陸小嬋，韋花媚，黃麗芬，曾冬云，羅春英

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，廣西 百色 533000）

細(xì)胞病理學(xué)是病理學(xué)的細(xì)胞學(xué)部分，是以組織學(xué)為基礎(chǔ)，研究組織碎片、細(xì)胞群團(tuán)、單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞間比鄰關(guān)系，并探討組織來(lái)源的一門(mén)科學(xué)[1]。它是采集人體各部位，特別是管腔器官表面的脫落細(xì)胞或用細(xì)針直接吸取病變器官及腫物獲得的細(xì)胞，經(jīng)染色后用顯微鏡觀察這些細(xì)胞的形態(tài)，做出診斷的一門(mén)臨床檢驗(yàn)學(xué)科，又稱為臨床細(xì)胞學(xué)或診斷細(xì)胞學(xué)。它是根據(jù)細(xì)胞內(nèi)異常狀況研究疾病發(fā)生的原因、發(fā)病原理，以及疾病發(fā)生過(guò)程中細(xì)胞的生理功能發(fā)生改變的規(guī)律，從而提出診斷和防治疾病的依據(jù)。對(duì)細(xì)胞樣本的分析通常是一個(gè)快速的過(guò)程，對(duì)患者構(gòu)成潛在危險(xiǎn)的細(xì)胞，比如非典型增生細(xì)胞、癌細(xì)胞或感染細(xì)胞等各具特點(diǎn)，這些細(xì)胞的特征需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)才能正確識(shí)別，因此，臨床迫切需要培養(yǎng)大批高素質(zhì)、高水平的細(xì)胞病理醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的根本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)其最終目標(biāo)是培養(yǎng)高水平、高質(zhì)量、高素質(zhì)的住院醫(yī)師，豐富拓展專業(yè)知識(shí)，增強(qiáng)實(shí)踐操作技能，提高專業(yè)素質(zhì)[2]。我院為廣西住院醫(yī)師規(guī)培基地，承擔(dān)著全省細(xì)胞病理醫(yī)師的培養(yǎng)及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的帶教任務(wù)。為提高規(guī)培生對(duì)細(xì)胞病理學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)規(guī)培生良好的學(xué)習(xí)思維和習(xí)慣，提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果，探索將個(gè)體化的培養(yǎng)方案、多樣化的帶教方式、多元化的考核體系等引入細(xì)胞病理學(xué)帶教中，收到了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 制訂個(gè)體化培養(yǎng)方案

住院醫(yī)師規(guī)培從實(shí)質(zhì)上來(lái)講，其實(shí)是屬于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，同時(shí)也是當(dāng)前社會(huì)廣泛認(rèn)可的一個(gè)培訓(xùn)合格臨床醫(yī)師的模式，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有重要作用。臨床規(guī)培生有部分是剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，有部分是有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，有的是臨床病理專業(yè)的規(guī)培生，有的是臨床各專業(yè)輪轉(zhuǎn)到病理科的規(guī)培生。大家的水平不同，學(xué)習(xí)的時(shí)間不同，學(xué)習(xí)的要求不一致，因此，對(duì)于每個(gè)人的培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間的安排及帶教教師的配備都應(yīng)有所不同，我們根據(jù)每個(gè)人的知識(shí)基礎(chǔ)、規(guī)培時(shí)間及教學(xué)大綱要求等，制訂了個(gè)體化的培養(yǎng)方案。

1.1 問(wèn)卷調(diào)查，量體裁衣

在規(guī)培生剛?cè)肟茣r(shí)，制訂一份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括學(xué)歷、專業(yè)、規(guī)培時(shí)間、是否從事過(guò)臨床工作、是否從事過(guò)細(xì)胞病理檢查工作、從事該專業(yè)年限或年閱片量，等等。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷可以詳細(xì)了解規(guī)培生的基本情況，然后據(jù)此制訂個(gè)體化的培養(yǎng)方案。例如，對(duì)于其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生，其規(guī)培時(shí)間只有短短2周，制訂的規(guī)培方案以能夠熟練掌握標(biāo)本的收集、制片及常用的染色方法，熟悉細(xì)胞病理報(bào)告的工作流程、報(bào)告模式及報(bào)告的解讀為標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于臨床病理專業(yè)的規(guī)培生，根據(jù)病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，其規(guī)培方案則在其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)規(guī)培生的基礎(chǔ)上，還要掌握細(xì)胞病理學(xué)的基本理論，如染色的原理、液基細(xì)胞學(xué)的原理及操作等專業(yè)技能；完成細(xì)胞學(xué)檢查初篩工作至少2 000例；了解本學(xué)科的最新國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，具備進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)初步診斷的能力。而對(duì)于從事過(guò)臨床工作，對(duì)細(xì)胞學(xué)有一定閱片基礎(chǔ)的規(guī)培生，重在講授最新的脫落細(xì)胞學(xué)理念、診斷分級(jí)系統(tǒng)及專業(yè)新進(jìn)展，以更新其陳舊理念；加強(qiáng)鑒別診斷能力的培養(yǎng)，以提高其脫落細(xì)胞學(xué)診斷水平。通過(guò)制訂個(gè)體化培養(yǎng)方案，可使規(guī)培生根據(jù)自身情況有針對(duì)性地學(xué)習(xí)所需知識(shí)，更快更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

