黃程程，王 楠，王利祥

1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311201；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院，浙江杭州 311201

肢體大面積皮膚脫套傷是一種嚴重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，治療較困難，效果不理想。目前臨床上多采用將撕脫皮膚削薄成全厚皮片，整張或郵票法回植于創(chuàng)面的方法[1]，同時實施荷包加壓用于植皮表面持續(xù)正壓，但該加壓方法僅適用于小面積的植皮，且加壓包扎因受力不均、皮下血腫形成而難以成活[2]。負壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種創(chuàng)面修復(fù)的新方法[3]，即使用海綿輔料、生物膜材料覆蓋裸露的軟組織創(chuàng)面或者植皮創(chuàng)面，附加均勻的負壓吸引，有效引流滲血及炎性滲液，能使移植的全厚皮片有效貼敷于受區(qū)創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面愈合。2018年1月至2020年6月，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院外科對6例肢體大面積皮膚脫套傷患者采用脫套皮膚削薄后，大面積郵票法原位回植，持續(xù)VSD治療，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡23～51歲；致傷原因：機器滾筒擠壓傷3例，機器履帶絞傷1例，車輪碾傷2例；受傷部位：上肢4例(右側(cè)3例、左側(cè)1例)，下肢2例(右側(cè)1例、左側(cè)1例)；臨床表現(xiàn)：皮膚軟組織大面積脫套傷，皮下潛層分離，未見骨外露，有足夠的軟組織覆蓋骨質(zhì)。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者麻醉后，對開放創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，0.9%氯化鈉溶液和過氧化氫溶液沖洗3遍，聚維酮碘溶液沖洗，清除挫傷嚴重及明顯壞死的皮膚軟組織，探查淺筋膜層的神經(jīng)血管，必要時結(jié)扎血管。大面積脫套皮膚靠近撕脫邊界全部切下，皮膚予以削薄，盡量剃除皮下脂肪，處理為全厚皮片，分解為邊長5 cm左右的大型郵票樣皮片，貼回外露創(chuàng)面，皮片之間留適當間隙，凡士林紗布覆蓋所有植皮創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小，使用多塊VSD醫(yī)用海綿輔料完全覆蓋植皮創(chuàng)面，2塊海綿輔料連接處用2-0絲線間斷縫合固定，以生物透明薄膜完全覆蓋醫(yī)用海綿輔料及周圍正常皮膚區(qū)域，安裝引流吸盤及引管，負壓設(shè)置在75～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持續(xù)吸引，保證封閉裝置不漏氣，引流良好。負壓吸引5～7 d更換負壓封閉引流裝置，更換內(nèi)層凡士林紗布，密切觀察引流液情況，每3 d取引流液培養(yǎng)，觀察是否產(chǎn)生細菌感染。本組患者更換2次負壓封閉引流裝置后，回植全厚皮片大部分成活修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后6例患者創(chuàng)面均愈合良好，4例患者回植皮膚一期完全成活，住院時間14～21 d；1例患者一期術(shù)后出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，抗生素敏感用藥后得到有效控制，回植皮膚成活，住院時間30 d；1例患者一期術(shù)后2周出現(xiàn)小面積回植皮膚壞死，予以多次換藥后結(jié)痂，住院時間39 d出院。出院后隨訪3～6個月，6例患者回植皮膚色澤、質(zhì)地良好，有效覆蓋創(chuàng)面，未出現(xiàn)皮膚破潰及竇道形成，效果基本滿意。

2 護理

2.1 VSD的護理

術(shù)后告知患者及家屬注意保護負壓引流裝置的完好狀態(tài)，穩(wěn)妥安置主機電源，活動時注意電源蓄電時間，不要自行調(diào)整負壓數(shù)值及吸引模式，主機如有漏氣報警第一時間告知主管護士。一般負壓調(diào)至75～100 mmHg，合適的負壓有利于預(yù)防皮下血腫的形成，有利于回植的全厚皮片緊貼創(chuàng)面，提高成活率。負壓過高，會導(dǎo)致局部滲血不暢，局部毛細血管及小靜脈血流不暢，嚴重影響皮下血供及滲血滋養(yǎng)；負壓過小，引流不暢，容易形成皮下血腫導(dǎo)致植皮失敗[4]。因肢體大面積皮膚脫套回植后，患者持續(xù)VSD治療，需多次更換負壓吸引裝置，引流管中會出現(xiàn)較多的泡沫，管壁滲液凝固，可以在管中緩慢逆行注入適量0.9%氯化鈉溶液，沖洗管壁，干凈后再次接通負壓，避免堵管[5]。VSD治療過程，加強巡視，重視海綿輔料的護理、引流管路的護理等。生物膜外面用棉墊及普通紗布綁帶環(huán)繞包扎，在靠近吸盤處露出合適的觀察窗口，便于按壓判斷其干潔的情況，以判斷是否沖洗。生物膜周圍保證干潔，告知患者不可自行用濕布擦洗邊緣，不可自行掀起薄膜邊緣。覆蓋邊緣如果出現(xiàn)瘙癢或者張力性水皰，用75%乙醇棉簽擦洗護理，在醫(yī)生的配合下抽取水皰滲出液。引流管不可折疊擠壓，用3M膠布順著肢體固定管路，觀察管路內(nèi)及蓄液罐中引流液的顏色及量。查房時確認吸引的壓力及模式，避免因患者自行調(diào)節(jié)或誤按而導(dǎo)致負壓引流失效。檢查主機的電源及蓄電情況，因機器重復(fù)使用，可能導(dǎo)致蓄電功能的衰減，盡量使用電源模式。此外，圍手術(shù)期出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛、異味、脫管等意外情況，及時告知醫(yī)生。本組1例患者因下肢長時間壓迫引流管，導(dǎo)致管壁翻折變形，負壓失效，及時發(fā)現(xiàn)妥善安置引流管，并給予宣教后，未再發(fā)生上述問題；1例患者引流液顏色異常，蓄液罐出現(xiàn)黃綠色液體，細菌培養(yǎng)后確診為銅綠假單胞菌感染，抗生素敏感用藥后得到有效控制；2例患者因長期貼敷生物透明薄膜，導(dǎo)致局部皮膚瘙癢，自行掀起生物透明薄膜，機器漏氣報警，發(fā)現(xiàn)后使用75%乙醇清除周圍滲液及血性液體，疊加透明薄膜加固，患者口服抗組胺藥物緩解皮膚瘙癢癥狀。

