孫靜 陳志鵬 毛瑞 王小華

(天津市環(huán)湖醫(yī)院 1.神經(jīng)外科二病區(qū) 2.手術(shù)室,天津 300350)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)指外力引起的創(chuàng)傷性結(jié)構(gòu)損傷和/或腦功能障礙，可表現(xiàn)為挫傷、實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和彌漫性軸索損傷[1]。其中嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)患者的比例約占20%[2]，其發(fā)病機(jī)制包括與大腦受到的物理沖擊直接相關(guān)的原發(fā)性損傷和由代謝性、興奮性毒素和炎癥級(jí)聯(lián)導(dǎo)致的腦水腫、缺血相關(guān)的遲發(fā)性繼發(fā)性損傷[3]，使腦池的壓力增加，進(jìn)而顱內(nèi)壓升高甚至腦順應(yīng)性消失。腦池造瘺術(shù)可以有效地減輕腦腫脹，降低腦壓力，在嚴(yán)重的頭部外傷情況下起到了顯著的作用[4]，因此對(duì)于其術(shù)后引流系統(tǒng)和顱內(nèi)壓監(jiān)測的管理至關(guān)重要，有利于保證術(shù)后良好的引流效果，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本文總結(jié)我院神經(jīng)外科于2019年8月—2020年12月收治的21例TBI后行腦池造瘺術(shù)患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從其臨床意義、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)等細(xì)節(jié)方面進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組21例中男16例、女5例；年齡19～72歲；入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)5～12分；手術(shù)時(shí)長6～11 h；致傷原因：交通事故傷6例，意外摔傷11例，墜落傷4例；受傷部位：額部挫裂傷18例，顳部挫裂傷13例，頂部挫裂傷1例，枕部挫裂傷3例，硬膜下血腫17例，硬膜外血腫4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，顱骨骨折14例。21例患者均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和腦池造瘺術(shù)，其中5例患者同時(shí)行腦室外引流術(shù)，12例行去骨瓣減壓術(shù)。排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、或合并嚴(yán)重凝血和肝腎功能障礙及嚴(yán)重復(fù)合傷的患者。

1.2方法 腦池造瘺術(shù)[4]是一項(xiàng)結(jié)合顱底解剖和顯微外科的新技術(shù)，主要步驟如下：全麻下患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)15°，常規(guī)額顳開顱去骨瓣，磨鉆蝶骨嵴顯露眶上裂，打開側(cè)裂，分離前床突上方的額硬腦膜和海綿竇側(cè)壁上方的顳硬腦膜，顯露前床突并移除，線性打開顱底硬腦膜，打開視神經(jīng)-頸動(dòng)脈池和頸動(dòng)脈外側(cè)池，釋放血性腦脊液使大腦松弛，解剖Liliequist膜，打開橋前池和腳間池，用大量生理鹽水沖洗，并在橋前池中放置導(dǎo)管引流腦脊液5 d。術(shù)后連接體外引流組件和壓力傳感器，進(jìn)行腦脊液引流和顱內(nèi)壓監(jiān)測。

1.3結(jié)果 通過對(duì)腦池造瘺患者的積極治療和精心護(hù)理，以及對(duì)其術(shù)后引流系統(tǒng)的科學(xué)維護(hù)和管理，21例患者意識(shí)水平均有所提高，GCS評(píng)分提升了2～8分；無脫管、引流不暢及過度引流現(xiàn)象發(fā)生；未出現(xiàn)器械相關(guān)性壓力性損傷及引流系統(tǒng)相關(guān)性感染，取得了良好的治療效果。

2 護(hù)理

2.1系統(tǒng)維護(hù)管理

2.1.1系統(tǒng)通暢性評(píng)估 本組腦池引流系統(tǒng)均采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Exacta體外引流組件，包括帶刻度、旋塞閥和微生物過濾膜排氣孔的滴瓶和集液袋；配有旋塞閥且不可伸展的高硬度連接管路，并于術(shù)中接入一次性使用壓力傳感器?；颊咝g(shù)后回病房，置于仰臥位，護(hù)士需首先判斷引流系統(tǒng)的通暢性。關(guān)閉其他引流管，將腦池引流系統(tǒng)中滴管最高點(diǎn)(箭頭位置)置于患者外耳道水平上方10～15 cm[5]處，打開近頭端旋塞閥，觀察是否有腦脊液流出。為防止因顱內(nèi)壓偏低而引起腦脊液回流，可短暫地降低滴管的高度，判斷通暢后立即關(guān)閉旋塞閥。本組2例未觀察到腦脊液流出，但可觀察到腦脊液隨脈搏、呼吸波動(dòng)，亦可證明引流系統(tǒng)通暢；1例出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)引流系統(tǒng)遠(yuǎn)端旋塞閥未開放，予以開啟后引流通暢。

