張 茜，肖新華

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

內(nèi)分泌代謝病學(xué)(endocrinology and metabolism)是臨床醫(yī)學(xué)中一門(mén)重要分支學(xué)科，主要任務(wù)是研究?jī)?nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和診治方法。隨著醫(yī)學(xué)及科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，內(nèi)分泌代謝學(xué)也不斷發(fā)展前行。診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療措施和治療原則的更新要求內(nèi)分泌科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)更新知識(shí)，交流診療經(jīng)驗(yàn)，掌握最新診療技術(shù)，從而保障為人民健康服務(wù)。然而，針對(duì)臨床醫(yī)師的畢業(yè)后繼續(xù)教育的傳統(tǒng)模式通常以教師講授知識(shí)、概念、診療常規(guī)及進(jìn)展為主，導(dǎo)致學(xué)生參與度不足，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不出來(lái)，往往無(wú)法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果[1]。

1 案例教學(xué)法的定義

案例教學(xué)法(case-based teaching，CBT)，起源于1920年，由美國(guó)哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)。最早應(yīng)用于商業(yè)管理教學(xué)，將商業(yè)管理的真實(shí)情景或者事件等案例引入課堂，由學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論，獲得了很好的教學(xué)效果。隨后，案例教學(xué)法開(kāi)始在教育界廣泛使用，特別在醫(yī)學(xué)、 法學(xué)和管理學(xué)的教學(xué)方面。在國(guó)內(nèi)課堂中，案例教學(xué)法也被逐漸使用[2]。

案例教學(xué)法與傳統(tǒng)講授式教學(xué)不同，是根據(jù)教學(xué)特定目的和內(nèi)容，在課堂上引入典型案例(case)。教師在引入典型案例后，將學(xué)生帶入某種特定的情境或者具體的臨床實(shí)例中，通過(guò)學(xué)生的獨(dú)立思考和主動(dòng)分析以及集體討論和協(xié)作，最終通過(guò)學(xué)生小組討論、提問(wèn)、回答來(lái)達(dá)到教學(xué)的目的[3]。

2 案例教學(xué)法在內(nèi)分泌代謝病學(xué)繼續(xù)教育中的應(yīng)用

2.1 精心挑選教學(xué)案例

通常的病理生理學(xué)教學(xué)中，教師對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)及診療新進(jìn)展進(jìn)行講解。案例教學(xué)法對(duì)教師備課提出了更高的要求及挑戰(zhàn)。教師在備課中要提前準(zhǔn)備好案例。案例選擇的標(biāo)準(zhǔn)與原則有如下幾點(diǎn)：1)案例具有相關(guān)性。案例所涉及的知識(shí)點(diǎn)要在教學(xué)計(jì)劃關(guān)于本節(jié)課所要求的范圍內(nèi)。2)案例具有時(shí)效性。教師應(yīng)當(dāng)盡量選擇新近發(fā)生的病例，以反映學(xué)科前沿進(jìn)展。3)案例具有典型性，即案例內(nèi)容具有一定的代表性和普遍性，具有舉一反三、觸類旁通的作用。4)案例具有真實(shí)性。挑選真實(shí)的病例，還原臨床實(shí)踐的本來(lái)面貌，對(duì)學(xué)生實(shí)際應(yīng)用能力的提升更加有意義[4]。案例既包括教師在臨床實(shí)踐中收集的案例，又涉及學(xué)生在課前提供的臨床中碰到的一些疑難案例。

基于以上選擇原則，在“胰腺內(nèi)分泌生理基礎(chǔ)”這一部分的授課中，選擇了如下的案例：3歲7個(gè)月患者，既往診斷為1型糖尿病，予以胰島素治療，劑量0.9 U/(kg·d)，但是血糖控制不佳，糖化血紅蛋白波動(dòng)范圍6.7%～14.6%。體格檢查表明，身高95 cm(低于第10百分位)，體質(zhì)量15 kg，右側(cè)肢體肌肉較弱，走路步態(tài)不穩(wěn)，僅能表達(dá)“爸”“媽”等單音節(jié)詞語(yǔ)，X線片顯示骨齡為2歲，神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估顯示智齡相當(dāng)于20月齡幼兒[5]。這個(gè)新生兒糖尿病的病例是講解ATP敏感的鉀離子通道(ATP-sensitive potassium ion channel, KATP)在胰島素分泌調(diào)節(jié)中的作用的典型案例。

