陳晨 成雨生 胡曉靜 張陽 陳柏彤 張紅闖

唇腭裂是最常見的口腔頜面部先天性畸形，需 采用序列治療的方法，將手術(shù)治療、正畸治療、語音訓(xùn)練、牙槽嵴裂植骨、鼻畸形整復(fù)等，貫穿于整個(gè)治療過程中[1]。但是，唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形仍然無可避免，其中鼻畸形較為常見且對患者的身心影響較大[2]，通常會在后期通過二期手術(shù)整復(fù)鼻畸形，并在術(shù)后為患者佩戴鼻模。鼻模的使用可有效對抗術(shù)后鼻翼軟骨的塌陷畸形和術(shù)區(qū)瘢痕攣縮，以維持鼻孔形態(tài)[3-4]。然而傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化成品鼻模卻存在著一些問題，比如患者難以購買到符合自己鼻腔形態(tài)的鼻模，以及健側(cè)鼻腔因佩戴型號不合適的鼻模而導(dǎo)致鼻腔黏膜壓迫不適或鼻模松脫等[5]。因此，本研究采用3 D打印技術(shù)制作個(gè)性化鼻模，探討其在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形矯正中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年9 月至2021 年9 月單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者40 例，同期進(jìn)行了牙槽嵴裂植骨術(shù)+鼻畸形整復(fù)術(shù)[6]，均在徐州市第一人民醫(yī)院（徐州市立醫(yī)院）口腔科完成，將40 例患者隨機(jī)分為研究組和對照組，術(shù)后分別佩戴個(gè)性化鼻模和成品鼻模。研究組20 例，男性12 例，女性8 例，平均年齡9.9 歲；對照組20 例，男性11 例，女性9 例，平均年齡10.2 歲。兩組患者均在術(shù)后開始佩戴鼻模，佩戴時(shí)間為6 個(gè)月[7]。兩組患者一般資料，如性別、年齡、術(shù)式、術(shù)后鼻畸形程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 個(gè)性化鼻模的制作

術(shù)后將硅橡膠調(diào)制好后充填于患側(cè)和健側(cè)的鼻孔中。待印模完全固化后緩緩取出，觀察模型與鼻孔之間是否存在空隙，在硅橡膠取出過程中是否有明顯阻力，患者是否有強(qiáng)烈不適等，排除這些情況后適當(dāng)修剪模型，使用3 D 掃描儀掃描建檔，使用建模軟件（Materialise Magics 24.0）建模并修改簡化模型，布爾運(yùn)算建立鼻模模型，3 D 打印模具完成后精修打磨，最后用硅膠翻模完成制作（圖1）。

圖1 制作完成的個(gè)性化鼻模Fig.1 The definitive personalized nasal stent

1.3 鼻模佩戴

術(shù)后第一天兩組患者均開始佩戴鼻模。先用生理鹽水棉簽清洗患兒鼻腔及鼻模，將兩側(cè)支撐體和連接桿組裝完成后在其與黏膜接觸部位均勻涂布凡士林潤滑，再將鼻模輕緩塞入患者鼻腔。連續(xù)佩戴12 h 后需拆除鼻模并用清水清潔。

1.4 定期復(fù)診

在佩戴鼻模的半年時(shí)間內(nèi)，患者需要定期復(fù)診，鼻模松脫時(shí)需重新取模制作。

1.5 效果評價(jià)

本研究效果評價(jià)采取主觀評價(jià)與客觀數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式。術(shù)后1 周與術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，分別測量健患側(cè)鼻孔的寬度和高度，比較術(shù)后6 個(gè)月健側(cè)鼻孔和患側(cè)鼻孔的變化情況。

選擇患者父母、正畸科醫(yī)生、頜面外科醫(yī)生和護(hù)士5 位評分者對患者鼻外形進(jìn)行打分，在評分前對患者父母進(jìn)行培訓(xùn)。評價(jià)項(xiàng)目包括：①兩側(cè)鼻孔形態(tài)是否對稱；②鼻尖外形是否正常；③鼻小柱偏斜程度；④兩側(cè)鼻孔基底部高低一致性。對每個(gè)項(xiàng)目由差到好給予1～5 分的評價(jià)。5 位評分者對患者所有評價(jià)項(xiàng)目評分的總和為該患者的最終得分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，驗(yàn)證數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布后采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組有1 例放棄佩戴鼻模，對照組1 例失隨訪，均不予納入。

術(shù)后6 個(gè)月，研究組患側(cè)鼻孔高度、寬度相比術(shù)后1 周時(shí)分別降低了（0.326±0.044）mm 和（0.417±0.068）mm，對照組分別降低了（0.540±0.042）mm和（0.658±0.067）mm。術(shù)后6 個(gè)月，研究組患側(cè)鼻孔高度變化和寬度變化均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，研究組健側(cè)鼻孔高度、寬度相比術(shù)后1 周時(shí)分別增加了（0.046±0.006）mm和（0.044±0.005）mm，對照組則分別增加了（0.062±0.005）mm 和（0.061±0.007）mm。術(shù)后6 個(gè)月，比較兩組健側(cè)鼻孔的高度變化和寬度變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

研究組、對照組術(shù)后效果評分分別為87.63±0.542、84.89±0.805，研究組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示研究組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的效果明顯優(yōu)于對照組（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

