程維 魏琳 吳杏堯 劉雪琴

(1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060)

我國第7次人口普查[1]顯示：60歲以上人口占全部人口比重18.7%，相比第6次人口普查上升5.44個百分點。老年人具有共病、獨居及缺乏家庭支持等特征的群體，老年護理既是一個社會命題，也是護理學科面臨的一個專業(yè)問題。老年護理不僅僅是單純的護理，需要護士用專家型知識實現(xiàn)老年護理的專業(yè)化發(fā)展。老年人錯綜復雜的慢病管理更需要護士的高級護理實踐能力予以解決，因此老年?？谱o士是滿足老年人群照護需求的最佳角色[2]。廣東地區(qū)的老年專科護士培養(yǎng)最早可以追溯到2005年[3]，現(xiàn)已為各級醫(yī)院與養(yǎng)老機構輸送了數(shù)以千計的老年?？谱o士。個案管理是集評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調、監(jiān)測、評價決策與服務于一體的合作過程[4],作為老年?？谱o士培訓的考核指標之一，是檢驗老年?？谱o士臨床高級護理實踐能力的關鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心個案報告的質量評價工具[5]對257份個案報告進行描述性分析，該個案由老年?？谱o士自由發(fā)揮，提交能體現(xiàn)個人專業(yè)能力的個案報告。本研究旨在通過質量評價工具最大化洞悉老年?？谱o理個案有價值的信息，理解老年專科護士高級護理實踐能力的優(yōu)勢與缺陷，為老年?？谱o士的規(guī)范化培訓與臨床實踐提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1組建個案報告調研團隊 個案報告調研團隊共8名成員，包括老年?？谱o士培訓課程設置核心成員3人，分別負責團隊分工協(xié)作與數(shù)據(jù)分析，質量評價工具解讀，數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析與匯總；護理研究生2人，負責數(shù)據(jù)收集與錄入；老年護理研究方向3人，分別負責差異性數(shù)據(jù)研討，質量控制與數(shù)據(jù)核實。學歷：博士1人(12.5%)，碩士4人(50.0%)，本科3人(37.5%)；職稱：主任護師1人(12.5%)，副主任護師3人(37.5%)，主管護師2人(25.0%)，護士2人(25.0%)。

1.2個案報告質量評價工具 個案報告是對臨床上某種罕見的單個病例或少數(shù)病例進行研究的主要形式，通常對單個或5個以下病例的病情、診斷、治療中的特殊情況或經驗教訓等進行詳細的臨床報告，為研究者提供分析和決策的線索[5]。本研究使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的個案報告質量評價工具評價個案報告質量，該評價工具分別從患者的人口學特征、病史、臨床表現(xiàn)、診斷性試驗、身體評估的方法及結果、治療或干預措施、干預后的臨床狀況、不良反應或意外事件記錄及可借鑒的建議等8個條目綜合性評價個案報告。每個條目均從“是”“否”“不清楚”及“不適用”4個等級進行判斷，每個等級主要采用百分比或例數(shù)進行描述。

1.3質量控制方法 為確保研究數(shù)據(jù)的準確性，數(shù)據(jù)收集與錄入均由2名在讀護理研究生完成并交叉核對。在應用個案報告質量評價工具階段，為保證所有成員對評價條目理解的一致性，隨機抽取10份個案進行預錄入。對預錄入結果存在疑義條目，采用網(wǎng)絡視頻會議進行依次解讀與討論。建立微信群，由1名負責質量控制護士對評分有質疑的條目答疑。質控護士定期在群內反饋質疑問題，必要時組織全員面對面會議。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用例、百分率表示。

2 結果

2.1清晰描述了患者的人口學特征 本條目包括性別與年齡等12項內容，是具體內容最豐富的條目。257份報告均對12項子條目進行不同程度的真實性描述，尤其在患者性別、年齡、病史、疾病診斷、目前診斷性試驗結果、目前用藥與患者所處場所做了比較完整的描述，已描述的案例占案例數(shù)的88.77%～100%。對患者預后、既往治療措施、既往診斷性試驗結果及既往用藥等方面做出了描述，占比在44.36%～69.65%，種族描述僅覆蓋案例總數(shù)的6.23%。12個子條目平均占比75.81%。

