楊自強(qiáng)，李興艷，字金榮，王敏，付鵬

1.硯山縣疾病預(yù)防控制中心，云南 文山 663100；2.云南省寄生蟲(chóng)病防治所；3.硯山縣第一人民醫(yī)院感染科

并殖吸蟲(chóng)病是由并殖吸蟲(chóng)寄生于人體肺臟等臟器所致的一種人獸共患寄生蟲(chóng)病，流行區(qū)居民可因生食或半生食含有活囊蚴的溪蟹、蝲蛄以及生飲含有活囊蚴的疫水而感染[1]。該病主要由童蟲(chóng)在組織器官內(nèi)的移行和成蟲(chóng)寄居或移行所引起，急性期和慢性期臨床表現(xiàn)形式多樣，無(wú)特異性表現(xiàn)，極易誤診[2-3]，現(xiàn)將硯山縣2021年收治的一例誤診為慢性血吸蟲(chóng)病的并殖吸蟲(chóng)病病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，45 歲，農(nóng)民，云南省文山州硯山縣平遠(yuǎn)鎮(zhèn)回龍農(nóng)場(chǎng)人?；颊?021 年2 月以來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽及咳痰癥狀，咳嗽呈陣發(fā)性咳，咳時(shí)有痰，量中等，呈褐色黏痰，易咳出，咳嗽劇烈時(shí)伴喘息；自覺(jué)盜汗及乏力明顯，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀。一周來(lái)自覺(jué)上述癥狀加重伴胸悶，于2021 年2 月25 日到硯山縣第一人民醫(yī)院感染科就診，以“1.肺部陰影待查；2.胸腔積液查因”收住院?；颊咦允鲇?019 年11 月在文山州馬關(guān)縣八寨鎮(zhèn)大圍樹(shù)村工地有生食河蟹史，食用后出現(xiàn)發(fā)熱伴腹脹癥狀，其余同時(shí)食用人員均有發(fā)熱癥狀。之后，患者發(fā)熱、腹痛腹脹、胸痛等癥狀加重，雙側(cè)腰部發(fā)現(xiàn)腫塊，先后到硯山縣第二人民醫(yī)院、文山州醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院以及文山州疾控中心就診檢查，排除結(jié)核病和腫瘤。行雙側(cè)腰部腫物切除術(shù)，病理檢查提示為良性病變，給予對(duì)癥治療，病情均未好轉(zhuǎn)。自起病以來(lái)，患者精神、飲食、睡眠差，2 年來(lái)不間斷解果醬樣大便，體重明顯下降。

入院查體：體溫36.4 ℃，心率91 次/分，呼吸21次/分，血壓111/70 mmHg，身高176 cm，體重48 kg；一般情況差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。2 月25 日全血生化提示：總蛋白89.6 g/L，白蛋白24.6 g/L，球蛋白65.0 g/L，白球比 0.38，血清鐵2.82 μmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白61.98 mg/L。3 月17 日血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.39×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.49×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.21×109/L，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.15×109/L，嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.40%，淋巴細(xì)胞百分比9.30%，單核細(xì)胞百分比1.30%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.10%，嗜堿粒細(xì)胞百分比0.20%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44×1012/L，血紅蛋白濃度97 g/L，紅細(xì)胞壓積30.60%，血小板計(jì)數(shù)562.00×109/L，血小板壓積0.50%。2 月26 日超聲檢查提示：雙側(cè)胸腔積液聲像（左側(cè)中等量，右側(cè)少量）。2 月27 日胸部CT 平掃提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性灶、條片灶，繼發(fā)性肺結(jié)核可能；腹盆腔、雙側(cè)橫膈肌后側(cè)、右側(cè)后胸腹壁軟組織內(nèi)多發(fā)薄壁液性密度灶；右側(cè)胸腔中等量積液、左側(cè)胸腔少量積液，伴雙肺膨脹不全；盆腔、肝周少量積液。3 月9 日DR 提示：腹部腸管積氣擴(kuò)張，右側(cè)胸腔積液征象。3 月18 日胸部CT 平掃提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性灶、條片灶，與前片（2 月27 日）大致相仿；雙側(cè)胸腔少量積液。3 月4 日采集血液標(biāo)本進(jìn)行寄生蟲(chóng)血清抗體檢測(cè)，結(jié)果提示并殖吸蟲(chóng)和日本血吸蟲(chóng)IgG 抗體陽(yáng)性、弓形蟲(chóng)IgG 抗體陰性，并于3 月11 日通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)報(bào)告為臨床診斷慢性日本血吸蟲(chóng)病。

