王夢婷 宋 鑫 蔡 琴 吳 新

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 口腔科，南京市第一醫(yī)院，南京 210006）

鄰面齲壞造成牙體組織缺損達齦下或者釉牙本質界以下是臨床常見的情況。近年鄰面邊緣提升術（proximal box elevation technique，PBE）作為一種微創(chuàng)和高效的術式備受關注。鄰面邊緣提升術在1988年首次被提出，主要是用樹脂材料作為基底層將齦下缺損的邊緣置于齦上，以促進間接修復體的隔離，并改善印模質量和粘接，在此基礎上完成修復的兩步法修復方式[1]。本研究對PBE在即刻椅旁全瓷高嵌體或全冠修復中的應用效果進行探討。

1 材料和方法

1.1 材料和設備

流動樹脂（Filtek Z350XT，3M，美國），通用納米樹脂（Filtek Z350XT，3M，美國），CEREC 椅旁CAD/CAM系統(tǒng)（登士柏西諾德，美國），IPS e.max.CAD瓷塊（義獲嘉，列支敦士登），雙固化樹脂水門?。≧elyx Ultimate，3M，美國），通用型粘接劑（single Bond Universal，3M，美國），5%氫氟酸（義獲嘉，列支敦士登），37% 磷酸酸蝕劑（Scotchbond，3M，美國），CEREC MCX切削系統(tǒng)（登士柏西諾德，美國），speedfire燒結爐（登士柏西諾德，美國）。

1.2 研究對象

選取 2018年3月至2019年5月來本科就診，行PBE后即刻椅旁CEREC CAD/CAM全瓷修復滿一年的37例患者，共49顆后牙。其中男性16例（21顆牙），平均年齡37.1歲；女性21例（28顆牙），平均年齡38.5歲。

納入標準：（1）牙體缺損或牙變色，但非隱裂牙；（2）已行完善根管治療，無叩痛不適；（3）無牙周炎或已行牙周治療，無松動；（4）牙槽骨吸收位于根長1/3以內；（5）咬合關系無明顯異常；（6）口腔衛(wèi)生良好；（7）依從性佳。排除標準：（1）隱裂牙；（2）根管治療不完善；（3）牙周炎未控制；（4）牙槽骨吸收超過根長1/3；（5）咬合關系明顯紊亂或咬合過緊；（6）口腔衛(wèi)生差；（7）依從性不佳者。

1.3 鄰面邊緣提升術

所有患者術前簽署知情同意書。在完善根管治療后，鄰面去盡齲壞，隔濕干燥，用金屬成形片及楔子使成型片與缺損邊緣緊密貼合，37%磷酸酸蝕15 s，涂抹通用型粘接劑，光固化后用流動樹脂加納米樹脂提升齦壁至齦上水平，提升量約1.5 ～ 2 .0 mm，并用黃標金剛砂車針及鄰面拋光條做拋光處理。拍攝咬合翼片，觀察提升部位的樹脂無氣泡，邊緣無懸突及間隙。

1.4 修復體制作

按照全瓷修復牙體預備標準進行牙體預備，消除薄壁弱尖及無基釉，咬合面磨除量為1.5 ～ 2.0 mm，各軸壁外展4° ～ 6°，軸壁局部倒凹或洞底較深部位可用流動樹脂填平，不做洞緣斜面，內線角圓鈍。用CEREC的 “Bluecam”高清攝像頭進行口內掃描，制取光學印模，設計修復體，放置IPS e.max CAD瓷塊，切削成型，染色后燒結。

修復體試戴，完全就位且鄰接關系合適后，粘接，口內精細調，拋光。以上備牙、試戴及粘接部分由同一位修復專業(yè)醫(yī)生完成，CAD/CAM高嵌體及全冠修復體的設計和切削制作由同一位技師完成。

1.5 評判標準

1年后隨訪，臨床評價標準參照修正后的美國公眾健康服務標準（US Public Health Service Criteria，USPHS）。由同一醫(yī)生按以上標準對患者進行臨床檢查。評價標準包括修復體邊緣染色、邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、崩瓷折裂或脫落、修復體顏色及牙齦健康狀況6個方面。評價的參數在沒有問題的情況下被評為A，在輕微并發(fā)癥的情況下被評為B，而在有嚴重并發(fā)癥的情況下被評為C，需要更換修復體重新修復（表 1）。

