宋艷 李小文 史澤瑤

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科護(hù)理單元 四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院 四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

臍動靜脈置管是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中救治危重患兒非常重要的一種治療手段。臍靜脈置管(umbilical vein catheter,UVC)主要用于輸注藥物、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測及換血等，其操作簡單、給藥通道建立耗時短、不良反應(yīng)輕，是極低和超低出生體重兒的重要生命通道[1-2]。而臍動脈置管(umbilical artery catheter,UAC)主要用于多次抽取血樣、輸液、快速同步換血、頻繁監(jiān)測動脈血?dú)饧俺掷m(xù)監(jiān)測中心動脈血壓，保證危重新生兒病情監(jiān)測及治療的順利進(jìn)行[3]。但臍動靜脈置管存在多種并發(fā)癥，其尖端位置與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。若導(dǎo)管置入位置不佳或錯位，可能導(dǎo)致血栓、門脈高壓及心包積液等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。但臍動靜脈置管過程中很難同時進(jìn)行超聲實(shí)時定位，置管操作前通常需要進(jìn)行置入深度的估算，目前臨床中通常是根據(jù)患兒體質(zhì)量或體表標(biāo)志進(jìn)行測量和計(jì)算臍動靜脈導(dǎo)管的置入深度。對導(dǎo)管置入長度進(jìn)行正確的估算不僅能夠保證尖端位置的正確放置，減少導(dǎo)管尖端異位伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠降低患兒重復(fù)暴露于X線的概率[7]。本文擬對相關(guān)估算方法進(jìn)行綜述，并對不同估算方式之間的優(yōu)劣進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供借鑒和指導(dǎo)。

1 UVC深度

1.1UVC導(dǎo)管尖端位置 美國靜脈護(hù)士協(xié)會(INS)在《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)》提出，應(yīng)在靠近右心房的下腔靜脈進(jìn)行臍靜脈導(dǎo)管尖端放置，置管后采用胸腔和腹腔的前后位(AP)放射線視圖以確定尖端位置[8]。最佳尖端位置被認(rèn)為是在膈肌上0.5～1 cm或骨性標(biāo)志第9胸椎水平[4]。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈以外的任何部位都稱為導(dǎo)管異位，導(dǎo)管異位又分為路徑異位和位點(diǎn)異位，前者是指導(dǎo)管尖端并未進(jìn)入下腔靜脈而進(jìn)入了其他血管分支，后者是指導(dǎo)管尖端進(jìn)入下腔靜脈但不在最佳位置，如置管過深或過淺[9]。當(dāng)導(dǎo)管尖端位置在胸腹腔AP位放射線視圖上顯示高于第9胸椎時被視為置入過深，低于第10胸椎則被視為置入過淺。尖端位置過深可能誤入右心房甚至通過卵圓孔進(jìn)入左心房導(dǎo)致心包積液，而尖端位置過淺則可能誤入門靜脈從而引起門靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險[10-11]。由此可見，正確估算導(dǎo)管置入長度，以保證合適的尖端位置尤為重要。

1.2UVC導(dǎo)管深度不同估算方式及比較 目前，UVC深度的估算方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下幾種方法?；隗w表測量的方法包括：(1)體表測量(SM)法[12]：置管深度(cm)=臍至乳頭的距離-1。(2) Dunn法[13]：置管深度(cm)=肩峰至臍的垂直距離。(3) Gomella法[14]：置管深度(cm)=臍至劍突的距離+1。 Vali法[15]：置管深度(cm)=劍突-后胸連線中點(diǎn)至臍之間的距離(測量劍突-后胸連線中點(diǎn)距離時需采用側(cè)位X線平片)。基于新生兒體質(zhì)量的估算方法包括：(1) Shukla法[16]：置管深度(cm)=[3×出生體質(zhì)量(kg)+9]/2+1。(2)改良Shukla法[17]：置管深度(cm)=[3×出生體質(zhì)量(kg)+9]/2。