2.2 飲食護理

肢體大面積皮膚脫套傷，創(chuàng)傷較大，術(shù)前出血多，術(shù)后VSD治療會導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及體液的丟失。充足的營養(yǎng)及合理的搭配可促進創(chuàng)面肉芽生長以及愈合，增加免疫力，提高抗感染能力，防止并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，加強患者營養(yǎng)支持，重視合理的飲食搭配，給予高蛋白飲食，如魚肉、蛋類、豆及豆制品、乳制品、瘦肉等，隨餐配合新鮮蔬菜及水果，補充維生素及電解質(zhì)。尼古丁的攝入會收縮周圍血管[7]，從而導(dǎo)致局部滲血不足引起植皮失敗，因此治療過程禁止患者吸煙。本組2例患者因長期臥床，基礎(chǔ)活動量處于較低水平，食欲不佳，囑咐患者少量多餐飲食，減少碳水化合物，提高蛋白質(zhì)的攝入；4例患者飲食給予“三高一多”飲食，即高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維，多飲水。

2.3 創(chuàng)面護理

在植皮受區(qū)拆除VSD輔料后進行創(chuàng)面護理。首先評估回植皮片的干濕度、血運及感染情況[8]。本組4例患者植皮一期成活良好，創(chuàng)面邊緣周圍每隔3 d采用聚維酮碘清洗消毒，凡士林紗布覆蓋保濕。1例患者拆除VSD輔料后出現(xiàn)小面積回植皮膚壞死，壞死皮膚色黑，壞死分界清晰。分析壞死原因，考慮為足背創(chuàng)面，受區(qū)皮下軟組織較為單薄，負壓吸引時間較長導(dǎo)致局部受壓不均勻，局部壓迫時間過久所致。因壞死面積較小，剔除壞死皮膚組織，清創(chuàng)至新鮮流血創(chuàng)面后，隔天換藥，給予聚維酮碘溶液清洗后，再用含0．9%氯化鈉溶液10 mL的注射器滴注清洗，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，8層紗布覆蓋，10 d后痂下新鮮肉芽生成，15 d后局部瘢痕組織爬行修復(fù)創(chuàng)面，去除輔料，不予消毒清洗創(chuàng)面，致其干燥出院。1例患者術(shù)后出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，引流液及輔料呈銅綠色，報告醫(yī)生后，給予抗生素治療，每天應(yīng)用聚維酮碘溶液消毒皮膚邊緣，干棉球拭干滲液，4層乳酸依沙吖啶紗布濕敷感染創(chuàng)面，外用單層棉墊及彈性繃帶包扎，7 d后引流液及輔料未見銅綠色，局部引流液取細菌培養(yǎng)，3 d后無細菌生長。

2.4 早期活動指導(dǎo)

早期康復(fù)護理對大面積植皮受區(qū)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用。本組3例為手腕部及前臂的皮膚脫套傷，拆除VSD輔料后，對患者進行個體化的康復(fù)護理。被動活動腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，屈伸到患者活動極限后維持3～5 s放松，再繼續(xù)屈伸活動。每次被動活動后，給予植皮邊緣處按摩，力度輕柔，輔以揉捏操作，每次持續(xù)10 min，放松皮膚保持其彈性，避免回植皮膚過度瘢痕化導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響功能活動，3例患者上述活動5 d后關(guān)節(jié)活動度得到改善。1例為腋部皮膚擠壓脫套傷，拆除VSD輔料后，加強肩外展功能的鍛煉，每天3次，每次20下，肩關(guān)節(jié)緩慢外展至最大限度后，緩慢下落，14 d后患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動外展可達90°。2例患者為下肢足踝部及小腿皮膚大面積脫套傷，植皮術(shù)后24 h即鼓勵患者加強直腿抬高鍛煉，每天3次，每次20下緩慢抬高及下落；下肢拆除VSD輔料后指導(dǎo)患者在步行器下部分負重行走，給予被動活動踝關(guān)節(jié)，功能鍛煉、植皮周緣按揉護理，7 d后皮膚瘢痕化及關(guān)節(jié)僵硬得到有效緩解。

3 小結(jié)

VSD治療被廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的護理，亦適用于大面積皮膚脫套回植術(shù)后。護理重點做好VSD治療的護理，重視飲食護理，加強創(chuàng)面護理、早期活動指導(dǎo)，以促進患者早日康復(fù)。