杜心怡，毛小榮，李俊峰

(1.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 感染科， 甘肅 蘭州 730000)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球范圍重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球有2.57億人感染HBV，每年有88萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，而中國是世界上HBV感染負(fù)擔(dān)最重的國家，中國因HBV感染導(dǎo)致的病死率占全球HBV感染病死率的30%以上[1]。若無適當(dāng)治療，20%慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者將死于肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時臨床發(fā)現(xiàn)部分經(jīng)抗病毒治療的CHB患者血清雖檢測不到HBV DNA，但仍存在病情進(jìn)展。HBV感染慢性化與被感染肝細(xì)胞核內(nèi)持續(xù)存在并活躍轉(zhuǎn)錄的共價閉合環(huán)狀DNA(covalently closed ciecular DNA,cccDNA)密切相關(guān)，目前用于治療CHB的核苷(酸)類似物(nucleos(t)ite analognes，NAs)雖可抑制病毒復(fù)制，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對cccDNA無直接破壞作用，這也是HBV感染仍未在全球成功根除的原因[2-3]。肝內(nèi)cccDNA水平是HBV感染性疾病治療方式、療效監(jiān)測及停藥后病毒反彈等的最佳指標(biāo)，目前肝活檢仍是肝內(nèi)cccDNA測定最準(zhǔn)確的檢測方法，由于肝活檢缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法及其操作的有創(chuàng)性等限制因素，使其難以廣泛應(yīng)用于臨床。臨床已推廣的乙肝病毒核心抗體(hepatitis B core antibody，anti-HBc)定量與cccDNA水平有較好的相關(guān)性[4-6]，并與肝內(nèi)炎性反應(yīng)、抗病毒治療效果及肝細(xì)胞纖維化進(jìn)展等相關(guān)，可作為綜合評價HBV感染性疾病的一項指標(biāo)。

1 HBV的復(fù)制

HBV是有包膜的部分雙鏈環(huán)狀DNA病毒，屬嗜肝病毒科,基因組長3.2 kb，HBV顆粒侵入機體與肝細(xì)胞膜上鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入細(xì)胞的HBV核衣殼裂解，其中的松弛環(huán)狀DNA易位到細(xì)胞核內(nèi)，轉(zhuǎn)化為具有完整結(jié)構(gòu)的雙鏈超螺旋cccDNA小體，但病毒核衣殼核裂解過程及cccDNA合成機制尚不清楚[1]。細(xì)胞核中的cccDNA作為病毒轉(zhuǎn)錄模板，轉(zhuǎn)錄出pre-C mRNA(precore mRNA)和pgRNA(pregenomic RNA)等5種不同長度的mRNA。其中pgRNA是病毒聚合酶和核心蛋白反轉(zhuǎn)錄和翻譯的模板，可以翻譯合成P蛋白和乙肝病毒核心抗原(hepatitis B core antigen,HBcAg)；并且在病毒核衣殼中，pgRNA可作為模板反轉(zhuǎn)錄為病毒負(fù)鏈DNA(viral relaxed circular DNA，rcDNA)，合成rcDNA后，病毒衣殼在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)被HBV包膜蛋白包裹釋放入血產(chǎn)生大量病毒，或重新進(jìn)入細(xì)胞核補充cccDNA池。cccDNA作為HBV復(fù)制的起始模板在肝細(xì)胞中持續(xù)存在，并可在部分臨床治愈患者中檢出， cccDNA在細(xì)胞核形成后發(fā)生超螺旋，被宿主蛋白及病毒蛋白結(jié)合并修飾，以游離串珠樣微染色體形式存在，該結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、難被清除并與正常染色質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，具有逃避免疫攻擊的能力；因此cccDNA被認(rèn)為是HBV持續(xù)感染、耐藥及HBV再激活的最主要原因[7-8]。

HBcAg是HBV的衣殼蛋白，由pgRNA翻譯合成，能使機體產(chǎn)生強烈的免疫應(yīng)答，刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生非保護(hù)性抗-HBc抗體，抗-HBc在現(xiàn)癥及既往 HBV 感染者血清中均可測得，可持續(xù)存在10～20年，甚至終身，是既往HBV感染最敏感的指標(biāo)[1,9]?？?HBc定量與肝內(nèi)cccDNA有較強相關(guān)性，在一項包括100例抗-HBc陽性CHB患者肝活檢的研究中[4]，52%的樣本中可檢測到cccDNA，cccDNA陽性肝組織中抗-HBc滴度明顯高于cccDNA陰性肝組織，HBV感染者肝細(xì)胞中持續(xù)存在的cccDNA，即使低水平表達(dá)，同樣能刺激抗-HBc的產(chǎn)生；較高水平的抗-HBc提示機體對HBV強烈的免疫反應(yīng)，抗-HBc對病毒感染分期、肝內(nèi)炎性反應(yīng)及纖維化進(jìn)展具有良好的診斷價值，隨著抗-HBc定量檢測廣泛應(yīng)用于臨床，其在HBV慢性感染性疾病中將發(fā)揮巨大價值[5,9]。