2.2按照時間順序清晰描述了患者的病史 老年?？谱o士個案對病人病史及心理社會狀況的關注程度高，占比分別是98.83%和95.33%。52.14%的個案了解了老年患者的既往治療效果，71.21%個案描述了既往治療措施，僅有24.12%個案描述了疾病相關的家族史。5個子條目的平均占比68.23%。

2.3清晰描述患者的臨床現(xiàn)狀 老年?？苽€案報告中的癥狀體征、發(fā)作頻次及疾病的嚴重程度的描述占85.99%～99.61%，但在鑒別診斷僅有0.88%的個案有所呈現(xiàn)。4個子條目的平均占比71.43%。

2.4清晰描述診斷性試驗、身體評估的方法及結果 257例個案均對診斷性試驗、身體評估的方法及結果進行描述。6個子條目平均占比100%。

2.5清晰描述干預或治療措施 老年?？谱o士在藥物種類、劑量和評估方面描述只占17.51%，82.10%的數(shù)據(jù)描述不清楚即未完整描述藥物種類、劑量與評估。257例個案對非藥物種類、劑量與評估均有描述。2個子條目平均占比58.76%。

2.6干預后的臨床狀況 老年?？谱o士善于使用文字與圖表來說明干預后患者癥狀體征的改變，但在影像學資料上使用較少，僅占3.11%。3個子條目平均占比57.98%。

2.7不良反應或意外事件記錄 多數(shù)老年?？谱o士未對跟蹤個案做不良事件或意外事件的描述，僅有0.39%～0.88%的病例有不良反應或意外事件的記錄。2個子條目平均占比0.64%。

2.8可借鑒的建議 235份(91.44%)個案總結了經驗與教訓，僅有22份(8.56%)未總結經驗教訓。各條目描述性統(tǒng)計分析結果，見表1。

表1 各條目描述性統(tǒng)計分析結果[例，百分率(%)]

續(xù)表1 各條目描述性統(tǒng)計分析結果[例，百分率(%)]

3 討論

3.1關于對個案的真實性評價理解 真實性評價于20世紀末由美國教育學者Wiggins[6]提出，是“學生運用自己所學的知識和掌握的技能解決生活中的或與現(xiàn)實情境相似的真實性任務，以便通過自己的創(chuàng)造性勞動，培養(yǎng)、展示和證明自己的知識、才能及解決問題過程中的策略”。真實世界的適用性是評估真實性評價的關鍵特征之一[7]。個案報告即在真實的臨床環(huán)境中完成，可以反映學員知識、技能與態(tài)度相結合的活動。因此，個案報告具備真實世界適用性的特征。學員尚可通過各種多媒體方式來展示個案的代表性與特殊性。學員的理論培訓是知識儲備的過程，可以在臨床案例中實現(xiàn)從理論到實踐的升華，體現(xiàn)學員在個案報告中的創(chuàng)造性。個案報告的主體是患者，老年患者的個體差異性大又決定了學員在實施個案時是復雜性與挑戰(zhàn)并存的。個案報告同時是多學科知識轉移應用的載體，允許不同學科知識在不同領域或?？屏魍ㄅc使用。既然存在多學科知識轉移，那么多學科間協(xié)作在個案報告的形成過程中更是常態(tài)化的存在。

個案報告符合真實性評價的適用性、創(chuàng)造性、復雜性與挑戰(zhàn)、知識轉移及團隊協(xié)作等特征，是學員在臨床實踐中完成的一系列真實的任務[8]。學員通過個案管理的方式解決患者非結構化的護理問題并以個案報告的形式呈現(xiàn)，因此個案報告可以作為老年?？谱o士培訓成效的總結性評價方式。

3.2對缺失內容的分析 研究結果顯示：257份老年?？谱o理個案報告中有6個條目缺失占比最大，分別是種族、與家族史的相關疾病、用藥種類劑量與評估、影像學資料、鑒別診斷與不良事件或意外事件的描述。

3.2.1種族 257份個案中僅16份描述了種族，且16份個案是對老年患者隸屬民族的描述，相當于本土化的使用此項條目。我國本身就是一個多民族的國家(56個民族)，國家的開放政策使不同種族的人群隨著旅游、商貿和遷徙，增加了人口的多元化發(fā)展。在改革開放的不惑之年，人類命運共同體就是要跨越種族限制。老年?？谱o士的培養(yǎng)作為專業(yè)精英的培養(yǎng)，需要建立多元的開放的種族意識來契合時代的需求。

