陶鵬才 趙輝 楊杰

1 病例資料

病人女性，63歲，以“6 d前肢體無力”就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，查體示左側(cè)下肢1級肌力，右側(cè)下肢2級肌力。病人曾于2010年接受甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后診斷為甲狀腺濾泡癌(FTC)。顱腦CT及MRI均未見明顯異常。頸椎及腰椎MRI顯示C2、C3椎體及附件信號異常并椎旁左側(cè)團塊狀異常信號，部分突入椎管內(nèi)，繼發(fā)椎管狹窄，考慮轉(zhuǎn)移(圖1)。胸部CT提示右側(cè)第5肋骨質(zhì)破壞，局部可見大小約50 mm×74 mm軟組織腫塊影，考慮惡性病變(圖2)。

注：C2、C3椎體及附件信號異常并椎旁左側(cè)團塊狀異常信號，繼發(fā)椎管狹窄圖1 頸椎MRI

注：右側(cè)第5肋骨質(zhì)破壞，局部可見軟組織腫塊影圖2 胸部CT

右肋骨軟組織腫塊穿刺(2次)細(xì)胞學(xué)蘇木精-伊紅(HE)染色涂片見大量散在的濾泡上皮細(xì)胞及少量膠質(zhì)，可見微濾泡結(jié)構(gòu)(圖3)。右肋骨軟組織穿刺病理：甲狀腺組織，濾泡大小不一，內(nèi)含膠質(zhì)，細(xì)胞核圓。免疫組織化學(xué)染色示：TTF-1(+)、TG(+) (圖4，5)。病理診斷為轉(zhuǎn)移性FTC。

圖3 肋骨軟組織濾泡大小不一、內(nèi)含膠質(zhì)(HE×100)

圖4 肋骨軟組織免疫組化TTF-1(+) (×40)

圖5 肋骨軟組織免疫組化TG(+) (×40)

因經(jīng)濟及風(fēng)險原因拒絕脊柱外科手術(shù)治療，給予C2、C3椎體及附件行急診放射治療，并予頸托保護(hù)等措施，放療結(jié)束后病人有輕微神經(jīng)恢復(fù)的跡象，病人出院。

2 討論

甲狀腺癌約占成人癌癥的1.5%[1], 包括5種組織學(xué)亞型:乳頭狀、濾泡狀、髓樣、低分化和未分化。其主要的分化亞型是乳頭狀和濾泡狀，生長緩慢，具有良好的長期生存率[2]。FTC具有較高的轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差[3]。分化型甲狀腺癌中，F(xiàn)TC占10%～20%。FTC表現(xiàn)為血管侵犯，常轉(zhuǎn)移至骨和肺，多為無淋巴結(jié)播散[4-5]。雖然骨轉(zhuǎn)移是一個已知的FTC并發(fā)癥，但脊髓壓迫表現(xiàn)是極其罕見的。

FTC椎體轉(zhuǎn)移誤診率和漏診率高。本病例提示，甲狀腺癌與其他易轉(zhuǎn)移至骨的腫瘤，如乳腺癌、肺癌和前列腺癌一樣，有相關(guān)腫瘤病史的必須及早考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，及早診斷并進(jìn)行臨床評估和適當(dāng)治療[6]。

本病例中，醫(yī)生面臨的一個具體問題是病人神經(jīng)功能缺損。即使通過治療惡性腫瘤沒有達(dá)到良好的控制狀態(tài)，但應(yīng)通過治療盡可能地恢復(fù)病人排便和排尿功能，以及通過脊柱康復(fù)設(shè)施鍛煉肢體力量，以提高病人的生活質(zhì)量。研究表明，惡性脊髓壓迫病人在住院康復(fù)后仍有顯著的臨床功能改善和良好的出院結(jié)果[7]。

有研究認(rèn)為，F(xiàn)TC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后5年內(nèi)[8]。該病例術(shù)后十余年出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，并且該病人脊髓壓迫沒有明顯的頸背部疼痛癥狀，但有明顯轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫的跡象，最有可能是由于癌癥的惰性生長和早期血管浸潤和擴散。所以，長期FTC術(shù)后的病人仍有轉(zhuǎn)移風(fēng)險，依然需要長期定期隨訪。