2 抗-HBc定量與HBV慢性感染性疾病

2.1 抗-HBc定量與CHB

CHB患者自然病程分為免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期及再活動期四期；CHB患者各期血清抗-HBc水平存在顯著差異[5,9-10]，免疫控制期最高，免疫耐受期最低;同時免疫清除期血清抗-HBc水平與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)呈正相關(guān)；ALT是目前評價肝臟炎性反應(yīng)最廣泛指標(biāo)，臨床數(shù)據(jù)提示約37%處于免疫清除期和免疫控制期CHB患者雖然血清ALT水平正?；蚪咏?，但肝活檢提示仍有明顯肝損害，故ALT在評估肝臟炎性反應(yīng)時有一定局限性。血清抗-HBc定量與肝臟炎性分級呈正相關(guān)，對中、重度肝臟炎性反應(yīng)(≥G2)具有顯著診斷價值[9,11]，抗-HBc定量對于預(yù)測ALT正常的乙肝病毒e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)陽性和HBeAg陰性患者的肝臟炎性反應(yīng)有較高準(zhǔn)確性。

抗-HBc定量在預(yù)測CHB患者抗病毒的療效、停藥后病毒復(fù)發(fā)風(fēng)險及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面同樣具有較高臨床價值。分別用NAs及干擾素(interferon，IFN)治療CHB患者的回顧性隊列研究提示[12]，抗-HBc基線水平≥4.4log 10 IU/mL和HBV DNA基線水平<9log 10 copies/mL的CHB患者中，分別有65.8%和37.1%的受試者在IFN和NAs隊列中出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，基線抗-HBc水平是HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨立預(yù)測指標(biāo)，可用于CHB患者抗病毒治療的優(yōu)化。針對血清抗-HBc定量與CHB患者NAs治療停藥后復(fù)發(fā)相關(guān)性的研究證明[13]，抗-HBc水平可作為停止NAs治療的依據(jù)，并且治療結(jié)束后抗-HBc定量越高的患者其出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險越低?？?HBc是評估CHB患者肝臟炎性反應(yīng)及治療效果的有力指標(biāo)，特別是對于ALT水平處于臨界值或輕度升高CHB患者是否進(jìn)行抗病毒治療有決定性作用。

2.2 抗-HBc定量與肝纖維化及肝硬化

慢性HBV感染使肝組織持續(xù)損傷，導(dǎo)致肝纖維化及肝硬化，NAs可抑制HBV復(fù)制、阻止肝損傷進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)肝纖維化。肝纖維化分期是決定CHB患者啟動抗病毒藥物治療的主要決定因素之一，肝組織學(xué)提示肝臟炎性反應(yīng)(G≥2)或纖維化(S≥2)是CHB患者抗病毒藥物治療的適應(yīng)證[1]。肝活檢仍是臨床肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)，然而該操作屬于有潛在并發(fā)癥風(fēng)險的侵入性手術(shù)，難以重復(fù)操作，不適合動態(tài)監(jiān)測肝纖維化程度。對于CHB患者無論其HBeAg為陽性或陰性，其血清抗-HBc水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)[9,14-15]，并且中、重度纖維化(S2～S4)患者血清抗-HBc水平明顯高于無或輕度纖維化(S0-1/S0)患者，HbeAg陽性患者年齡、血小板計數(shù)與肝纖維化程度也有一定的相關(guān)性；而S3組與S4組患者血清抗-HBc滴度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與HBeAg僅在CHB患者免疫清除初期激活免疫反應(yīng)，并且肝細(xì)胞發(fā)生纖維化過程中HBV復(fù)制能力的降低有關(guān)。因此血清-HBc水平與肝纖維化程度有較好相關(guān)性，可動態(tài)監(jiān)測肝組織學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化，有助于把握抗病毒及抗肝纖維化治療啟動時機，以免病情隱匿進(jìn)展，實現(xiàn)患者長期獲益。