2.1.2系統(tǒng)完整性管理 神經(jīng)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了相關(guān)指南，強(qiáng)調(diào)了保持封閉無菌引流系統(tǒng)的重要性，美國神經(jīng)科學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)的一項(xiàng)專家共識(shí)建議，不要常規(guī)更換腦室外引流(external ventricular drainage，EVD)組件[6]。如果引流管意外斷開，應(yīng)立即將導(dǎo)管的游離端鉗夾，以防止腦脊液泄露失控。當(dāng)系統(tǒng)因斷開而受到污染時(shí)，所有遠(yuǎn)端部件都應(yīng)用新的無菌引流系統(tǒng)更換[7]。這些推薦對(duì)于腦池引流同樣適用，并且需要嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，執(zhí)行無菌操作。腦池引流管為硅膠材質(zhì)，與引流組件連接處比較脆弱，暴力牽拉可造成斷裂，由于對(duì)于連接處的固定措施實(shí)施到位，護(hù)理措施得當(dāng)，本組沒有發(fā)生脫管現(xiàn)象。1例引流系統(tǒng)遠(yuǎn)端旋塞閥連接處發(fā)生腦脊液滲漏，經(jīng)護(hù)士排查后發(fā)現(xiàn)與過度擰緊導(dǎo)致的接頭裂紋有關(guān)，配合醫(yī)生在無菌操作下更換引流組件。

2.1.3收集系統(tǒng)管理 收集系統(tǒng)包括滴管和集液袋，其上端均有帶孔的微生物過濾膜。使用時(shí)應(yīng)及時(shí)排放滴管內(nèi)的液體，液面不得超過引流上限(50 mL)，如滴管完全充滿將導(dǎo)致引流和排放不暢。集液袋與滴管通過旋塞閥連接，底部有排放通道，24 h采用無菌技術(shù)傾倒1次，并更換排放端塞。本組腦池引流均采用持續(xù)開放間斷測壓方式，每1 h記錄1次引流液量和顱內(nèi)壓數(shù)值，每3 h排空1次滴管，既可確保滴管中液體不達(dá)上限，也能更好地觀察腦脊液的顏色和性質(zhì)。應(yīng)始終保持系統(tǒng)的直立位置[8]，如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不能保持直立應(yīng)將滴管中的液體完全排盡。需注意的是在排空滴管前，須關(guān)閉近頭端旋塞閥，以免因系統(tǒng)壓力瞬間下降而導(dǎo)致腦脊液的過度引流；排放完畢須及時(shí)關(guān)閉滴管下端旋塞閥，以免開放引流時(shí)腦脊液直接流入集液袋造成引流液計(jì)量的偏差。

2.2敷料管理 評(píng)估患者頭部傷口敷料是否清潔干燥，包扎是否完好，觀察管路連接處有無滲漏、外部引流系統(tǒng)是否有可見污染，不常規(guī)打開頭部敷料查看引流管固定情況。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于EVD或腦池引流覆蓋敷料的類型及更換時(shí)間的臨床推薦。Honda等[9]對(duì)于EVD的研究表明，每48 h更換無菌敷料1次，使EVD系統(tǒng)感染發(fā)病率從0.32‰降低到0.217‰。本組采用的方式為每6 h觀察1次敷料有無潮濕、移位，術(shù)后第1個(gè)48 h更換1次無菌敷料，之后72 h更換1次，如有特殊情況隨時(shí)更換，操作由醫(yī)生完成。本組5例敷料表面無可見血跡和潮濕，但在第一次更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)其內(nèi)層有少量干涸血跡，考慮與皮下潛行穿刺道出口少量出血有關(guān)，需完善術(shù)中止血程序；3例患者出現(xiàn)敷料潮濕現(xiàn)象，其中2例與使用解熱鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)，1例考慮與陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)有關(guān)，在使用藥物30 min～1 h后和PSH發(fā)作緩解后，可觀察到患者面部有大量汗液且敷料潮濕，遂請醫(yī)生及時(shí)更換敷料；1例在術(shù)后第4日出現(xiàn)敷料潮濕，更換后6 h評(píng)估敷料仍有潮濕，經(jīng)醫(yī)生排查發(fā)現(xiàn)引流管皮下潛行道出口過大，導(dǎo)致腦脊液漏出，予以加縫固定后敷料未再出現(xiàn)潮濕現(xiàn)象；由于皮脂分泌、毛發(fā)生長、粘膏粘性下降及彈力網(wǎng)套彈性降低等原因，13例出現(xiàn)不同程度的敷料污染移位現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士觀察到后請醫(yī)生重新固定敷料，并更換彈力網(wǎng)套；4例出現(xiàn)網(wǎng)套邊緣皮膚勒紅現(xiàn)象，更換網(wǎng)套時(shí)適當(dāng)調(diào)整其松緊度，網(wǎng)套邊緣保持平展勿卷曲，更換體位時(shí)適當(dāng)調(diào)整網(wǎng)套位置，直至拔管未發(fā)生壓力性損傷。

