何小勇 王道猛 錢 斌

（揚州市江都人民醫(yī)院胸外科，江蘇 揚州，225200）

肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤，已居癌癥死亡原因首位[1]。非小細胞肺癌為肺癌的主要類型，手術是主要的治療方法[2]。胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）作為肺癌手術治療的常用術式，被證實安全、可行[3-4]。隨著胸腔鏡技術的進步，術后并發(fā)癥逐步減少，胸腔鏡手術中切口對患者的影響逐步減少，但患者術后置管處的疼痛卻影響著患者的生活質量和術后快速康復[5-6]。對于胸腔鏡肺癌術后引流管的選擇，傳統(tǒng)的胸管（28 F、32 F）已不能滿足患者及臨床的需求[7]。現(xiàn)代研究顯示胸腔鏡手術后單根引流管較雙根引流管臨床效果更好，單引流管可減小對胸膜的刺激，促進患者術后早期下床、早期咳嗽及咳痰，減輕疼痛，促進患者早期快速康復[8]。白細胞介素-32（interleukin 32，IL-32）是一種促炎細胞因子，還可誘導多種細胞因子和趨化因子產生，從而在惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮重要作用[9]。本次研究初步探討與分析了12 F豬尾巴管在胸腔鏡肺癌切除術中的療效，并闡述了相關機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析揚州市江都人民醫(yī)院2020年1月～2021年12月收治的225例肺癌患者相關資料，根據(jù)引流管選擇的不同分為細管組90例（肺葉切除31例、亞肺葉切除59例）與粗管組135例（肺葉切除85例、亞肺葉切除50例）。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得揚州市江都人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n]

組別例數(shù)年齡（歲））體質量指數(shù)（kg/m2）） 性別（男/女）腫瘤最大直徑（cm）細管組90 63.16±9.50 22.58±1.38 43/47 5.62±0.32粗管組135 63.77±10.51 22.98±1.47 67/68 5.55±0.28 χ2/t 0.395 1.818 0.074 1.498 P 0.693 0.071 0.785 0.136

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合肺癌的診斷標準[10]；②肺癌行胸腔鏡手術治療；③前主訴為體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，全部患者術前完善常規(guī)術前檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血功能、胸部及腹部增強CT，頭顱增強MRI，心臟彩超、肺部功能、心電圖、血氣分析，頸部彩超等檢查；④胸腔無明顯粘連，且腔鏡手術順利完成；⑤術前分期為T1～2N0～1；⑥術前無精神類疾病史。

排除標準：①術中中轉開胸者；②術中出血超過400 mL者；③術前口服抗凝藥物者；④術前有哮喘、支氣管擴張等肺部基礎疾病者；⑤合并腫瘤者；⑥心肝腎等嚴重器質性病變或功能不全者。

1.3 方法

細管組術中細胸管采用12 F的豬尾巴管[生產企業(yè)：庫克（中國）醫(yī)療貿易有限公司，型號：12 F，單腔]，粗管組采用28 F和32 F的硅膠引流管[生產企業(yè)：庫克（中國）醫(yī)療貿易有限公司，型號：28 F和32 F，單腔]，均采用單引流管。全身麻醉，雙腔管行氣管插管，采取90°側臥位，健側肺通氣，切口位于腋前線4～5肋間，3～4 cm，伴或不伴輔助操作孔，引流管位于腋中線至腋后線7～8肋間，細管組為12 F的豬尾巴管，粗管組為28 F和32 F的硅膠管。術后行胸部CT平掃評估肺部情況，拔管指征：①胸管無漏氣（患者咳嗽時引流管無氣體溢出）；②排除存在血胸、膿胸等并發(fā)癥；③CT等影像學檢查無肺不張；④前一日胸管引流量≤200 mL/d。根據(jù)患者疼痛評分（visual analogue scale，VAS）決定是否繼續(xù)使用止痛藥物。對于患者術后并發(fā)肺不張、肺部感染、發(fā)熱、管道阻塞等并發(fā)癥，均根據(jù)圍術期處理措施治療。

1.4 觀察指標

①記錄兩組的術后置管時間、術后第1天引流量、術后第2天引流量、術后第3天引流量、術后止痛藥使用時間、術后住院時間。②記錄兩組術后7 d出現(xiàn)的肺部感染、肺不張、皮下氣腫、管道阻塞、發(fā)熱等并發(fā)癥情況，并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+肺不張+皮下氣腫+管道阻塞+發(fā)熱）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③在術后1、3、7 d采集患者的靜脈血3～5 mL，分離上層血清（3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm），采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-32表達水平。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示，比較采取獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況對比

兩組術后置管時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；細管組的術后第1天引流量、術后第2天引流量、術后第3天引流量、術后止痛藥使用時間、術后住院時間均顯著少于粗管組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比 （±s）

表2 兩組術后恢復情況對比 （±s）

組別例數(shù)術后置管時間（d）術后第1d引流量（mL）術后第2d引流量（mL）術后第3d引流量（mL）術后止痛藥使用時間（d）術后住院時間（d）細管組90 3.06±0.58 170.56±35.75 114.39±31.96 87.12±18.29 3.48±1.08 5.04±0.94粗管組135 3.22±0.73 275.63±65.92 178.15±34.32 116.69±27.13 5.44±0.95 5.88±1.41 χ2/t 1.825 15.427 14.029 9.765 14.347 5.362 P 0.069 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組并發(fā)癥情況對比

細管組術后7 d的肺部感染、肺不張、皮下氣腫、管道阻塞、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%、7.78%、3.33%、1.11%、6.67%，略低于對照組的3.70%、7.41%、2.96%、0.74%、7.41%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組術后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.3 兩組血清IL-32表達變化情況對比