1.2 實(shí)行導(dǎo)師制，因人施教

導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的歐洲，最早在英國(guó)牛津和劍橋兩所大學(xué)開(kāi)始實(shí)行，其強(qiáng)調(diào)要依據(jù)學(xué)生個(gè)體化的差異，制訂個(gè)性化的培養(yǎng)方案，從而實(shí)現(xiàn)因材施教并切實(shí)提升學(xué)生的創(chuàng)新能力和綜合素養(yǎng)[3]。導(dǎo)師制最大的特點(diǎn)是師生關(guān)系密切，這種密切的師生關(guān)系，能讓教師足夠了解其帶教規(guī)培生的情況，能針對(duì)每個(gè)規(guī)培生的不足及特點(diǎn)給予及時(shí)解惑或肯定，規(guī)培生也能足夠了解教師、信任教師，可以及時(shí)請(qǐng)教教師，這樣的師生關(guān)系可有效提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，有效提升教學(xué)質(zhì)量與學(xué)習(xí)效果[4]。我科在選拔細(xì)胞病理導(dǎo)師時(shí)要求有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有正確的人生觀及價(jià)值觀，且具備良好的個(gè)人素質(zhì)，能及時(shí)準(zhǔn)確解答規(guī)培生的問(wèn)題，并有良好的帶教技巧，有足夠的精力參與教學(xué)，中級(jí)以上職稱且至少?gòu)氖录?xì)胞病理學(xué)診斷工作3年以上。

2 知識(shí)傳授階段化

細(xì)胞病理學(xué)是一門(mén)基礎(chǔ)與臨床緊密聯(lián)系的形態(tài)學(xué)學(xué)科，臨床上主要應(yīng)用于腫瘤的初篩、確診及普查，受到越來(lái)越多的關(guān)注。細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，見(jiàn)微知著，對(duì)從事細(xì)胞學(xué)診斷的醫(yī)師提出了很高的要求。在細(xì)胞病理學(xué)教學(xué)中，需要密切聯(lián)系解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)，融會(huì)貫通，使規(guī)培生掌握基本理論和基本技能，并能用學(xué)到的基本知識(shí)和技能觀察、分析、解決實(shí)際問(wèn)題[5]。細(xì)胞病理學(xué)教學(xué)一直都是難點(diǎn)和重點(diǎn)，所涉及的系統(tǒng)及細(xì)胞種類繁多，形態(tài)變化大，教師認(rèn)為難教，規(guī)培生也感覺(jué)難學(xué)。為指導(dǎo)規(guī)培生在臨床培訓(xùn)的短時(shí)間內(nèi)把理論應(yīng)用于實(shí)際工作中，盡快掌握不同組織的細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)，對(duì)一些臨床常見(jiàn)的疾病做出診斷，采取一對(duì)一的帶教方法，對(duì)規(guī)培生的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行階段性教學(xué)，由簡(jiǎn)及難、循序漸進(jìn)，夯實(shí)基本技能，提高診斷水平。

2.1 細(xì)胞病理技術(shù)的學(xué)習(xí)

每個(gè)規(guī)培生在進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)規(guī)培時(shí)，首先要掌握細(xì)胞病理技術(shù)，包括標(biāo)本的收集、制備、固定及染色等，按教學(xué)大綱的要求，重點(diǎn)要掌握瑞氏染色及巴氏染色的原理、操作技能及染色效果的評(píng)價(jià)。帶教教師在規(guī)培生入科學(xué)習(xí)的第一天，應(yīng)詳細(xì)講解細(xì)胞病理技術(shù)的各項(xiàng)工作，規(guī)范講解技術(shù)要領(lǐng)，然后在“放手不放眼”的原則下，讓規(guī)培生大膽動(dòng)手操作，直至他們能夠獨(dú)立、規(guī)范地處理各種臨床標(biāo)本，并能制備出優(yōu)良的細(xì)胞涂片，此項(xiàng)培訓(xùn)時(shí)間為一周。