表1 修復體評價標準

2 結果

評價結果見表2。49顆患牙經齦壁提升及即刻椅旁修復1年后，修復體邊緣染色、邊緣適合性以及修復體顏色的表現均較好，A級成功率可達100%。有1例繼發(fā)齲發(fā)生，評為B級，A級成功率為97.96%；對于修復體完整性的評價中，有1例修復體有崩瓷，評價為B級，A級成功率為97.96%；3個病例出現了牙齦局部的紅腫及探診出血，為B級病例，A級成功率為93.88%。

表2 修復1年后臨床效果

典型病例：上頜前磨牙齲壞，完善根管治療，遠中鄰面邊緣提升后纖維樁核修復，CAD/CAM 全瓷冠切削燒結后完成粘接修復（見圖1，2）。

圖1 典型病例

圖2 修復體的設計制作

3 討論

修復體邊緣的位置與齦緣的關系是一個長期爭論的話題，一般來說盡量使用齦上邊緣，減少或消除修復過程和修復體邊緣對牙齦組織的刺激。Broadbent等[2]認為，即使是輕微的齦下邊緣都可能會影響牙周組織的健康。但Frese等[3]發(fā)現，平整、光滑、無刺激的齦下樹脂修復邊緣即使侵犯了生物學寬度，只要做好足夠的清潔，也不會引起牙齦炎和牙周炎。Kielbasa和Philipp[4]對邊緣提升以及CAD/CAM全瓷嵌體修復后的左側上頜第二磨牙的臨床病例進行了3個月的隨訪，臨床表現無齦乳頭發(fā)炎癥狀，未見探診深度增加，探診未見出血，患者未報告不適。

牙齦的炎癥是由于多種微生物感染引起的牙菌斑的定植引起的，一些醫(yī)源性因素會形成容易發(fā)生微生物聚集的特殊位點，例如修復體的懸凸和多余的粘接劑。PBE應用鄰面成型片使齦溝內的樹脂表面盡量光滑，不會形成懸凸及產生多余的粘接劑，且間接修復體邊緣位于齦上，懸凸和多余粘接劑的處理更為容易。因此，對于缺損位于齦下甚至達釉牙本質界下的病例，PBE相較于直接將修復體邊緣置于齦下，更容易獲得光滑的齦下邊緣過渡。本研究中有3例牙齦輕度炎癥，探究原因有可能與邊緣位于齦下較深有關，但牙齦健康的A級成功率仍達93.88%，這與Frese、Kielbasa和Philipp等的研究結果相符。

在PBE的材料選擇上，目前尚無定論。通常流動樹脂和傳統(tǒng)的復合樹脂都可以進行邊緣提升。光固化復合樹脂機械性能好，耐磨性較高，但是聚合收縮率大，導致樹脂與牙體之間形成邊緣裂縫，欠密合，從而易產生繼發(fā)齲；流動樹脂由于其顆粒體積和質量均較小，流動性好，可使材料充分填入狹窄的不規(guī)則形態(tài)區(qū)，以防形成充填時形成的空隙；流動樹脂彈性模量較低，可吸收應力，增強邊緣封閉[5]。 Kielbasa和Philipp提出[4]，可先使用流動樹脂作為基底，隨后再使用小部分的填充用復合樹脂。單獨應用流動樹脂不可過厚，其厚度應限制在1 ～ 1.5 mm；由于邊緣應在游離牙齦邊緣上方至少0.5 mm，如果需要更多的材料，建議使用流動樹脂和傳統(tǒng)復合樹脂的組合[6]。

Shafiei[7]等通過體外微滲漏實驗證明，PBE可以獲得良好的邊緣封閉效果，不會影響邊緣的密合性。PBE因其良好的邊緣封閉，降低了繼發(fā)齲的發(fā)生率。本研究中繼發(fā)齲僅1例。

雖然大多數研究認為，在傳統(tǒng)的粘接程序之后，直接放置在牙本質上的修復體和用于重新定位頸部邊緣的修復體的邊緣質量沒有差異；但是PBE仍有其明顯的優(yōu)點：（1）PBE后數字化掃描變得簡單，精度提升，可對唾液或血液污染進行更好的隔離。（2）PBE所采用的樹脂體積小，僅為2 ～ 3 mm，所需固化時間短，可以保證局部良好的液體控制。（3）相對于有些病例，冠延長術后會出現骨喪失過多從而導致冠根比失調，或者有根分叉或根面凹陷等風險，當這些風險存在時，應首選PBE方案。

4 結論

本研究從 6 個方面觀察了鄰面邊緣提升術后椅旁即刻修復的臨床效果后認為：運用鄰面邊緣提升術，結合CAD/CAM椅旁修復系統(tǒng)對后牙進行即刻修復，效果確切，成功率高，值得臨床推廣。