尹清華 ，趙紫晨 ，付 平

（1.四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科/腎臟病研究所，四川 成都 610000；2.四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都 610000）

診斷學是一門從基礎醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學的橋梁學科，既是臨床醫(yī)學五年制的學生進入臨床階段學習的第一步，也是臨床各個分支亞專業(yè)的基礎學科。診斷學內(nèi)容涉及疾病診斷的基礎理論知識、技能、思維，該階段是每位醫(yī)學生臨床思維能力、實踐技能培養(yǎng)和形成的關鍵時期。診斷學的見習課程是診斷學教學的重要組成部分，見習課程的質(zhì)量對整個診斷學課程的教學質(zhì)量影響不容小覷。診斷學的教學目的是讓醫(yī)學生在本科階段掌握臨床診治的基本理論和操作技能，培養(yǎng)縝密嚴謹?shù)乃季S能力，在今后的深造和發(fā)展中將這些基本理論和操作靈活運用，故其教學質(zhì)量對學生今后的臨床應用能力發(fā)展至關重要。

1 臨床醫(yī)學五年制專業(yè)診斷學見習教學的現(xiàn)狀

1.1 見習課程教學模式的現(xiàn)狀

根據(jù)石運瑩等[1]在2020年6月做的關于全國各醫(yī)學院校診斷學教學現(xiàn)狀及意見調(diào)查分析可見，很大比例的高校在診斷學見習課程中采取了多樣化的見習形式，較高比例的學校開展了小組見習、電教錄像、電子模擬教學、病案討論、床旁教學、實驗操作、以問題為導向的學習（PBL）、以臨床病例為導向的學習（CBL）、以小組為單位的學習（TBL），而標準化病人（SP）教學開展的比例相對較低。我校在臨床醫(yī)學五年制學生的診斷學見習課程中安排了多樣化的學習方式，包括了上述提到的形式，但在實際教學過程中仍存在一些問題，需得到進一步改善。

1.1.1 TBL 由于傳統(tǒng)的課堂講授式教學法（LBL）不利于調(diào)動學生的學習能動性，培養(yǎng)主動獨立思考的能力和習慣，我們在教學過程中引入了TBL教學法。在此過程中，教師只是起引導和指導的作用，學生主動思考、主動提問、主動尋找答案，這種主動學習的過程大大提高了學生的學習興趣和應用知識的能力。但在TBL開展過程中，為了降低教學案例的重復性，保持其新穎性，對教學案例的需求較大，而完全符合教學目的的病案數(shù)量有限，且新教學案例的開發(fā)成本高，并不是任何一個臨床案例都能直接作為教學案例，在此過程中教師需要反復構(gòu)思、修改、潤色，難度較大[2]。

此外，該類教學模式強調(diào)學生的自主能動性，否則難以達到預期效果。學生之間由于性格、主動性的差異，對TBL教學的反饋可能會出現(xiàn)較大的差異。對于一些性格較為內(nèi)向、自學能力稍弱的學生來說，TBL教學形式可能就達不到預期的學習目標[3]。另外，學生在忙于解決問題的過程中可能會忽略對知識整體性的學習，無法達到教學預期目的。

1.1.2 SP四川大學華西臨床醫(yī)學院很早就引入標準化病人（SP）作為診斷見習課教學模式之一。在SP實踐課中，SP以患者角度與學生一對一交流、指導，培養(yǎng)學生對患者的人文關懷能力，可以提高學生的問診、查體等臨床實踐技能和醫(yī)患溝通技巧，還可以解決真實患者數(shù)量不足、床旁見習課少導致教學質(zhì)量下降的問題。

該教學模式需要院校投入大量人力、物力、財力來培訓非醫(yī)學背景的正常人或者患者成為SP，而在教學過程中SP需同時扮演患者、評估者、教師三重角色，對其個人能力要求比較高，SP預先知道問題與答案，這都與真正的患者有顯著差別，不能完全取代病房床旁實踐[4]。

此外，在SP對學生的教學中，尤其是問診、查體這些技巧性較強的條目里，可能會存在各SP某些主觀想法、個人理解的不同造成的對學生要求、考核標準不一。

1.1.3 小班化見習教學 小班化教學限定師生比以盡可能保證所有學生充分理解授課內(nèi)容，清楚觀摩教師的示教，大大增加學生的實踐機會及與帶教教師溝通交流的機會。然而小班化教學也可能會出現(xiàn)上述SP教學出現(xiàn)的問題，即各班帶教教師對于查體、問診等項目的主觀個人理解不一造成對學生要求不一，影響到學生該項能力的考核。另外，小班化教學較為考驗帶教教師的綜合能力，除教學能力外，教師對于課堂時間的分配是否合理、教學內(nèi)容是否結(jié)合教學大綱的要求和目的，都會對教學質(zhì)量有很大影響。

1.1.4 病房床旁見習 床旁見習是醫(yī)學生在本科階段和患者真正接觸的開端，除印證學習到的理論知識和實踐基本臨床技能外，床旁見習還可以讓學生學會如何與患者交流、如何正確處理醫(yī)患關系，這對其今后走上醫(yī)生的道路至關重要。但是在床旁見習的過程中，找到樂意作為教學示范對象的患者很不容易，除患者本身會有一些抗拒和不配合外，患者的主管醫(yī)生可能會擔心患者病情變化或者影響診療指標考核[4]。另外，臨床的真實病例錯綜復雜，并非如書本所述，而且經(jīng)常涉及多學科知識，學生在見習過程中會對這些差異產(chǎn)生一些疑惑和不解。