2.3顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)測量的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)是腦室內(nèi)置管監(jiān)測[10]，在腦室壓縮或中線移位時(shí)置入腦室外引流管會(huì)非常困難，在sTBI中通常伴有顯著的腦室出血，這可能導(dǎo)致引流失敗[11]。通常情況下，腦室壓力和蛛網(wǎng)膜下腔的壓力是接近的[12]，所以腦池引流也可以用于監(jiān)測ICP[4,11]，同時(shí)有研究表明經(jīng)腦池引流與經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓具有良好的一致性[13]。

2.3.1傳感器位置 腦池引流監(jiān)測ICP的關(guān)鍵與EVD相同，即確定“零點(diǎn)”，也就是外部傳感器的放置水平。常用的參考定位為室間孔，其體表位置為仰臥位時(shí)平外耳道(external auditory meatus，EAM)水平面[8,14]，側(cè)臥位時(shí)平正中矢狀線水平面(眉間中線)[5,8]，即當(dāng)患者床頭角度與水平線呈0°時(shí)，可將以上兩個(gè)體表定位做為參考放置顱壓傳感器。然而在創(chuàng)傷性腦損傷的治療護(hù)理中，如無絕對(duì)禁忌，需要床頭抬高30°～45°，以降低顱內(nèi)壓和反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[15]，有利于減少VAP的發(fā)生[16]，如果仍以EAM為參照，則ICP數(shù)值就會(huì)出現(xiàn)較大偏差[14]。所以本組采用的“零點(diǎn)”體表定位為：外眥與外耳道連線(OM)中點(diǎn)垂直4.5 cm處水平面。醫(yī)護(hù)合作使用兩把刻度尺和激光水平儀[8,14]定位后固定傳感器位置，并做出標(biāo)記，每12 h由護(hù)士校準(zhǔn)一次，當(dāng)敷料移位或更換后須重新校準(zhǔn)，基于良好的醫(yī)護(hù)溝通和對(duì)解剖知識(shí)的了解，護(hù)士的依從性較好。需要注意的是在使用激光水平儀時(shí)必須遮蓋患者眼部、醫(yī)護(hù)應(yīng)避免凝視射束，防止眼睛損傷；測量ICP時(shí)需保持患者頭部正中矢狀線垂直于水平面，避免頭部發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，以免室間孔定位發(fā)生偏移，導(dǎo)致ICP測量值的偏移。本組中5例同時(shí)留置EVD和腦池引流，二者測得的顱內(nèi)壓數(shù)值相差±1 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)左右，且波形具有良好的一致性。

2.3.2校零和測壓 校零開始前，需保證引流系統(tǒng)中的旋塞閥均處于開放狀態(tài)，根據(jù)本組傳感器的接入方式，必須使“零點(diǎn)”體表定位、傳感器調(diào)零三通(黑色圓點(diǎn))和滴管零點(diǎn)(箭頭水平位)保持在同一水平。首選轉(zhuǎn)動(dòng)傳感器上的調(diào)零三通，關(guān)閉引流，按床旁監(jiān)護(hù)儀上的“校零”鍵，使傳感器與大氣壓校準(zhǔn)，當(dāng)數(shù)值顯示為“0”時(shí)，再次轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)零三通，使傳感器與引流管頭端相通，開始測壓，待波形穩(wěn)定10 min后記錄測量數(shù)值，并通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行測壓或引流操作。當(dāng)引流、采樣、體位改變、轉(zhuǎn)運(yùn)后等需要再次測壓時(shí)必須按照上述步驟重新校零。本組1例測得的ICP數(shù)值異常偏低，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)測壓校零前未將滴管與傳感器放置在同一水平，及時(shí)糾正后未造成不良后果。

2.3.3波形觀察 正常ICP波形[7]由3個(gè)組成部分：P1(沖擊波)、P2(潮汐波)和P3(重搏波)，正常情況下三個(gè)波是依次遞減的，P1波最尖銳，P2波通常是P1波的80%。呼吸引起的ICP的波動(dòng)很小，在正常情況下可能無法觀察到[17]。通過床旁監(jiān)護(hù)儀觀察波形變化，如出現(xiàn)以下情況需立即通知醫(yī)生：P2波高于P1波，且ICP數(shù)值升高，說明大腦順應(yīng)性降低；波形平直、數(shù)值異常增高，且無CSF引出，說明引流系統(tǒng)不通暢。本組12例行去骨瓣減壓術(shù)，可觀察到正常波形，但波幅有所減弱；2例波形形態(tài)異常，ICP數(shù)值偏低與臨床情況不符，責(zé)任護(hù)士觀察到傳感器前端有散在氣栓，考慮術(shù)中連接傳感器時(shí)未排盡所有氣泡，其存在會(huì)導(dǎo)致壓力傳導(dǎo)受阻，造成波形異常、數(shù)值偏移甚至為負(fù)值，醫(yī)生予以排除氣泡后可正常監(jiān)測；其他波形情況由醫(yī)生根據(jù)ICP監(jiān)護(hù)記錄儀觀察整體趨勢。

