疼痛和對術區(qū)引流管可能脫落的擔憂致使大部分患者不愿進行術后早期活動，故耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率低。針對這一現(xiàn)象，我們開展品管圈活動，以提高耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率為目的，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 QCC 小組成立

本圈采取自愿的方式，由12 名成員組成QCC小組，小組成員學歷均為本科，平均年齡（32.3±4.18）歲，平均工作年限（9.5±3.78）年。其中，醫(yī)師及主管技師4 名，主管護師2 名，護師6 名，由科護士長和病區(qū)護士長擔任本次活動輔導員，對小組成員進行QCC 相關內(nèi)容的培訓和指導。由以往參與過品管圈活動的成員帶領新成員積極配合QCC 活動，并將本次活動落實到臨床護理工作中。

1.2 選定主題和圈名

為了切實解決臨床護理工作中出現(xiàn)的問題，保證品管圈活動起到較好的效果，我們羅列了現(xiàn)存的且較為突出的4 個待解決問題：①提高患者口腔護理依從性；②提高術后患者早期活動執(zhí)行率；③提高患者術后自我清潔依從性；④提高患者（家長）自護正確率。然后采取頭腦風暴法進行討論，并根據(jù)備選問題從上級政策、可行性、迫切性和圈能力等四個維度進行評分，最終“提高耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率”得分最高，被選定為本次活動的主題（表1）。圈名和圈徽由圈員原創(chuàng)設計并采用投票的方式產(chǎn)生，最終“心聆圈”得票率最高，代表著全體圈員與患者緊密相連，用心聆聽患者的需求，用專業(yè)的態(tài)度、熱情的心靈守護每一位患者。

表1 主題選定Table 1 Theme selection

1.3 制定活動計劃擬定表

遵循PDCA 的程序制定活動計劃進度表——甘特圖。2018 年12 月至2019 年1 月，我們進行了主題選定、計劃擬定、現(xiàn)況把握、目標設定、解析、對策擬定。2019 年2 月至6 月，完成了對策實施與檢討、效果確認、標準化以及檢討與改進。

1.4 現(xiàn)狀分析

通過查閱文獻我們制定了“耳再造患者術后早期活動目標表”，運用此表我們于2018 年12 月10 日至2018 年12 月30 日，對36 例耳再造患者術后早期活動執(zhí)行情況進行現(xiàn)況調(diào)查和分析。結(jié)果表明，影響耳再造患者術后早期活動的因素具體有以下幾個方面：首先，護理方面，缺少規(guī)范的耳再造患者術后早期活動的方法和流程，護理人員術后宣教內(nèi)容不統(tǒng)一，患者術后活動缺乏參照和激勵，也無準確清晰的示范標準；其次，患者及家屬擔心術后早期活動影響切口愈合，且活動時缺乏妥善的固定工具或輔助器具；最后，現(xiàn)有的宣教資料和方式機械、單一，不易被患者及家屬接受并執(zhí)行。

圖1 魚骨圖分析Fig.1 Fishbone diagram analysis

1.5 目標設定

目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力[1]。本次品管圈活動的圈能力設定為63.33%；根據(jù)80/20 法則，我們從前期的現(xiàn)況把握中得知，頸部轉(zhuǎn)向運動、室外行走以及平臥抬髖運動這3 個重點問題對應累計百分比為87.02%。目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=53.29%+（1-53.29%）×87.02%×63.33%=79.03%。通過公式計算，期望耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率從53.29%提升至79.03%。

1.6 改進措施

1.6.1 針對護理人員

對于缺少正確活動方法和流程，圏員們聯(lián)合醫(yī)師團隊并根據(jù)小耳畸形患者術后護理和活動的特點，制定了統(tǒng)一規(guī)范的活動流程、評分標準以及與之相匹配的宣教內(nèi)容。根據(jù)要求，護理人員接受統(tǒng)一、規(guī)范的課程培訓，并設立考評機制，定期進行跟蹤考核。通過上述重點環(huán)節(jié)和內(nèi)容的制定，讓操作者對自身的護理技能有了可參照的質(zhì)量標準。目前，相關內(nèi)容已落實到臨床護理工作中，服務于患者，也納入了科室?？谱o理常規(guī)及專科質(zhì)量環(huán)節(jié)中。

