姚 莉

（曲阜市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)寧，273100）

腦外傷是神經(jīng)外科危重癥的一種，主要因交通事故、暴力作用所致，病情兇險(xiǎn)且發(fā)展快，預(yù)后較差，具有較高死亡率[1]。外科手術(shù)是治療腦外傷的常用術(shù)式，其能夠有效控制患者死亡率，但大多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)昏迷?；杳詴r(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中壓力性損傷是常見(jiàn)類型之一[2]。壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制是局部組織受到長(zhǎng)期壓迫影響，導(dǎo)致血液循環(huán)出現(xiàn)異常，引起潰瘍、壞死等[3-4]。壓力性損傷可造成患者軀體疼痛，加重病情，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。因此臨床需重視腦外傷術(shù)后昏迷患者在壓力性損傷方面的預(yù)防。常規(guī)壓力性損傷護(hù)理多偏向在發(fā)生損傷后采取護(hù)理干預(yù)，缺乏對(duì)壓力性損傷預(yù)防的重視。壓瘡預(yù)警模式主要依據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，對(duì)患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和評(píng)估，并采取相應(yīng)的干預(yù)手段進(jìn)行防控，降低壓力性損傷的發(fā)生率[5]。曲阜市人民醫(yī)院就壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理在腦外傷術(shù)后昏迷患者壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2021年12月曲阜市人民醫(yī)院收治的80例腦外傷術(shù)后昏迷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，每組40例。對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理，觀察組開(kāi)展壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡24～68歲，平均年齡（39.23±2.01）歲；損傷類型：硬膜外血腫9例，腦干損傷11例，腦挫傷12例，顱內(nèi)血腫8例；事故類型：交通事故致傷21例，高空墜落致傷10例，重物砸傷9例。觀察組男性24例，女性16例；年齡為23～66歲，平均年齡（38.19±2.19）歲；損傷類型：硬膜外血腫10例，腦干損傷10例，腦挫傷11例，顱內(nèi)血腫9例；事故類型：交通事故致傷24例，高空墜落致傷9例，重物砸傷7例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核?；颊咧獣匝芯?jī)?nèi)容，均已簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以《外科學(xué)》中關(guān)于腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，經(jīng)頭顱CT檢查、MRI檢查，均確診為腦外傷患者[6]；②適宜開(kāi)展腦外傷手術(shù)者；③處于術(shù)后昏迷期者；④患者信息資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能存在障礙者；②既往存在心腦血管疾病史者；③胸腔或腹腔存在大出血征象者；④機(jī)體心、肝、腎等重要臟器存在功能障礙者；⑤精神方面存在異常者；⑥伴有惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)術(shù)后護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者體征指標(biāo)，每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行1次翻身，保持動(dòng)作輕柔，定期對(duì)患者皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并開(kāi)展基礎(chǔ)性護(hù)理。