唇腭裂治療是一個(gè)長期的序列治療過程。唇腭裂鼻畸形修復(fù)術(shù)后為了維持鼻孔外形，會要求患者佩戴鼻模[8]。目前使用較多的是流水線生產(chǎn)的成品鼻模，多為圓形或卵圓形，兩側(cè)支撐體大小一致，并設(shè)計(jì)了大小不同的多種型號，中間由固定長度的連接桿連接，一般先根據(jù)患者鼻腔大小預(yù)估合適的鼻模，再隨著患者的生長發(fā)育在鼻模松脫的時(shí)候替換為更大一號的鼻模[9]。這種標(biāo)準(zhǔn)化成品鼻模雖然對鼻外形的維持有一定的效果，但對鼻孔的支撐效果有限[10]；而健側(cè)鼻腔常因佩戴過大型號鼻模導(dǎo)致鼻腔撐大影響美觀[11]；而且對于某些外形特殊，如鼻小柱較寬、鼻腔較小的患者，通常無法正常佩戴，從而影響鼻孔的塑形[12]。

本課題研究3D 打印技術(shù)在單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者個(gè)性化鼻模制作中的應(yīng)用，運(yùn)用該技術(shù)可以更加清晰準(zhǔn)確地獲得患者鼻部形態(tài)[13]，因此個(gè)性化鼻模可以更加貼合鼻腔形態(tài)，對鼻腔的支撐作用也具有個(gè)性化、方向性的優(yōu)勢，從而實(shí)現(xiàn)鼻模的外形個(gè)性化。為患者選擇初始鼻模時(shí)，通常會選擇比患側(cè)鼻孔稍大一號的鼻模，以防止脫落，但這也會撐大健側(cè)鼻腔。因此，個(gè)性化鼻模被設(shè)計(jì)成三段式的組合鼻模，即“左支撐體+連接桿+右支撐體”的模式。連接桿上的突起和鼻模具上的凹槽形成鎖扣結(jié)構(gòu)，結(jié)實(shí)牢靠，自由組合。此設(shè)計(jì)可以滿足健患側(cè)選用大小不等鼻模的需求，既可以使患側(cè)鼻腔被塑形，也可保證健側(cè)的美觀與舒適度，從而實(shí)現(xiàn)鼻模的大小個(gè)性化。為了解決患者鼻小柱過寬過窄而導(dǎo)致傳統(tǒng)成品鼻模無法佩戴的問題，我們采用個(gè)性化定制的連接桿，根據(jù)術(shù)后取得的硅橡膠模型直接設(shè)計(jì)出與患者鼻小柱寬度相匹配的連接桿，佩戴時(shí)舒適貼合，從而實(shí)現(xiàn)鼻模的寬度個(gè)性化。

為了避免手術(shù)因素的影響，我們分開測量健、患側(cè)鼻孔術(shù)后半年時(shí)間的高度和寬度變化，從而了解兩側(cè)鼻孔術(shù)后半年的回縮情況。我們認(rèn)為，傳統(tǒng)成品鼻模由于貼合度略差而較易脫落，因此很難使鼻孔獲得一個(gè)持續(xù)而穩(wěn)定的力，故而對術(shù)后鼻孔的支撐效果并不理想，術(shù)后半年內(nèi)患側(cè)鼻孔發(fā)生回縮，與術(shù)后1 周的差值較大。而個(gè)性化鼻模因較為貼合患者的鼻腔形態(tài)，佩戴時(shí)具有良好的穩(wěn)定性，可以為鼻腔提供一個(gè)持續(xù)、溫和且具有方向性的力，從而可以有效對抗鼻翼軟骨的塌陷畸形和術(shù)區(qū)瘢痕攣縮，不僅對鼻腔支撐效果更好，還為患者帶來了較為滿意的舒適度，因此患側(cè)鼻孔的回縮程度較小。此外，患者年齡較小，相比成人難以較好地遵從醫(yī)囑，只有在舒適的前提下才能保證良好的依從性，因此患者更愿意佩戴個(gè)性化鼻模，且復(fù)診的積極性較高，醫(yī)生可以更加及時(shí)地掌握患者情況并進(jìn)行指導(dǎo)，使鼻孔的塑形更加理想，對鼻外形的改建也更具優(yōu)勢。而健側(cè)鼻孔因?yàn)椴淮嬖谛g(shù)后鼻翼軟骨的塌陷畸形和術(shù)區(qū)瘢痕攣縮，因此兩組患者健側(cè)鼻模的寬度差和高度差雖然存在差異但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著患者術(shù)后鼻腔的恢復(fù)及年齡的增長，可能會出現(xiàn)鼻模松脫，需重新取模并制作合適的新鼻模。兩側(cè)鼻孔的大小最后會趨于一致，即最終患者將佩戴一個(gè)左右一致并符合自己鼻外形的鼻模而無需再次替換[14]。從本研究結(jié)果看，術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 周患側(cè)鼻孔高度差和寬度差研究組明顯小于對照組，且研究組術(shù)后效果評分高于對照組，說明個(gè)性化鼻模對鼻孔的支撐，鼻小柱偏斜、鼻尖形態(tài)和鼻基底的改善都有更好的效果，值得臨床推廣使用。