2.2 精心設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題

在案例教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程中，需要教師在提出案例后，精心設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題，只有這樣，才能達(dá)到預(yù)想的教學(xué)效果。教學(xué)問(wèn)題的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1)問(wèn)題以明確主題作為前提。教師應(yīng)當(dāng)循循善誘，一步一步引導(dǎo)學(xué)生思考，探尋。2)保證問(wèn)題難易適度。問(wèn)題過(guò)難，無(wú)法確保正常的討論開(kāi)展。問(wèn)題過(guò)易，又無(wú)法達(dá)到預(yù)期培養(yǎng)學(xué)生思考的效果。

如針對(duì)上述案例，擬定如下幾個(gè)問(wèn)題，供學(xué)生討論：1)你認(rèn)為此患者最有可能診斷什么疾??？有何診斷依據(jù)？2)該種疾病需要與哪些疾病做鑒別診斷？如何鑒別？3)為了確診還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？預(yù)計(jì)結(jié)果如何？4)該種疾病對(duì)機(jī)體胰島素分泌有什么樣的影響？5)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)的原因是什么？在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，圍繞以上問(wèn)題展開(kāi)，可以讓學(xué)生了解胰島素分泌的影響因素及KATP通道在其中的重要調(diào)控作用，同時(shí)，將這一知識(shí)點(diǎn)應(yīng)用在實(shí)際的新生兒糖尿病的病例中。隨著討論的深入，學(xué)生在不知不覺(jué)掌握了胰島素分泌這一知識(shí)點(diǎn)，也熟悉了疑難罕見(jiàn)病——新生兒糖尿病的診療路徑，開(kāi)拓了臨床視野。

2.3 合理安排課堂時(shí)間

應(yīng)用案例教學(xué)法，可以按照如下順序開(kāi)展課堂教學(xué)。首先，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦碚撝R(shí)鋪墊。隨后，案例導(dǎo)入。接著，教師提出相關(guān)教學(xué)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生以小組形式討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的探索知識(shí)的積極性和臨床思維能力[6]。這部分是課堂的重點(diǎn)，應(yīng)安排充足的時(shí)間，讓學(xué)生充分的討論，忌流于形式。以分組討論的形式，學(xué)生互相碰撞思想的火花，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。隨后，每個(gè)小組展示討論的結(jié)果和結(jié)論。以上述案例為例，通過(guò)討論，學(xué)生達(dá)成共識(shí)，該患兒疑似是KATP通道激活性突變所致的新生兒糖尿病。由于該通道突變導(dǎo)致在葡萄糖刺激下，不能正常分泌胰島素。由于KATP通道不僅分布在胰島β細(xì)胞，還分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌，所以患兒還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙。通過(guò)KATP通道相關(guān)基因檢測(cè)能否最后確診該病例。最后，教師圍繞案例進(jìn)行歸納和總結(jié)，鞏固本課所學(xué)知識(shí)。課后，教師還可以布置學(xué)生收集相似的典型案例，如自主探究KATP通道失活性突變導(dǎo)致的新生兒低血糖病例[7]，并進(jìn)行小組討論，將本節(jié)課所學(xué)知識(shí)切實(shí)應(yīng)用到臨床案例中。