2.2 細(xì)胞的閱片診斷

細(xì)胞的形態(tài)從正常到非典型增生再到惡性病變的一系列變化過(guò)程中，細(xì)胞的形態(tài)變化大，給識(shí)別增加了難度。初學(xué)者往往無(wú)從下手，因此，應(yīng)給規(guī)培生定了詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，使其對(duì)細(xì)胞的認(rèn)識(shí)先從正常的細(xì)胞形態(tài)著手，認(rèn)識(shí)了正常的細(xì)胞形態(tài)，再到非典型增生細(xì)胞形態(tài)，再到惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)，采用逐級(jí)遞進(jìn)的對(duì)比學(xué)習(xí)方式，這不僅讓規(guī)培生學(xué)得輕松，還讓規(guī)培生對(duì)自己更有自信，學(xué)習(xí)起來(lái)更得心應(yīng)手。學(xué)習(xí)內(nèi)容上，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的先后順序及時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行了調(diào)整，如讓規(guī)培生先從相對(duì)簡(jiǎn)單也是臨床最常用的女性生殖系統(tǒng)脫落細(xì)胞學(xué)及漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)開(kāi)始學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)相對(duì)較難的針吸細(xì)胞學(xué)。

3 靈活運(yùn)用多樣化的帶教方式

3.1 手把手標(biāo)準(zhǔn)示范

細(xì)胞病理技術(shù)大部分內(nèi)容是標(biāo)本的接收、標(biāo)本的制備及標(biāo)本的染色等。臨床脫落細(xì)胞標(biāo)本多樣，各類標(biāo)本送檢的要求，如送檢的量、送檢時(shí)間、送檢時(shí)的注意事項(xiàng)等都有所不同，再加上標(biāo)本的處理方式不同，標(biāo)本的染色方法不同等，使這部分內(nèi)容較難學(xué)。因此，對(duì)于新入科的規(guī)培生，帶教教師會(huì)一邊耐心講解（包括一些操作的原理、技巧及注意事項(xiàng)等），一邊手把手標(biāo)準(zhǔn)示范，直至規(guī)培生能掌握技術(shù)要領(lǐng)，才讓規(guī)培生自己動(dòng)手操作，教師在旁邊“離手不離眼”地監(jiān)督規(guī)培生的操作。這樣的帶教方式，規(guī)培生感覺(jué)心里踏實(shí)，自信大膽，學(xué)習(xí)效果更佳。

3.2 一對(duì)一鏡下講解

對(duì)于大部分規(guī)培生而言，細(xì)胞形態(tài)學(xué)是枯燥抽象的，即使“熟讀萬(wàn)遍書(shū)”還是對(duì)細(xì)胞的形態(tài)沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)，有霧里看花的感覺(jué)。因此，針對(duì)細(xì)胞的特點(diǎn)，教師運(yùn)用理論知識(shí)及自身經(jīng)驗(yàn)體會(huì)對(duì)細(xì)胞的形態(tài)進(jìn)行鏡下講解，使這部分內(nèi)容更生動(dòng)、具體，也更形象化，幫助規(guī)培生對(duì)細(xì)胞形態(tài)的掌握。

3.3 多鏡頭下的病例討論

運(yùn)用多鏡頭顯微鏡下病例討論的學(xué)習(xí)方式，靈活引入案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法。二者相輔相成，相得益彰。例如，在學(xué)習(xí)漿膜腔積液惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)時(shí)，課前選取有典型意義的病例標(biāo)本，師生一起多鏡頭顯微鏡下共同閱片，讓規(guī)培生邊閱片邊說(shuō)出自己的鏡下所見(jiàn)以及診斷意見(jiàn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷思路及要點(diǎn)等，同時(shí)向帶教教師提出自己的問(wèn)題。最后由教師進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)規(guī)培生正確的地方給予肯定，同時(shí)也及時(shí)指出錯(cuò)漏或不足之處，并再一次講解本次內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)，讓規(guī)培生加深對(duì)本次內(nèi)容的掌握。通過(guò)靈活運(yùn)用多樣化的教學(xué)方法，充分發(fā)揮了規(guī)培生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性，有益于培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維和分析、解決問(wèn)題的能力。

3.4 多媒體理論小講課

教師每周至少給規(guī)培生進(jìn)行一次多媒體理論小講課。小講課的內(nèi)容可以是規(guī)培生此學(xué)習(xí)階段相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)，也可以是某個(gè)知識(shí)點(diǎn)的最新研究進(jìn)展，抑或是某個(gè)典型病例或是有爭(zhēng)議的疑難病例的學(xué)習(xí)。通過(guò)針對(duì)性的理論小講課，加強(qiáng)了規(guī)培生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和掌握，開(kāi)闊了規(guī)培生的診斷視野及診斷思路，激發(fā)了規(guī)培生努力學(xué)習(xí)不斷探索的求知欲望，為今后的工作打下了基礎(chǔ)。