1.6.2 針對護理工具

改善前，我們在護理過程中無專用針筒引流固定裝置，且固定護具不便于護理人員操作，并存在一定的安全隱患?；颊呒凹议L在術后早期活動時因擔心影響切口愈合，不愿意進行自主活動。于是，我們便著手設計、制作一種新型針筒引流固定裝置，并已成功運用于臨床。通過此款裝置的運用，既能對全耳再造術后留置的負壓引流針筒進行妥善固定，也有效提高了患者術后活動的積極性、靈活性以及活動范圍。

1.6.3 針對缺乏宣教途徑和素材

改善前，患者對所需執(zhí)行活動項目，無正確、規(guī)范的參照標準，原有宣教資料文字繁多，不適宜患兒及家長學習，且護士口頭講解信息量大，患者及家屬記憶有限。針對上述問題，考慮到病區(qū)內(nèi)接受治療的小耳畸形患者多為學齡期的特點，我們設計并繪制了卡通版《小耳畸形健康宣教手冊》，記錄了患者從入院接待、手術前后宣教、術后早期活動方案到出院后再造耳清潔方法的全過程。我們還將手冊中的具體活動方法制作成flash 動畫，便于患者學習和模仿，并配合“患者術后活動進度表”的要求建立獎勵機制，進一步提高患者術后早期活動的積極性和參與的主動性。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

我們再次運用“耳再造患者術后早期活動目標表”，于2019 年5 月5 日至2019 年5 月26 日，對36 例耳再造患者進行查檢。結(jié)果表明，通過各項改進措施的實施，耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率提高至84.68%，而改善前的執(zhí)行率僅為53.29%，我們設定的目標值為79.03%。通過計算，最終確定改善后目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（84.68-53.29）/（79.03-53.29）×100%=121.95%；進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（84.68-53.29）/53.29×100%=58.90%。

2.2 無形成果

經(jīng)過本次品管圈活動，圏員們在解決問題的能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度8 個方面均有了明顯提高（圖2）。

圖2 無形成果Fig.2 Intangible fruits

3 討論

QCC 實行的是問題管理，持續(xù)性提出問題，漸進性解決問題[4]。在護理工作中建立QCC 組織，針對目前工作中現(xiàn)存的并且迫切需要解決的問題進行技術改善、目標管理以及激勵管理的一些做法。我們通過選定主題，以“提高耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率”為目標，制訂活動實踐方案，分析現(xiàn)狀，確定可行性目標，尋找以往護理工作中存在的問題并加以分析，最后提出相應的解決對策。在對策實施過程中，我們制定了統(tǒng)一規(guī)范的活動流程、評分標準以及與之相匹配的宣教內(nèi)容，并設立考評機制。在實際操作中，我們運用了新型針筒引流固定裝置，繪制了《小耳畸形宣教手冊》，通過錄制標準規(guī)范的活動視頻以供患者及家屬學習，同時推行的活動進度表也對患者的活動起到了鼓勵和督促作用。另外，QCC 活動的開展有利于醫(yī)護人員更好地參與到醫(yī)療護理工作中，不斷激發(fā)圈員工作的積極性，呈現(xiàn)上下一體、團結(jié)協(xié)作的良好氛圍，有效推動并提高了護理人員護理意識、解決問題的能力和團隊凝聚力，達到改善護理質(zhì)量、提升服務品質(zhì)的目的。

加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018）提倡，患者術后早期下床活動，提升康復質(zhì)量，降低術后并發(fā)癥[5]。本次QCC 活動的全面開展，我們始終秉持為患者提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務的宗旨[6]。我們確定了全耳再造患者術后護理的重點和難點，由點至面、由淺入深地進行逐層分析和管理，最終制定出了一份符合該疾病患者術后早期活動的計劃和實施方案。本次結(jié)果顯示在各項改進措施實施后能夠有效提高耳再造患者術后早期活動執(zhí)行率，也使得圈員們無論在有形成果還是無形成果中都獲得了許多改善效益。希望通過對本次QCC 活動開展經(jīng)驗的總結(jié)和歸納，從而推進科內(nèi)其他病種宣教流程的改進，在術前給予針對性的干預措施，豐富健康宣教途徑，變被動康復為主動針對性護理，進一步促進患者術后的快速康復[7]。

通過本次QCC 活動，我們有效提高了耳再造患者術后早期活動的依從性，提高了護理質(zhì)量，優(yōu)化了相關的護理流程，提升了患者及家長的滿意度。