2.4腦脊液引流護(hù)理 在sTBI中，經(jīng)常出現(xiàn)腦室壓縮、移位或出血[11]，血凝塊和/或細(xì)胞碎片會(huì)導(dǎo)致EVD不暢或阻塞[8]。與傳統(tǒng)的EVD相比，腦池造瘺術(shù)允許大量的血凝塊和腦碎片從腦池中沖洗出來，可引流更大量的腦脊液[3]，降低了引流失敗的可能。通過本組1例同時(shí)留置EVD和腦池引流的病例可觀察到，EVD端引流出的CSF無色透明，腦池端引流出的腦脊液為血性且?guī)в形⒛龎K和碎片。根據(jù)腦室系統(tǒng)中每小時(shí)CSF的產(chǎn)生量和腦室容量，避免EVD>15～20 mL/h，以防止過度引流、橋靜脈撕裂、以及硬膜下出血[7]。臨床上對(duì)于腦池引流量也有要求，一般控制在120～200 mL/d[18]，速度不超過10 mL/h，引流腦脊液時(shí)將滴管放置在高于“零點(diǎn)”10～15 cm[5]處，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整滴管高度，防止低顱壓綜合征的發(fā)生[19]。由于滲透治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的調(diào)整及各項(xiàng)檢查操作，可能導(dǎo)致引流速度的偏差，故責(zé)任護(hù)士以每小時(shí)引流量為參照，根據(jù)情況適當(dāng)增減測壓時(shí)長，每12 h匯總一次，并報(bào)告醫(yī)生。需注意的是當(dāng)體位改變、搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需關(guān)閉腦池引流，防止腦脊液回流或過度引流，完成后及時(shí)調(diào)整位置并開放全部旋塞閥以恢復(fù)通暢引流。腦池引流管一般放置1～2周[18]，本組管路放置時(shí)間基本在5～11 d，1例術(shù)后第8天出現(xiàn)腦脊液炎癥征象，考慮與腦脊液耳漏有關(guān)，通過積極治療并延長帶管時(shí)長，患者恢復(fù)良好，GCS評(píng)分由7分提升至15分，總帶管時(shí)長為19 d。

2.5腦池引流管移除護(hù)理 如患者ICP控制理想，病情平穩(wěn)，每日引流量逐漸減少即可考慮拔除引流管。與EVD相同，腦池引流管的拔除也需要進(jìn)行閉管試驗(yàn)。不同于逐步閉管的傳統(tǒng)觀點(diǎn)[6]，本組采用一種快速型閉管試驗(yàn)，即持續(xù)測壓不引流，責(zé)任護(hù)士連續(xù)密切觀察患者，如果ICP數(shù)值持續(xù)>25 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)超過5 min或閉管期間患者的GCS評(píng)分下降，應(yīng)立即通知醫(yī)生。本組21例于拔管前1 d行閉管試驗(yàn)均可通過。拔管前，遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)劑量鎮(zhèn)痛藥物，并準(zhǔn)備用物；拔管過程中，全程監(jiān)測患者的生命體征；拔管后，由責(zé)任護(hù)士和操作醫(yī)生雙方確認(rèn)導(dǎo)管的完整性，并觀察引流管穿出道和周圍皮膚情況，本組21例傷口均無紅腫無分泌物，待醫(yī)生縫合完畢，繼續(xù)執(zhí)行敷料管理程序。

3 小結(jié)

腦池造瘺術(shù)是神經(jīng)外科較新穎的手術(shù)技術(shù)，通過開放顱底腦池釋放和引流腦脊液，從而進(jìn)一步降低ICP、減輕繼發(fā)性腦損傷、改善臨床預(yù)后[19]。本文通過參閱文獻(xiàn)、基于臨床實(shí)踐，從細(xì)節(jié)護(hù)理入手，闡述腦池造瘺術(shù)后系統(tǒng)維護(hù)、敷料管理、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦脊液引流及管路移除等護(hù)理要點(diǎn)，保證術(shù)后良好的引流效果，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，為此類患者的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)，為從事顱腦損傷救治工作的護(hù)理同仁提供參考。