2.3 抗-HBc定量與肝衰竭

肝內(nèi)cccDNA持續(xù)表達(dá)是HBV重新激活的基礎(chǔ)，化學(xué)治療、免疫抑制劑治療或其他肝炎病毒重疊感染等各種原因誘發(fā)HBV再激活導(dǎo)致肝功能衰竭的情況在臨床并不少見,因此能早期反映病毒復(fù)制及機體免疫情況的生物標(biāo)志物有助于監(jiān)測HBV再激活情況。針對接受化學(xué)治療的淋巴瘤患者HBV再激活的前瞻性研究提示[16]，197例患者中有24例發(fā)生HBV再激活，抗-HBc滴度≥6.41 IU/mL和抗-HBs滴度<56.48 mIU/mL的患者發(fā)生再激活風(fēng)險最高?；€抗-HBc滴度高的患者較抗-HBc滴度低并抗-HBs滴度高的患者更容易發(fā)生HBV再激活，并且抗-HBc滴度高的患者化療后3個月內(nèi)發(fā)生HBV再激活的可能性顯著升高[17]?；€抗-HBc水平可以預(yù)測淋巴瘤患者HBV再激活情況，有助于優(yōu)化高危患者預(yù)防性抗病毒治療策略。丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)與HBV共同感染在臨床上并不罕見，較單獨HBV或HCV感染，重疊感染者更易進(jìn)展為肝硬化或HCC；慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)患者接受IFN或抗病毒(direct-acting antivials，DAAs)治療后，HBV再激活對機體是一種潛在危險因素[18]，接受DAAs治療的CHC患者，HBV重新激活的風(fēng)險很小或沒有風(fēng)險，與IFN治療相比，口服DAAs治療的CHC患者更有臨床意義。美國肝病與傳染病聯(lián)合研究協(xié)會指南建議[19]，所有接受DAAs治療的CHC患者應(yīng)通過檢測HBsAg、抗-HBs和抗-HBc水平來明確是否存在HBV合并感染，但目前尚無足夠證據(jù)表明血清抗-HBc水平與DAAs治療期間或治療后HBV激活相關(guān)。

肝衰竭是肝臟疾病的終末階段，可有多種臨床表現(xiàn)形式。臨床HBV相關(guān)急性肝衰竭可能發(fā)生在急性HBV感染或慢性HBV感染加重期，若無明確HBV感染史兩者較難鑒別，但兩者可通過抗-HBc IgM定量、HBV DNA載量加以區(qū)分[20]。血清抗-HBc水平對于HBV導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)同樣具有重要臨床價值[21]，HBV-ACLF患者血清抗-HBc水平明顯高于CHB患者，而在HBV-ACLF患者中，死亡組抗-HBc水平明顯低于存活組，同時抗-HBc水平與HBV-ACLF并發(fā)癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；抗-HBc≥5log 10 IU/mL是HBV DNA<5log 10 IU/mL的HBV-ACLF患者生存的獨立影響因素。

2.4 抗-HBc定量與HCC

HCC是全球第二大腫瘤致死病因，也是近十年來發(fā)病率持續(xù)上升的少數(shù)癌之一。HBV感染與HCC密切相關(guān)，HBV DNA通過與宿主基因整合、病毒蛋白長期表達(dá)、慢性炎性反應(yīng)和細(xì)胞因子促使肝細(xì)胞增值及纖維化等機制促進(jìn)HCC發(fā)生。HBV相關(guān)HCC患者血清中抗-HBc比HBeAg或HBV DNA更常見,并且抗-HBc對肝癌治療后復(fù)發(fā)和生存率有預(yù)測意義。一項HBV相關(guān)的HCC患者肝癌根治術(shù)后療效判斷的前瞻性研究證實[22]，抗-HBc陰性HCC患者第1、3、5年生存率(分別為92.5%、72.1%和65.9%)明顯高于抗-HBc陽性患者(分別為77.9%、58.6%和46.9%)，并且抗-HBc陽性患者肝癌體積大、易侵犯血管、甲胎蛋白、ALT水平較高、肝癌包膜形成率低；26%抗-HBc陰性患者發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯低于抗-HBc陽性患者(34%)，并且抗-HBc陽性HCC患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)以早期復(fù)發(fā)為主(56%)，僅35%抗-HBc陰性患者發(fā)生肝內(nèi)早期復(fù)發(fā)；因此抗-HBc陽性可能提示HBV相關(guān)HCC侵襲性較強,肝內(nèi)早期轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高。另一項經(jīng)肝動脈化療栓塞治療后HCC患者生存率的研究同樣證明[23]，基線抗-HBc水平結(jié)合甲胎蛋白水平及血管侵犯情況可以預(yù)測術(shù)后HCC患者生存情況。隱匿性HBV感染是HBV流行區(qū)40%以上非肝炎病毒HCC的潛在病因；在對非肝炎病毒HCC患者研究中[24]，321例非肝炎病毒HCC患者血清抗-HBC陽性率為81%，抗-HBc定量是隱匿性HBV感染較好的血清學(xué)指標(biāo)，針對非肝炎病毒HCC患者，應(yīng)檢測其基線抗-HBc水平，并動態(tài)觀察。

3 問題與展望

抗-HBc定量檢測在HBV感染自然史的評估、預(yù)測CHB患者抗病毒藥物療效、以及對ALT正?；颊呖共《局委熯x擇等方面具有重要臨床價值，但目前仍需循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步支持，并需聯(lián)合其他HBV血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，實現(xiàn)CHB患者抗病毒療效監(jiān)測與評價、停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測及CHB并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險預(yù)測的個體化和精準(zhǔn)化。