楊自強(qiáng)，李興艷，字金榮，王敏，付鵬

1.硯山縣疾病預(yù)防控制中心，云南 文山 663100；2.云南省寄生蟲病防治所；3.硯山縣第一人民醫(yī)院感染科

并殖吸蟲病是由并殖吸蟲寄生于人體肺臟等臟器所致的一種人獸共患寄生蟲病，流行區(qū)居民可因生食或半生食含有活囊蚴的溪蟹、蝲蛄以及生飲含有活囊蚴的疫水而感染[1]。該病主要由童蟲在組織器官內(nèi)的移行和成蟲寄居或移行所引起，急性期和慢性期臨床表現(xiàn)形式多樣，無特異性表現(xiàn)，極易誤診[2-3]，現(xiàn)將硯山縣2021年收治的一例誤診為慢性血吸蟲病的并殖吸蟲病病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，45 歲，農(nóng)民，云南省文山州硯山縣平遠(yuǎn)鎮(zhèn)回龍農(nóng)場(chǎng)人?；颊?021 年2 月以來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽及咳痰癥狀，咳嗽呈陣發(fā)性咳，咳時(shí)有痰，量中等，呈褐色黏痰，易咳出，咳嗽劇烈時(shí)伴喘息；自覺盜汗及乏力明顯，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等癥狀。一周來自覺上述癥狀加重伴胸悶，于2021 年2 月25 日到硯山縣第一人民醫(yī)院感染科就診，以“1.肺部陰影待查；2.胸腔積液查因”收住院?；颊咦允鲇?019 年11 月在文山州馬關(guān)縣八寨鎮(zhèn)大圍樹村工地有生食河蟹史，食用后出現(xiàn)發(fā)熱伴腹脹癥狀，其余同時(shí)食用人員均有發(fā)熱癥狀。之后，患者發(fā)熱、腹痛腹脹、胸痛等癥狀加重，雙側(cè)腰部發(fā)現(xiàn)腫塊，先后到硯山縣第二人民醫(yī)院、文山州醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院以及文山州疾控中心就診檢查，排除結(jié)核病和腫瘤。行雙側(cè)腰部腫物切除術(shù)，病理檢查提示為良性病變，給予對(duì)癥治療，病情均未好轉(zhuǎn)。自起病以來，患者精神、飲食、睡眠差，2 年來不間斷解果醬樣大便，體重明顯下降。

入院查體：體溫36.4 ℃，心率91 次/分，呼吸21次/分，血壓111/70 mmHg，身高176 cm，體重48 kg；一般情況差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)眼瞼無浮腫，咽部無充血，扁桃體無腫大。2 月25 日全血生化提示：總蛋白89.6 g/L，白蛋白24.6 g/L，球蛋白65.0 g/L，白球比 0.38，血清鐵2.82 μmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白61.98 mg/L。3 月17 日血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.39×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.49×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.21×109/L，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.15×109/L，嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.40%，淋巴細(xì)胞百分比9.30%，單核細(xì)胞百分比1.30%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.10%，嗜堿粒細(xì)胞百分比0.20%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44×1012/L，血紅蛋白濃度97 g/L，紅細(xì)胞壓積30.60%，血小板計(jì)數(shù)562.00×109/L，血小板壓積0.50%。2 月26 日超聲檢查提示：雙側(cè)胸腔積液聲像（左側(cè)中等量，右側(cè)少量）。2 月27 日胸部CT 平掃提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性灶、條片灶，繼發(fā)性肺結(jié)核可能；腹盆腔、雙側(cè)橫膈肌后側(cè)、右側(cè)后胸腹壁軟組織內(nèi)多發(fā)薄壁液性密度灶；右側(cè)胸腔中等量積液、左側(cè)胸腔少量積液，伴雙肺膨脹不全；盆腔、肝周少量積液。3 月9 日DR 提示：腹部腸管積氣擴(kuò)張，右側(cè)胸腔積液征象。3 月18 日胸部CT 平掃提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性灶、條片灶，與前片（2 月27 日）大致相仿；雙側(cè)胸腔少量積液。3 月4 日采集血液標(biāo)本進(jìn)行寄生蟲血清抗體檢測(cè)，結(jié)果提示并殖吸蟲和日本血吸蟲IgG 抗體陽(yáng)性、弓形蟲IgG 抗體陰性，并于3 月11 日通過中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)報(bào)告為臨床診斷慢性日本血吸蟲病。