觀察組開(kāi)展壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理。（1）成立小組。組建一支護(hù)理小組，由神經(jīng)外科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成，小組成員均接受規(guī)范化培訓(xùn)，掌握腦外傷術(shù)后昏迷患者的臨床護(hù)理流程，并指導(dǎo)關(guān)于修訂版Braden評(píng)估量表的應(yīng)用，學(xué)會(huì)鑒別壓力性損傷與其余類型皮損，掌握關(guān)于壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理。每個(gè)月開(kāi)展1次關(guān)于壓力性損傷的分析會(huì)議，及時(shí)對(duì)護(hù)理方案存在的不足之處進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的持續(xù)性改進(jìn)。（2）制訂壓瘡預(yù)警報(bào)告制度。應(yīng)用修訂版Braden評(píng)估量表對(duì)患者壓力性損傷情況進(jìn)行評(píng)估，量表共計(jì)評(píng)分項(xiàng)目6個(gè)，計(jì)分范圍為6～23分，以18分作為臨界分。15～18分為輕度風(fēng)險(xiǎn)、13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)、10～12分為高度風(fēng)險(xiǎn)、≤9分為極度危險(xiǎn)，依據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)立高危預(yù)警報(bào)告制度。將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制成標(biāo)識(shí)牌，懸置于患者床頭，填寫護(hù)理記錄單，并每日進(jìn)行1次評(píng)估，評(píng)估結(jié)果是中度以上風(fēng)險(xiǎn)的患者，予以難免壓瘡申請(qǐng)，并組織皮膚專家會(huì)診，并將評(píng)估頻率調(diào)整為每班1次。（3）整體護(hù)理。①家屬健康教育：以家屬接受能力作為依據(jù)，確定健康教育的開(kāi)展形式，使患者家屬了解壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制、癥狀表現(xiàn)以及不良影響，提升患者對(duì)壓力性損傷的預(yù)防意識(shí)，獲取家屬的信任以及支持。②改良減壓護(hù)理：組織2名護(hù)理人員指導(dǎo)患者翻身，每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行1次翻身，盡量選擇良肢臥位翻身，便于減輕局部摩擦作用。對(duì)體位上無(wú)需特別指導(dǎo)的患者，可適當(dāng)抬高床頭，減輕其骶尾部的剪切力。密切觀察患者受壓部位的具體情況，在骨骼突出部位墊置軟枕、水墊，并采用凝膠敷料貼敷于受壓部位，條件允許的情況下予以氣墊床等壓力性損傷預(yù)防設(shè)施。③局部按摩：定期對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩，協(xié)助患者開(kāi)展伸屈訓(xùn)練，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。④皮膚護(hù)理：觀察患者皮膚狀態(tài)，定期協(xié)助患者更換衣物，及時(shí)清除患者排泄物，使受壓部位的皮膚保持清潔和干燥，每日對(duì)患者床鋪進(jìn)行清理，保持床單整潔，撫平褶皺，避免受壓處皮膚受損。⑤營(yíng)養(yǎng)支持：以患者的意識(shí)程度作為營(yíng)養(yǎng)方案制訂的依據(jù)，昏迷期的患者實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，意識(shí)恢復(fù)且可經(jīng)口進(jìn)食的患者，予以流食、半流食，使患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)得到充分保障，并鼓勵(lì)患者食用高蛋白食物。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）壓力性損傷護(hù)理知識(shí)認(rèn)知評(píng)價(jià)。干預(yù)前后以調(diào)查問(wèn)卷的形式，了解患者家屬的壓瘡護(hù)理知識(shí)認(rèn)知程度，問(wèn)卷內(nèi)容包括壓瘡的形成機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素、應(yīng)對(duì)策略，分值為0～100分，分值與護(hù)理知識(shí)認(rèn)知程度呈正相關(guān)關(guān)系。

（2）壓力性損傷。壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)：皮膚完好，存在局限性紅包，指壓不變白紅斑，則為Ⅰ期；皮膚淺表存在潰瘍，表皮存在水泡，創(chuàng)面色澤粉紅且無(wú)腐肉，則為Ⅱ期；皮膚缺損顯著，真皮受損，可見(jiàn)皮下脂肪以及腐肉，表皮水泡破潰，則為Ⅲ期；全部皮膚以及組織缺損，局部存在壞死組織或焦痂皮，存在臭味膿性分泌物，則為Ⅳ期。記錄兩組患者壓力性損傷的發(fā)生情況，并予以比較。

（3）昏迷評(píng)估。以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）作為評(píng)估工具，了解患者干預(yù)前、干預(yù)后2周的意識(shí)恢復(fù)程度，分值為0～15分，分值越高則患者意識(shí)恢復(fù)越好。

（4）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。應(yīng)用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分值為0～23分，分值≤9分則為極度危險(xiǎn)；分值為10～12分則為高度危險(xiǎn)；分值為13～14分則為中度危險(xiǎn)；分值為15～18分則為低度危險(xiǎn)[7]。分值與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家屬壓力性損傷護(hù)理認(rèn)知評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者家屬壓力性損傷護(hù)理知識(shí)認(rèn)知評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者家屬該項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者家屬壓瘡護(hù)理認(rèn)知評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者家屬壓瘡護(hù)理認(rèn)知評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，*P<0.05。

壓瘡護(hù)理認(rèn)知評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 58.77±8.56 83.42±8.21*對(duì)照組 40 58.60±8.68 71.29±7.16*t 0.088 7.042 P 0.930 <0.001組別 例數(shù)

2.2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較

觀察組壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者GCS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GCS評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者GCS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，*P<0.05。

