陳 成， 李曉明， 李 倩， 葉成黎， 袁 婷， 王 健, 趙艷娟

1.空軍都江堰特勤療養(yǎng)中心 放射科，四川 都江堰 611830;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

近年來(lái)，釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查得到臨床廣泛認(rèn)可，成為臨床科研的熱點(diǎn)之一[1-3]。接受檢查時(shí)，部分患者動(dòng)脈期會(huì)產(chǎn)生不同程度的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，這一現(xiàn)象被命名為動(dòng)脈期一過(guò)性嚴(yán)重呼吸運(yùn)動(dòng)偽影(transient severe motion，TSM)[4]。臨床工作中，動(dòng)脈期病灶的血供特征分析對(duì)病灶診斷至關(guān)重要[5-6]。2018版肝影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)將動(dòng)脈期有無(wú)高強(qiáng)化列入主要征象，TSM的發(fā)生可能會(huì)不同程度影響動(dòng)脈期圖像的質(zhì)量，從而影響診斷質(zhì)量。本研究旨在探討行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI患者TSM的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，以期為臨床降低TSM發(fā)生率提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2012年7月至2014年7月收治的1 153例行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的4期MRI掃描圖像；年齡18～70歲。以問(wèn)卷形式收集陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年5—7月共305例行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI患者的臨床資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、長(zhǎng)期大量飲酒史、肺部疾病、既往有無(wú)發(fā)生TSM、肝功能分級(jí)、受教育程度等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 MRI掃描技術(shù) 所有患者的影像資料均通過(guò)Siemens Trio 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀獲得。線(xiàn)圈采用8通道體表線(xiàn)圈，體位為頭先進(jìn)仰臥位。對(duì)比劑均使用Gd-EOB-DTPA，劑量為0.1 ml/kg,對(duì)比劑和生理鹽水的注射速率均為1 ml/s。給藥后，采用熒光示蹤技術(shù)，當(dāng)胸主動(dòng)脈下段信號(hào)強(qiáng)度增高時(shí)，告知患者屏氣進(jìn)行動(dòng)脈期的掃描，門(mén)脈期延遲60 s，延遲期延遲180 s，肝膽期在10 min后進(jìn)行掃描，延遲20 min后，進(jìn)行第2次肝膽期掃描。各序列具體參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI各序列參數(shù)

1.3 圖像評(píng)分 由兩名醫(yī)師獨(dú)立對(duì)回顧性與前瞻性患者的平掃期、動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期圖像進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)偽影評(píng)分。評(píng)分采用5分制評(píng)分系統(tǒng)[4]：1分，不存在呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；2分，最小的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，不影響診斷；3分，輕微的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，對(duì)診斷有一定影響；4分，劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，圖片質(zhì)量下降，但尚能接受；5分，廣泛的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影且無(wú)診斷價(jià)值。對(duì)于動(dòng)脈期評(píng)分≥4分，平掃期、門(mén)脈期、延遲期評(píng)分≤2分的患者，認(rèn)定存在動(dòng)脈期TSM[7]。

2 結(jié)果

2.1 回顧性研究患者M(jìn)RI增強(qiáng)各期呼吸運(yùn)動(dòng)偽影評(píng)分 回顧性研究患者動(dòng)脈期呼吸偽影評(píng)分為(2.66±0.88)分，顯著高于平掃期的(1.62±0.58)分、門(mén)脈期的(1.90±0.62)分、延遲期的(1.75±0.60)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。回顧性與前瞻性研究患者的動(dòng)脈期TSM發(fā)生率分別為7.5%(87/1 153)、10.2%(31/305)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 前瞻性研究患者TSM發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析 根據(jù)是否存在TSM，將前瞻性研究患者分為存在TSM組(n=31)與不存在TSM組(n=274)。單因素分析結(jié)果顯示，肺部疾病、受教育程度均與患者TSM發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 前瞻性研究患者TSM發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析/例(百分率/%)