Dunn法和Shukla法是最常用的兩種估算UVC深度的方法。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[18]：通過Shukla法與Dunn法兩組置入的UVC尖端位置準(zhǔn)確率分別為38.8%、52.9%，后者高于前者，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但另一項(xiàng)觀察性研究[19]結(jié)果證明，Dunn法的置管尖端位置準(zhǔn)確率高于Shukla法，分別為41%、24%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且該研究還發(fā)現(xiàn)通過Dunn法置管過深的發(fā)生率低于Shukla法，2組分別為57%、75%(P<0.05)。由上可知，通過Dunn法和Shukla法置管過深發(fā)生率均較高，且兩種方法置入的導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確性均較差。此外，Lapriore等[20]調(diào)查了101名臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)于Dunn法正確測量的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅14%的被調(diào)查者熟知如何正確測量肩峰至臍的垂直距離，而40%則把測量肩峰至臍的直接距離作為Dunn法置入導(dǎo)管深度，這直接導(dǎo)致了Dunn法置管深度不準(zhǔn)確的發(fā)生。

在另一項(xiàng)RCT研究[21]中，通過將SM法與Shukla法相比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法置入臍靜脈導(dǎo)管最佳尖端位置在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無差異(P=0.33)，但在體質(zhì)量小于1 000 g的新生兒中，使用SM法所置入的導(dǎo)管尖端位置可能更佳(SM法：43.7%、Shukla法：22.5%，P=0.07)，說明SM法較Shukla法對極低出生體重兒測量更為準(zhǔn)確。此外，該研究也顯示出Shukla法更容易導(dǎo)致置入導(dǎo)管過深，與以往的研究結(jié)果相似。Gupta等[12]在橫斷面研究中得出結(jié)果：SM法對估計(jì)UVC深度具有94%的準(zhǔn)確性，而Shukla法僅有57%(P<0.001)；并且SM法在體質(zhì)量>1 500 g和≤1 500 g兩組患兒中最佳導(dǎo)管尖端位置均優(yōu)于Shukla法(P<0.001)。由上可知，SM法對估計(jì)體質(zhì)量較低新生兒導(dǎo)管尖端位置及置管深度方面可能更佳。

Verheij等[17]對Shukla公式進(jìn)行了修正，發(fā)現(xiàn)改良Shukla法與Shukla法相比，前者置管尖端位置準(zhǔn)確性更高(P<0.05)，且導(dǎo)管置入過深的發(fā)生率更低(P<0.01)。此外，雖然改良Shukla法置管深度較Shukla法淺1 cm，但研究并未發(fā)現(xiàn)改良Shukla法有導(dǎo)管尖端置入過淺誤入門靜脈系統(tǒng)的危險。但另一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，通過Shukla法、改良Shukla法置管后，臍靜脈導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率分別為53%、40%，改良Shukla法置管準(zhǔn)確性并未高于Shukla法。兩項(xiàng)研究的結(jié)果不一致性可能由于樣本量的選擇導(dǎo)致，建議未來的研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證改良Shukla法與Shukla法的優(yōu)劣。另外，一項(xiàng)前瞻性研究[22]比較了Gomella法、Dunn法、Vali法、Shukla法及改良Shukla法5種方法置管的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：通過Gomella法置管能達(dá)到合適位置的準(zhǔn)確性最高，為55.7%，其次為Shukla法(52.9%)。但該研究具有較大局限性，由于樣本量過小，研究并未進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因此結(jié)果還需采用RTC研究進(jìn)一步論證。

1.3高位與低位UVC尖端位置比較 由于臍靜脈與其他靜脈存在解剖結(jié)構(gòu)上的差異，并非所有的臍靜脈都能順利進(jìn)入下腔靜脈。當(dāng)UVC尖端位置位于下腔靜脈時，可作為中心靜脈導(dǎo)管使用，即為標(biāo)準(zhǔn)位置(高位)，而對其他異位導(dǎo)管可外拔至門靜脈以下，作為外周靜脈導(dǎo)管使用，即低位[23]。一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果[24]顯示，高位UVC并發(fā)癥發(fā)生率為0.5/1 000導(dǎo)管日，而低位UVC并發(fā)癥發(fā)生率為1.5/1 000導(dǎo)管日，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3)。國內(nèi)一項(xiàng)納入155例新生兒的回顧性研究結(jié)果[23]表明，高位臍靜脈導(dǎo)管的留置時間長于低位(P=0.010)。由此可見，高位UVC并發(fā)癥發(fā)生率可能更低、留置時間更長。由于低位尖端位置可能位于較淺的臍靜脈、肝門靜脈或肝靜脈，容易造成腹水、肝臟血腫等并發(fā)癥[6]，因此在臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用，定期監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置，以及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