硯山縣疾控中心收到病例報(bào)告后于3 月12 日進(jìn)行病例核實(shí)及流行病學(xué)調(diào)查。流行病學(xué)調(diào)查提示：患者無日本血吸蟲病疫區(qū)旅居史，無疫水接觸史，即排除日本血吸蟲病。由于并殖吸蟲抗體陽(yáng)性，結(jié)合患者有生食河蟹史，對(duì)患者糞便標(biāo)本采用改良加藤厚涂片法，痰液標(biāo)本用10%NaOH 處理后直接涂片鏡檢法，胸水標(biāo)本離心后取沉積物直接涂片鏡檢法檢測(cè)，均僅查獲并殖吸蟲蟲卵（圖1～圖3）。按照《并殖吸蟲病的診斷》（WS 380—2012），結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，確診為并殖吸蟲病，給予吡喹酮進(jìn)行規(guī)范治療。經(jīng)隨訪，該患者規(guī)范治療2 個(gè)療程后雙側(cè)腰部腫塊消退，腹水消失，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，喘息癥狀明顯緩解，于2021 年3 月22 日臨床治愈出院。

圖1 糞便改良加藤厚涂片法所見蟲卵（40×）

圖2 痰液直接涂片鏡檢法所見蟲卵（40×）

圖3 胸水直接涂片鏡檢法所見蟲卵（40×）

2 討 論

并殖吸蟲病也稱肺吸蟲病，以肺部囊腫為主要病變，以咯爛桃樣血痰和咯血為主要癥狀，是我國(guó)重要的食源性寄生蟲病之一[1,4]。急性期可持續(xù)1～3個(gè)月，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕者有食欲減退、乏力、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等一般癥狀，重者可見全身過敏癥狀、高熱、胸痛、咳嗽、肝腫大并伴有蕁麻疹；慢性期由于蟲體的移行與竄擾，可造成多個(gè)器官受損，且受損程度輕重不一，可分為胸肺型、腹肝型、皮下型和腦脊髓型等[4-5]，故在未能及時(shí)查獲病原體的情況下，極易誤診和漏診，耽誤治療。鑒于患者曾在文山州有生食淡水螃蟹史，且對(duì)患者腹水、痰液、糞便標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)均檢獲并殖吸蟲蟲卵，根據(jù)《并殖吸蟲病的診斷》（WS 380—2012），可確診為并殖吸蟲病。因免疫學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)日本血吸蟲抗體陽(yáng)性，本病例前期被診斷為慢性日本血吸蟲病并上報(bào)，但由于文山州歷史上屬日本血吸蟲病非流行區(qū)，且患者近來并無日本血吸蟲病疫區(qū)旅居史，疾控部門復(fù)核時(shí)未見日本血吸蟲病其他相關(guān)證據(jù)，故排除日本血吸蟲感染。在寄生蟲抗體免疫學(xué)檢測(cè)時(shí)提示日本血吸蟲抗體和并殖吸蟲抗體同時(shí)陽(yáng)性，可能是日本血吸蟲與并殖吸蟲血清抗體存在交叉反應(yīng)[6-7]。云南省并殖吸蟲病的流行區(qū)主要為滇南、滇東北和滇西北的山區(qū)和丘陵地帶，如昭通市、紅河州、普洱市、西雙版納州和臨滄市，有生食和半生食溪蟹習(xí)慣的地區(qū)更為嚴(yán)重[8-10]，而文山州未見相關(guān)病例報(bào)告和文獻(xiàn)記載，有必要在該地區(qū)開展系統(tǒng)性調(diào)查。

此案例提示，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生對(duì)并殖吸蟲病診斷經(jīng)驗(yàn)不足，極易造成病例的漏診、誤診，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)并殖吸蟲病等寄生蟲病診治知識(shí)的培訓(xùn)。在疾病診斷及傳染病報(bào)告中，應(yīng)認(rèn)真詢問病史及流行病學(xué)史，做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，并嚴(yán)格按照傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告程序上報(bào)病例。當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)也可根據(jù)本次病例報(bào)道對(duì)既往病例救治情況、人群血清抗體以及中間宿主的分布及感染情況等方面開展調(diào)查，為今后寄生蟲病的防治提供科學(xué)的依據(jù)。