續(xù)表2

2.3 前瞻性研究患者TSM發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單變量分析，將P<0.2的變量納入多變量Logistic回歸分析，最終進(jìn)入模型的變量有年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺部疾病、普美顯增強(qiáng)史、受教育程度、平均呼吸訓(xùn)練時(shí)間以及胸腔積液。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度為患者TSM發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 前瞻性研究患者TSM發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的TSM較多發(fā)生在動(dòng)脈期[7-9]。在對(duì)比劑的使用劑量與體質(zhì)量成比例關(guān)系的前提下，體質(zhì)量指數(shù)很可能為T(mén)SM的潛在危險(xiǎn)因素[9-12]。本研究所采用的對(duì)比劑劑量為0.1 ml/kg，但是并未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)對(duì)于TSM的發(fā)生有顯著性影響。另一方面，本研究注射速率為1 ml/s，而部分國(guó)外研究采用的注射速率為2 ml/s 。Motosugi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，更高的注射速率(2 ml/s)的患者相較低注射速率(1 ml/s)患者，在檢查中更容易發(fā)生主觀(guān)呼吸困難和屏氣失敗的現(xiàn)象，屏氣失敗與動(dòng)脈期TSM的發(fā)生有關(guān)。因此，注射速率可能間接影響TSM的發(fā)生，還需要進(jìn)行深入研究[12]。

TSM主要是由于屏氣失敗引起的短暫劇烈運(yùn)動(dòng)造成，該現(xiàn)象的發(fā)生和患者呼吸系統(tǒng)健康狀況之間存在一定聯(lián)系。肺部疾病可能是動(dòng)脈期TSM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尚待后續(xù)研究加以證實(shí)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度為患者TSM發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。這提示，受教育程度可能為動(dòng)脈期TSM的保護(hù)因素。受教育程度這一因素尚未在已知國(guó)外的研究中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；受教育程度可能作為一個(gè)混雜因素，在一定程度上影響影像醫(yī)師與患者掃描前的溝通情況。肝MRI增強(qiáng)掃描是一種過(guò)程較復(fù)雜，需要患者良好配合的檢查項(xiàng)目，包括檢查前的知情同意、呼吸訓(xùn)練以及動(dòng)脈期圖像采集前的屏氣提示等環(huán)節(jié)，均對(duì)患者的依從性提出很高要求。普遍認(rèn)為，受教育程度較高的患者在理解力與溝通交流能力方面會(huì)有一定優(yōu)勢(shì)，良好的溝通交流會(huì)提高以上各個(gè)環(huán)節(jié)的完成質(zhì)量。Mcclellan等[13]研究結(jié)果顯示，注射Gd-EOB-DTPA后，患者最大屏氣時(shí)間顯著縮短，間接證明了最大屏氣時(shí)間與TSM間存在關(guān)聯(lián)。提高掃描動(dòng)脈期圖像質(zhì)量為探討TSM發(fā)生的危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)。有研究顯示，1.0 ml/s給藥速率的動(dòng)脈期圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于1.5 ml/s[14]。這提示，注射速率越低，圖像質(zhì)量越好。但是較低的注射速率會(huì)影響病變的強(qiáng)化效果，從而影響圖像質(zhì)量。同時(shí)，縮短動(dòng)脈期采集時(shí)間能夠降低掃描對(duì)最大屏氣時(shí)間的要求，從而一定程度降低了TSM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是這種處理會(huì)降低空間分辨力和信噪比[7]，并且增加醫(yī)師準(zhǔn)確采集動(dòng)脈期圖像的難度。因此，關(guān)于降低TSM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要影像技師在選擇給藥速率和動(dòng)脈期采集時(shí)間中權(quán)衡利弊，尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。有研究證實(shí)，TSM多發(fā)生在動(dòng)脈早期，動(dòng)脈期成像技術(shù)的選擇可顯著降低TSM對(duì)于動(dòng)脈期圖像質(zhì)量的影響[3]。此外，通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧等方法，使用改良的屏氣技術(shù)也能夠降低TSM的發(fā)生率或者提高動(dòng)脈期圖像質(zhì)量[15]。

綜上所述，存在肺部疾病的患者可能更易出現(xiàn)TSM，而受教育程度為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI患者發(fā)生TSM的保護(hù)因素。TSM的發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果，對(duì)其危險(xiǎn)因素的分析，仍然需要前瞻性的、更大樣本量的深入研究加以驗(yàn)證。