心包積液/心臟填塞(PCE/CT)是UVC最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究顯示，尖端過深進(jìn)入右心房是導(dǎo)致UVC或PICC相關(guān)性PCE/CT的主要原因[25]，UVC/PICC合并PCE/CT后死亡率高達(dá)30%～50%[26]。但通過上述方法置入臍靜脈導(dǎo)管后，無論尖端位置是否最佳，都有發(fā)生PCE/CT的可能。因此，當(dāng)患兒發(fā)生不明原因的心動過緩或休克等癥狀時，及時行超聲心動圖檢查，以確定診斷，警惕PCE/CT發(fā)生。除此之外，目前的研究尚未證明上述其中一種公式具備絕對的優(yōu)勢，并使用于不同胎齡或體質(zhì)量的新生兒。臨床應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇適宜的公式予以置管。建議未來開展進(jìn)一步的大樣本RCT研究，以確定不同胎齡/體質(zhì)量新生兒適合采用的估算公式。

2 UAC深度

2.1UAC導(dǎo)管深度不同估算方式及比較 目前，UAC置入深度公式包括：(1)Shukla法[16]：置管深度(cm)=3×出生體質(zhì)量(kg)+9。(2) Dunn法[13]：置管深度(cm)=肩峰至臍的垂直距離。(3) Wright法[27]：置管深度(cm)=4×出生體質(zhì)量(kg)+7。一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示[27]，與Dunn法相比，采用Wright法能夠在極低出生體重兒群體中將UAC正確置管率從50%提高至85%(P<0.003)，且重新置管率從49%降至16%(P<0.007)。另一項(xiàng)RCT研究[28]結(jié)果也證明，Wright法與Shukla法相比能夠降低體質(zhì)量<1 500 g新生兒的重新置管率(P<0.05)，但Shukla法和Wright法在足月兒中正確置管率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。綜上可知，目前沒有一種公式能夠適用于所有新生兒，但Wright法可能具備在極低出生體重兒中降低重新置管風(fēng)險的優(yōu)勢。

2.2高位與低位UAC尖端位置比較 INS提出：位于主動脈下方的降主動脈內(nèi)的臍動脈導(dǎo)管為高位，通常尖端位置在第6～10胸椎間，而位于腎動脈下方和主動脈叉上方到髂動脈內(nèi)的臍動脈導(dǎo)管為低位，尖端位置在第4～5腰椎間[8]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價結(jié)果顯示[29]，與UAC低位尖端位置相比，使用高位尖端位置能夠減少臨床缺血事件的發(fā)生(RR=0.53，95%CI，0.44-0.63，P<0.05)，且導(dǎo)管使用時間更長。高位尖端位置可能會減少主動脈血栓的發(fā)生，且不會引起相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。美國《新生兒和兒童抗血栓治療臨床指南》中已推薦應(yīng)盡可能將臍動脈尖端位置放置于高位[30]。

3 小結(jié)

目前尚未能證明一種臍動靜脈置管深度估算公式對所有胎齡/出生體質(zhì)量新生兒具有絕對優(yōu)勢并完全適用。在臍動靜脈置管中，SM法和Wright法可能更適用于低出生體重兒的置管深度估算，2種公式均具有能準(zhǔn)確置管、降低重新置管的風(fēng)險等優(yōu)勢。此外，臍動靜脈尖端位置放置于高位較低位而言，能夠減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。但目前的研究尚有一定局限性，存在樣本量小等缺點(diǎn)，建議以后開展大樣本的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步論證不同估算方式間的優(yōu)劣，針對不同胎齡/出生體質(zhì)量新生兒提出估算方式。