4 閱片能力獨(dú)立化

具備進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)初步診斷的能力是細(xì)胞病理學(xué)規(guī)培生的培養(yǎng)目標(biāo)，為達(dá)到這個(gè)培養(yǎng)目標(biāo)，由帶教教師指導(dǎo)規(guī)培生掌握閱片的流程、如何書(shū)寫(xiě)規(guī)范的報(bào)告術(shù)語(yǔ)及清晰圖像采集后，給規(guī)培生足夠的時(shí)間獨(dú)立完成顯微鏡下標(biāo)本的初步判讀，每天要求完成20～30個(gè)標(biāo)本的初步診斷，然后帶教教師對(duì)全部標(biāo)本復(fù)片，對(duì)規(guī)培生診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，著重指出規(guī)培生的進(jìn)步和不足，并重復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)。這樣的培訓(xùn)，不僅能讓規(guī)培生有更多的自主學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，增強(qiáng)規(guī)培生的閱片能力及臨床思維能力，更讓規(guī)培生積累了很多臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，是規(guī)培生樹(shù)立信心必不可少的鍛煉，為今后獨(dú)立完成臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

5 報(bào)告方式規(guī)范化

能識(shí)別各類細(xì)胞的形態(tài)并不是細(xì)胞病理學(xué)規(guī)培的最終目標(biāo)，能識(shí)別細(xì)胞并能準(zhǔn)確出具細(xì)胞診斷報(bào)告才是。病理診斷報(bào)告作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于決定治療方案，預(yù)測(cè)患者預(yù)后，甚至是保險(xiǎn)賠付的依據(jù)等，都具有重要意義。所以筆者認(rèn)為，病理診斷報(bào)告是一種很嚴(yán)肅的醫(yī)療文書(shū)，應(yīng)當(dāng)具有相對(duì)統(tǒng)一的報(bào)告格式和嚴(yán)格的用詞規(guī)范。因此，在帶教過(guò)程中，不僅要教會(huì)規(guī)培生學(xué)會(huì)閱片，更要讓其學(xué)會(huì)如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。

6 考核體系多元化

根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，構(gòu)建了一套多元化的考核體系。該考核體系包括理論考核、技能考核和閱片考核3個(gè)部分。理論考核設(shè)置10份考卷（考卷每年更新一次），規(guī)培生學(xué)習(xí)結(jié)束之后，由規(guī)培生隨機(jī)抽取一套理論試卷進(jìn)行考核，總分100分。技能考核主要是考核規(guī)培生的標(biāo)本制備能力：由規(guī)培生從接收標(biāo)本開(kāi)始，獨(dú)立完成所有的技能操作（標(biāo)本的接收登記、編號(hào)、離心、制片、染色等），操作完成后，監(jiān)考教師綜合規(guī)培生的操作過(guò)程（操作規(guī)范性、熟練性及流暢性等）及其制備出來(lái)的細(xì)胞涂片效果（細(xì)胞涂片要求：細(xì)胞分布均勻無(wú)重疊無(wú)雜質(zhì)，細(xì)胞著色鮮艷，核漿著色分明）打分，總分100分。閱片考核：準(zhǔn)備一套考核專用細(xì)胞涂片，有婦科宮頸涂片10張，其他各類臨床脫落細(xì)胞等10張，這20張涂片中，有正常的陰性涂片，也有各類陽(yáng)性涂片，要求規(guī)培生在2個(gè)小時(shí)內(nèi)閱片完畢并出具完整的診斷報(bào)告，教師從規(guī)培生的診斷結(jié)果及其診斷是否規(guī)范化進(jìn)行打分，總分100分。經(jīng)過(guò)多元化的考核體系，能比較真實(shí)客觀地反映規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果。多元化考核體系的推行，反過(guò)來(lái)也促使規(guī)培生更加注重平時(shí)學(xué)習(xí)，能提高實(shí)踐能力和臨床思維能力的培養(yǎng)[6]。

綜上所述，病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高病理醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)的一條重要途徑，在細(xì)胞病理學(xué)整個(gè)臨床帶教過(guò)程中，通過(guò)制訂個(gè)體化的培養(yǎng)方案、循序漸進(jìn)地進(jìn)行知識(shí)傳授、靈活運(yùn)用多樣化的帶教方式和考核方法等，能提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，提高規(guī)培生的操作技能及閱片技能，具備進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)初步診斷的能力，達(dá)到細(xì)胞病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)要求。