3.2.2與疾病相關家族史 本條目是老年專科護士在信息采集中容易忽視的部分。老年人罹患的部分慢性疾病也存在家族遺傳性，如腦卒中危險因素就包括了家族史[9]，家庭成員中有腦卒中病史者越多，其他成員發(fā)生缺血性腦卒中的風險越高[10]。因此,護士在追蹤個案時有必要對慢病老年人進行家族史的追溯，從三級預防的角度出發(fā)對老年患者周圍人群早干預與早治療。

3.2.3用藥種類、劑量、評估和影像學資料 老年人是用藥差錯的高危人群，普通人群中約59%曾用過處方藥，65歲以上的老年人中約86%同時使用2種及以上的處方藥[11]。老年人用藥安全是老年?？谱o士培訓中不可或缺的主題。其次，老年專科護士甚少選擇影像學資料來說明干預成效而傾向于使用易獲取的資料，可能與需要醫(yī)生開具影像學檢查有關。

3.3個案報告對培訓的指導意義

3.3.1鑒別診斷能力，高級護理實踐能力的薄弱區(qū)域 257例個案報告2例描述了對癥狀體征的鑒別診斷，說明鑒別診斷能力是專科護士在高級護理實踐能力中的薄弱點。為彌補各區(qū)域醫(yī)療資源不均衡，近年各?？迫找嬗楷F(xiàn),各?？坡毮芤苍诓粩嘌由陙頋M足醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。2017年新加坡衛(wèi)生部拓展了?？谱o士臨床實踐權利，其中就包括處方權[12]，尤其在醫(yī)療資源短缺或偏遠地區(qū)，?？谱o士的處方權可及時改善醫(yī)療衛(wèi)生服務[13]。?？谱o士授權開具處方的前提具備疾病的鑒別診斷能力。因此，鑒別診斷能力的培養(yǎng)在專科護士培訓中起到關鍵作用。

老年?？谱o士的鑒別診斷能力可以體現(xiàn)在癥狀的風險管理。綜合性較強的科室，如急診科需要老年專科護士快速有效的識別暈厥患者的風險層級，加速患者分診[14]。由此可見，老年專科護士的崗位權責與工作性質是鑒別診斷能力構建的驅動。其次，在個案管理中鑒別診斷能力則體現(xiàn)在護理問題優(yōu)先級別的識別。老年患者癥狀體征的非特異性[15]又決定了老年?？谱o士應具備鑒別診斷的能力。因此，老年專科護士鑒別診斷能力的培養(yǎng)可綜合崗位權責、工作性質和照護對象來做具體設置。

3.3.2批判性評價，弱化個案報告的陽性結果偏倚效應 老年專科護士收集的個案中99.12%的個案報告了有利的結果與成功的干預措施。僅有2份個案是未成功個案，通過不良事件與意外事件描述出來。老年?？谱o士基本上選擇性報告了具有陽性結果的干預措施，因此老年?？谱o士的個案普遍存在陽性結果偏倚效應。陽性結果偏倚效應在個案報告中較常見，有研究學者對巴西牙科期刊刊出的435份個案報告進行分析，其中99.1%的病例報道了陽性結果[16]。陽性結果一方面可以說明老年?？谱o士經過專科培訓后的專業(yè)干預有效性逐漸凸顯。老年專科護士在護理個案報告類似的老年患者上已具備了一定的個體化高級護理實踐能力。另一方面不排除老年專科護士對失敗個案的忽略，甚至回避。當老年?？谱o士的個案報告過于關注成功個案而忽略失敗個案給出的教訓時，則容易對低年資護士帶來誤導性的概念。因此，培養(yǎng)老年?？谱o士時可以靈活應用失敗案例，批判性的評價個案報告中的失敗因素，從而弱化案例的陽性結果偏倚效應。

綜上所述，個案報告作為老年專科護士培訓成效的評價方式，可真實的反映老年專科護士的個體化臨床高級護理實踐能力。應用JBI關于個案報告的質量評價工具對257名老年?？谱o士提交的個案報告進行描述性分析，清晰的認識到老年專科護士臨床思維的薄弱點，理解每個條目在老年專科護士個案中的意義，為老年專科護士培訓與護理思維的拓展指明了方向。