1.2 見習課程帶教師資的現(xiàn)狀

教學醫(yī)院雖然教師隊伍人數(shù)眾多，但教學能力參差不齊，學院層面、教研室層面定時定點開展教學培訓難度較大。同時，由于教師需要肩挑醫(yī)療、教學、科研多項工作，與醫(yī)療和科研相比，教學的業(yè)績考核難度相對較小，可能導致部分教師對于教學投入時間、精力不足，準備不夠充分[5]。

此外，臨床醫(yī)師作為帶教教師，普遍存在的問題是對各自的專業(yè)領域熟悉，對其他系統(tǒng)熟悉程度相對不足，加之缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，可能對問診、查體等技能缺乏全面認識和了解，尤其對聽診心臟、聽診呼吸音、心電圖這些較為專業(yè)的技能掌握不足，而這些都會直接影響教學效果。

2 四川大學華西臨床醫(yī)學院臨床醫(yī)學五年制專業(yè)診斷學見習課改革的新思路

對診斷學見習課的改革，其本質(zhì)是對教學進行一系列的改革，包括教學模式、教學方式、教師培訓等多方面，進而全面提高診斷學的教學質(zhì)量。診斷學在教學改革后已經(jīng)從原來的傳統(tǒng)教學模式日漸向重實踐、多形式的教學模式轉(zhuǎn)變，只有創(chuàng)新、不斷發(fā)展進步的教學模式才能適應新的發(fā)展。根據(jù)馬瑞等[6]進行的醫(yī)學生對臨床見習中診斷學新型教學模式認識狀況的調(diào)查，可見不同的教學內(nèi)容應該選取不同的教學模式。除以往對教學方式的改革外，還可以從課程安排、教學形式、考核方式、提高師資質(zhì)量等新方向來進行改革。

2.1 全面應用多媒體教學

采用計算機輔助教學，可以用圖片、聲音、模擬動畫、視頻等多形式來展示普通教學難以講解清楚的知識點。另外，在模擬人、模擬機器上可以直接練習叩診、觸診、聽診的手法，可以解決真實患者體征不夠典型、不夠配合的問題。由于具有典型體征的現(xiàn)有真實患者數(shù)量不足，SP也不能完全取代有陽性癥狀和體征的患者，病例豐富的大型教學醫(yī)院可以利用大量儲備的臨床病例材料和影像資源，建立起信息化的標準病例資料庫，讓學生學習到病種齊全、病例信息完善的標準病例，便于學生迅速理解教學內(nèi)容[7]。

2.2 課程安排突出重點，強化實訓

診斷學的教學內(nèi)容多而雜，難度不一，如果全部都安排同樣的課時，可能會給學生造成抓不清重點、重難點講解及練習時間不足的問題。在改革過程中，教研室可以調(diào)查參考往屆學生對于診斷學重點、難點的把握，在今后的課程學時安排上根據(jù)內(nèi)容板塊的難度進行實習課時的增減，尤其是增加重難點部分的強化訓練和實習課課時數(shù)。

2.3 改革教師隊伍，提高師資質(zhì)量

見習帶教是針對課堂講授內(nèi)容的復習和實踐，可以適當增加一些中級職稱教師的比例，同時搭配不同年齡、不同院校教育背景的教師，這樣可以有利于學生感受多元化的教學方式和更多樣的臨床病例資料[1]。為提高青年教師的教學能力，鼓勵集體備課、新老教師交流心得，定期舉行示范教學活動，以老帶新，提高新教師的教學意識和教學能力，組建結(jié)構(gòu)合理、穩(wěn)定的教師梯隊。

臨床各科室應該肩負起相應的診斷學教學職責，加強對于臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育，提高年資較低的醫(yī)生的帶教業(yè)務能力，提高其帶教意識。

在每次見習課前，督促帶教教師明確教學內(nèi)容、教學方法及教學目的，從而降低見習課教學的隨機性，提高教學質(zhì)量[8]。見習帶教教師不僅要做好教學內(nèi)容的準備，還要合理安排見習課的時間，提前講清相關安排和注意事項，并在實施過程中及時引導和提出問題，然后進行糾正和總結(jié)分析[9]。

2.4 改革考核方式，強調(diào)實踐能力

期末“一錘定音”的考核方式有一定的偶然性，況且實習課大多分散在平時的教學之中，加大技能考核和過程考核的比例可以督促學生重視實踐技能訓練等臨床基本能力的重視和學習。

3 結(jié)語

診斷學見習課對臨床醫(yī)學五年制的學生在臨床入門基礎技能的培養(yǎng)上和今后選擇亞專業(yè)的認識上都有很重要的作用。因此，不斷改革以提高該課程的教學質(zhì)量是我們追求的目標。在初步改革后，目前的診斷學見習課在教學模式、帶教師資、課程安排上相較以往都有顯著的成就，同時也存在一些不足。充分認識和理解目前診斷學見習課教學的現(xiàn)狀，并在未來進一步從教學輔助手段、平衡課程安排、提高師資質(zhì)量、改變考核方式等方面加以改革，是非常有意義且有必要的。