細管組術后1、3、7 d的血清IL-32表達水平均明顯低于粗管組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組術后不同時間點的血清IL-32表達變化情況對比 （±s，ng/L）

表4 兩組術后不同時間點的血清IL-32表達變化情況對比 （±s，ng/L）

組別 例數(shù) 術后1 d 術后3 d 術后7 d細管組 90 27.92±1.39 8.76±0.22 4.46±0.32粗管組 135 36.88±2.11 13.98±1.34 8.87±0.48 t 38.399 44.374 82.687 P<0.001 <0.001 <0.001

3 討論

肺癌是我國乃至全世界最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率不斷上升[10]。胸腔鏡手術目前已是肺部病變的主流術式，術中安置引流管的主要目的是術后充分引流液體和氣體、觀察胸腔出血、滲液情況以及促進肺復張，因胸腔鏡切口位于腋前線與腋中線之間，肋間隙相對較寬，神經肌肉相對較少，術后切口疼痛減輕[11]。胸管放置在腋中線與腋后線位置，局部肋間隙相對較窄，傳統(tǒng)的粗胸管壓迫肋間神經、刺激胸膜和膈肌，因此引流管對周圍組織的壓迫成為導致術后疼痛的主要原因[12]。本研究顯示，兩組術后置管時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），細管組的術后第1天、第2天、第3天引流量及術后止痛藥使用時間、術后住院時間均顯著少于粗管組，表明12 F豬尾巴管在胸腔鏡肺癌中的應用能降低引流量、止痛藥使用時間與住院時間。從機制上分析，細胸管在對于肋間神經、皮膚及周圍組織壓迫較粗管明顯減輕，且術后疼痛主要因肋間神經壓迫所致，同時對于切口愈合，細胸管組無需留置縫線，切口張力小，愈合時間短，故細胸管相對于粗胸管，術后止痛藥使用時間和住院時間均短于粗管組[13]。同時細胸管相對于粗胸管，對胸膜刺激小。細胸管組亞肺葉切除占比高于粗胸管，手術總體創(chuàng)傷相對粗管組小[14]。

由于各種因素的影響，新發(fā)肺癌病例已經長期位居惡性腫瘤首位，發(fā)病年齡>40歲人群病死率快速升高[15]。當前胸腔鏡手術作為“新興技術”已廣泛作為臨床輔助治療，具有術后疼痛輕、康復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[5]。有學者通過比較肺葉切除術后單、雙根引流管的臨床效果及單胸腔管在快速康復中的應用，結果發(fā)現(xiàn)單引管臨床應用效果優(yōu)于雙引管[16]。同時胸腔鏡手術后單根引流管較雙根引流管臨床效果更好，單引流管可減小對胸膜的刺激，有利于患者康復[17]。本研究顯示細管組術后7 d的肺部感染、肺不張、皮下氣腫、管道阻塞、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明細胸管在保證引流療效的同時并未增加相關風險。

目前國內外很多研究者認為肺癌的發(fā)生是由于遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素共同作用的結果[18]。目前臨床上使用的胸管引流選擇根據(jù)手術部位不同，放置位置有所差異，管徑選擇8 F～32 F不等。引流管材質方面主要有硅膠管、橡膠管、中心靜脈管和豬尾巴管。目前橡膠管因容易折疊而導致引流不暢，引流效果不佳，臨床上已很少使用。對于硅膠管和豬尾巴管的選擇，臨床上仍存在較大爭議，從物理學上，理想液體引流量應該按Fanning方程計算[19]。從中可看出引流管內徑在其中占有重要作用，管徑和引流效果成正相關。近年來細管被廣泛采用，特別在呼吸內科手術中應用比較廣泛。也有研究表明，采用豬尾巴管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸總有效率、平均肺復張時間和傳統(tǒng)硅膠管一年隨訪復發(fā)率類似，但細管引流組平均住院時間、傷口愈合時間短于粗管引流組。IL-32最初在活化NK細胞中產生，在獲得性免疫應答中發(fā)揮重要作用，可誘導多種細胞因子和趨化因子產生。已有研究顯示IL-32在吸煙者的表達水平與肺功能成負相關，在肺泡巨噬細胞中的表達水平顯著高于支氣管、肺泡壁、管上皮細胞[20]。本研究顯示細管組術后1、3、7 d的血清IL-32表達水平都明顯低于粗管組（P<0.05），表明12 F豬尾巴管在胸腔鏡肺癌中的應用能有效抑制血清IL-32表達。從機制上分析，在胸腔鏡肺癌手術患者中，采用12 F豬尾巴管創(chuàng)傷小、安全、療效確切，在減輕患者術后疼痛、縮短住院時間的同時并沒有增加相關風險，但是引流管粗細并非患者快速康復的唯一因素，同時要做好患者圍術期其他并發(fā)癥的相關處理，才能使患者獲得最大利益。鑒于本次研究樣本量小，且存在相關局限性，對于術前合并肺氣腫、閉鎖胸等基礎疾病，術后大量漏氣、并發(fā)張力性氣胸、支氣管胸膜瘺、膿胸等病情復雜的患者，采用粗的胸管引流仍作為首選。本次研究雖獲得了一定的結果，但是也存在一定的不足，樣本量來源單一，隨訪時間短，結果可能存在一定的偏倚，后續(xù)研究需要聯(lián)合多家醫(yī)院進行深入探究12 F豬尾巴管的應用優(yōu)勢。

綜上所述，12 F豬尾巴管能夠在保證引流效果的前提下，減輕患者術后疼痛、縮短住院時間，且并未增加相關風險，還可有效抑制血清IL-32的表達。