硯山縣疾控中心收到病例報(bào)告后于3 月12 日進(jìn)行病例核實(shí)及流行病學(xué)調(diào)查。流行病學(xué)調(diào)查提示：患者無(wú)日本血吸蟲(chóng)病疫區(qū)旅居史，無(wú)疫水接觸史，即排除日本血吸蟲(chóng)病。由于并殖吸蟲(chóng)抗體陽(yáng)性，結(jié)合患者有生食河蟹史，對(duì)患者糞便標(biāo)本采用改良加藤厚涂片法，痰液標(biāo)本用10%NaOH 處理后直接涂片鏡檢法，胸水標(biāo)本離心后取沉積物直接涂片鏡檢法檢測(cè)，均僅查獲并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵（圖1～圖3）。按照《并殖吸蟲(chóng)病的診斷》（WS 380—2012），結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，確診為并殖吸蟲(chóng)病，給予吡喹酮進(jìn)行規(guī)范治療。經(jīng)隨訪(fǎng)，該患者規(guī)范治療2 個(gè)療程后雙側(cè)腰部腫塊消退，腹水消失，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，喘息癥狀明顯緩解，于2021 年3 月22 日臨床治愈出院。

圖1 糞便改良加藤厚涂片法所見(jiàn)蟲(chóng)卵（40×）

圖2 痰液直接涂片鏡檢法所見(jiàn)蟲(chóng)卵（40×）

圖3 胸水直接涂片鏡檢法所見(jiàn)蟲(chóng)卵（40×）

2 討 論

并殖吸蟲(chóng)病也稱(chēng)肺吸蟲(chóng)病，以肺部囊腫為主要病變，以咯爛桃樣血痰和咯血為主要癥狀，是我國(guó)重要的食源性寄生蟲(chóng)病之一[1,4]。急性期可持續(xù)1～3個(gè)月，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕者有食欲減退、乏力、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等一般癥狀，重者可見(jiàn)全身過(guò)敏癥狀、高熱、胸痛、咳嗽、肝腫大并伴有蕁麻疹；慢性期由于蟲(chóng)體的移行與竄擾，可造成多個(gè)器官受損，且受損程度輕重不一，可分為胸肺型、腹肝型、皮下型和腦脊髓型等[4-5]，故在未能及時(shí)查獲病原體的情況下，極易誤診和漏診，耽誤治療。鑒于患者曾在文山州有生食淡水螃蟹史，且對(duì)患者腹水、痰液、糞便標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)均檢獲并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵，根據(jù)《并殖吸蟲(chóng)病的診斷》（WS 380—2012），可確診為并殖吸蟲(chóng)病。因免疫學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)日本血吸蟲(chóng)抗體陽(yáng)性，本病例前期被診斷為慢性日本血吸蟲(chóng)病并上報(bào)，但由于文山州歷史上屬日本血吸蟲(chóng)病非流行區(qū)，且患者近來(lái)并無(wú)日本血吸蟲(chóng)病疫區(qū)旅居史，疾控部門(mén)復(fù)核時(shí)未見(jiàn)日本血吸蟲(chóng)病其他相關(guān)證據(jù)，故排除日本血吸蟲(chóng)感染。在寄生蟲(chóng)抗體免疫學(xué)檢測(cè)時(shí)提示日本血吸蟲(chóng)抗體和并殖吸蟲(chóng)抗體同時(shí)陽(yáng)性，可能是日本血吸蟲(chóng)與并殖吸蟲(chóng)血清抗體存在交叉反應(yīng)[6-7]。云南省并殖吸蟲(chóng)病的流行區(qū)主要為滇南、滇東北和滇西北的山區(qū)和丘陵地帶，如昭通市、紅河州、普洱市、西雙版納州和臨滄市，有生食和半生食溪蟹習(xí)慣的地區(qū)更為嚴(yán)重[8-10]，而文山州未見(jiàn)相關(guān)病例報(bào)告和文獻(xiàn)記載，有必要在該地區(qū)開(kāi)展系統(tǒng)性調(diào)查。

此案例提示，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生對(duì)并殖吸蟲(chóng)病診斷經(jīng)驗(yàn)不足，極易造成病例的漏診、誤診，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)并殖吸蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)病診治知識(shí)的培訓(xùn)。在疾病診斷及傳染病報(bào)告中，應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史及流行病學(xué)史，做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，并嚴(yán)格按照傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告程序上報(bào)病例。當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)也可根據(jù)本次病例報(bào)道對(duì)既往病例救治情況、人群血清抗體以及中間宿主的分布及感染情況等方面開(kāi)展調(diào)查，為今后寄生蟲(chóng)病的防治提供科學(xué)的依據(jù)。