3 案例教學(xué)法應(yīng)用在內(nèi)分泌代謝病學(xué)繼續(xù)教育中的效果

3.1 提升學(xué)生綜合能力

內(nèi)分泌代謝病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的重要分支課程。知識(shí)點(diǎn)龐雜，理論性強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中有很多熱點(diǎn)及難點(diǎn)。傳統(tǒng)的繼續(xù)教育模式多采用“灌輸式”教學(xué)方法，教師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃照本宣科。學(xué)生無(wú)法充分理解知識(shí)點(diǎn)更新及進(jìn)展，更無(wú)法將知識(shí)點(diǎn)應(yīng)用到今后的臨床實(shí)踐中[8]。這種傳統(tǒng)教學(xué)方式無(wú)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，影響學(xué)生臨床思維發(fā)展。而且，在教學(xué)過(guò)程中，師生交流、互動(dòng)較少，學(xué)生獨(dú)立思維和自主學(xué)習(xí)能力很難提升[9-10]。案例教學(xué)法以案例為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生自主思考，運(yùn)用內(nèi)分泌代謝病學(xué)知識(shí)解決臨床問(wèn)題。在整個(gè)過(guò)程中，學(xué)生處于主導(dǎo)地位，探究式教學(xué)有助于學(xué)生綜合臨床素養(yǎng)的提升。

3.2 提高學(xué)生研習(xí)積極性

案例教學(xué)法以案例為中心開(kāi)展教學(xué)。教師通過(guò)引入經(jīng)典案例，進(jìn)行知識(shí)講解。將鮮活的臨床病例引入課堂，增加課堂趣味度。內(nèi)分泌代謝病學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班學(xué)生多為有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌醫(yī)生，在學(xué)習(xí)進(jìn)展動(dòng)態(tài)的同時(shí)，更是帶著臨床中的問(wèn)題來(lái)參加學(xué)習(xí)班，對(duì)學(xué)習(xí)班的臨床應(yīng)用性有更高要求。在案例教學(xué)法的應(yīng)用下，學(xué)生在案例的引導(dǎo)下，結(jié)合晦澀難懂的知識(shí)點(diǎn)，去思考臨床問(wèn)題、解決臨床問(wèn)題，提升了學(xué)元對(duì)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)興趣[11]。

在討論案例過(guò)程中，知識(shí)的反復(fù)再現(xiàn)加深了記憶。案例教學(xué)法從臨床實(shí)踐角度，學(xué)生全程參與到知識(shí)內(nèi)化過(guò)程中，確保了內(nèi)分泌代謝病學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐之間的聯(lián)系，學(xué)生參與度和積極性更高。

3.3 增強(qiáng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力

在案例教學(xué)法課堂實(shí)踐過(guò)程中，教師精心選擇典型案例，設(shè)計(jì)環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)問(wèn)題，組織學(xué)生討論。學(xué)生在討論中將內(nèi)分泌代謝病學(xué)理論知識(shí)與案例信息進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從實(shí)際與理論相結(jié)合的角度，參與到小組討論。學(xué)生的主體作用和主觀能動(dòng)性得到了充分的發(fā)揮，課堂學(xué)習(xí)效率得到了充分提升。這種學(xué)生分組討論及總結(jié)、辯論觀點(diǎn)的方式，有效加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握和理解，同時(shí)學(xué)生的創(chuàng)造性、主動(dòng)性以及積極性得到充分調(diào)動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)以及解決臨床問(wèn)題的能力[12]。

3.4 重視課后復(fù)習(xí)，鞏固所學(xué)知識(shí)

課后進(jìn)行復(fù)習(xí)有助于鞏固學(xué)生所學(xué)知識(shí)點(diǎn)。案例教學(xué)法也不例外。繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班通常授課時(shí)間較短。課后的復(fù)習(xí)就更加重要。因此，教師在課后設(shè)計(jì)一些相關(guān)問(wèn)題，或者相關(guān)病例的課后分組討論，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)營(yíng)造寬松的氛圍。以討論后提交報(bào)告的形式取代原有的考試評(píng)價(jià)模式，有助于改善學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，鞏固課堂所學(xué)，提升學(xué)生的創(chuàng)造能力。教學(xué)過(guò)程中及課后的小組討論還能提升學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[13]。

4 結(jié)語(yǔ)

在內(nèi)分泌代謝病學(xué)繼續(xù)教育中應(yīng)用案例教學(xué)法能夠有機(jī)的將內(nèi)分泌代謝病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、診療進(jìn)展與臨床實(shí)踐結(jié)合在一起，激發(fā)和挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。啟發(fā)式教學(xué)有助于學(xué)生臨床思維和綜合能力的提升，為學(xué)生將繼續(xù)教育課程所學(xué)應(yīng)用于臨床工作打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。