GCS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 6.44±0.21 13.23±0.25*對(duì)照組 40 6.43±0.20 11.02±0.22*t 0.218 41.972 P 0.828 <0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 10.12±0.44 14.32±0.51*對(duì)照組 40 10.13±0.38 11.19±0.43*t 0.109 29.675 P 0.914 <0.001

3 討論

壓力性損傷是腦外傷術(shù)后昏迷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是反映護(hù)理工作質(zhì)量的一項(xiàng)指標(biāo)。腦外傷患者因病情危重，有80%的患者伴隨不同程度的昏迷，缺乏自主翻身、自主活動(dòng)的能力，因此壓力性損傷的發(fā)生率相對(duì)較高[8]。壓力性損傷持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致患者出現(xiàn)潰瘍、感染，甚至導(dǎo)致死亡[9]?？梢?jiàn)，對(duì)于腦外傷術(shù)后昏迷患者，開(kāi)展壓力性損傷防控干預(yù)十分重要。既往對(duì)于腦外傷術(shù)后昏迷患者的護(hù)理，主要以體征指標(biāo)檢測(cè)、意識(shí)觀察等為干預(yù)方向，缺乏對(duì)壓力性損傷的預(yù)防，僅僅局限于壓力性損傷發(fā)生后的針對(duì)性干預(yù)，屬于事后護(hù)理模式，效果欠佳[10-11]。

本研究對(duì)觀察組開(kāi)展壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理，結(jié)果得出，干預(yù)前，兩組患者家屬壓力性損傷護(hù)理知識(shí)認(rèn)知評(píng)分、壓力性損傷發(fā)生率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者家屬壓力性損傷護(hù)理知識(shí)認(rèn)知評(píng)分評(píng)分高于對(duì)照組、壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明開(kāi)展壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理，能夠有效降低壓力性損傷。分析認(rèn)為，壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理模式屬于預(yù)見(jiàn)性干預(yù)模式之一，其通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)以及評(píng)估，并針對(duì)性開(kāi)展預(yù)防護(hù)理，在未發(fā)生壓力性損傷前有效解決風(fēng)險(xiǎn)因素，從而預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[12-13]。本研究可知，干預(yù)前兩組患者GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理對(duì)腦外傷術(shù)后昏迷患者的意識(shí)恢復(fù)有積極意義。分析認(rèn)為，通過(guò)建立護(hù)理小組，根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制訂高危預(yù)警報(bào)告制度，強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)患者的防控護(hù)理，體現(xiàn)護(hù)理方案的預(yù)見(jiàn)性以及規(guī)范性。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育，提升患者家屬對(duì)壓力性損傷的危害性意識(shí)，獲取家屬的支持和信任，推動(dòng)護(hù)理工作的順利開(kāi)展[14-15]。另外，配合改良減壓護(hù)理、局部按摩、皮膚護(hù)理以及營(yíng)養(yǎng)支持，減輕患者局部壓力，改善局部循環(huán)以及機(jī)體抵抗力，從而降低壓力性損傷的發(fā)生，促進(jìn)病情的轉(zhuǎn)歸及患者意識(shí)恢復(fù)[16]。劉淑嬌[17]對(duì)112例腦外傷術(shù)后昏迷患者開(kāi)展分組研究，結(jié)果顯示干預(yù)組開(kāi)展壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理，其壓瘡發(fā)生率以及CGS評(píng)分改善情況均優(yōu)于開(kāi)展常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與本研究結(jié)果接近，進(jìn)一步證實(shí)壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理在腦外傷術(shù)后昏迷患者壓力性損傷預(yù)防以及意識(shí)改善中的應(yīng)用效果。

本研究在時(shí)間因素、人力因素上存在局限性，研究樣本的數(shù)量選取相對(duì)偏少，而且全部樣本均來(lái)源于同一家醫(yī)院，缺乏多中心研究，有待于在今后的研究與實(shí)施中投入更多資源以及樣本加以完善，圍繞研究結(jié)論進(jìn)一步探索和研究。

綜上所述，對(duì)腦外傷術(shù)后昏迷患者實(shí)施壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理模式，能夠有效降低壓瘡的發(fā)生率，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得臨床應(yīng)用。