左宇志，嚴(yán)維剛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

目前前列腺癌(prostate cancer)的發(fā)病率位于男性惡性腫瘤的第一位，全球每年約有17萬余新發(fā)病例，而其病死率位于男性惡性腫瘤的第2位，僅次于肺癌[1]。近年來，中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈明顯的增長趨勢。與1990年相比，2013年中國前列腺癌發(fā)病率由4.48/10萬增至13.33/10萬；病死率也由2.26/10萬增至3.32/10萬[2]。前列腺穿刺活檢術(shù)(prostate biopsy)是目前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，對于具有穿刺指征的患者，盡早完善前列腺穿刺活檢符合早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床診療原則。出血是前列腺穿刺活檢術(shù)后的常見并發(fā)癥，口服抗血栓藥物是術(shù)后出血的危險因素[3]，但迄今有關(guān)穿刺活檢前是否須停用抗血栓藥物尚無一致意見，本文就此問題做一簡要回顧與討論。

1 口服抗血栓藥物的圍手術(shù)期管理

隨著心腦血管疾病和血栓性疾病發(fā)病率的增高，口服抗血栓藥物(包括抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等和抗凝藥物如華法林、利伐沙班等)的人群比例也逐漸增加。因此， 在具有前列腺穿刺指征的患者中，越來越多的人存在長期口服抗血栓藥物的問題。2011年歐洲泌尿外科護(hù)理協(xié)會(European Association of Urology Nurses，EAUN)關(guān)于經(jīng)直腸前列腺穿刺的指南中提到口服抗凝藥物可能增加出血風(fēng)險，但是小劑量口服阿司匹林并非前列腺穿刺術(shù)的禁忌，證據(jù)推薦等級為1b[4]。但是，在2019年EAUN更新版指南中則未明確表明抗血栓藥物對前列腺穿刺術(shù)的影響，而著重強(qiáng)調(diào)針對心腦血管意外、血栓高風(fēng)險的患者，應(yīng)根據(jù)相關(guān)科室評估意見決定是否術(shù)前停用抗血栓藥物[5]。2016年中國關(guān)于前列腺穿刺活檢的專家共識和2018年中國關(guān)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺安全共識均指出，對于高風(fēng)險患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估其出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用。多數(shù)學(xué)者建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥。因此，目前口服抗血栓藥物在前列腺穿刺活檢圍術(shù)期的應(yīng)用并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2 口服抗血栓藥物對前列腺穿刺活檢術(shù)后出血的影響

目前常用的前列腺穿刺路徑包括經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種，本文將分別討論口服抗血栓藥物對不同路徑的前列腺穿刺活檢術(shù)后出血的影響。

2.1 口服抗血栓藥物對經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后出血的影響

2.1.1 口服抗血栓藥物不增加術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率的支持證據(jù)：部分研究結(jié)果提示口服抗血栓藥物不增加經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率。2003年首次報道了抗血栓藥物與前列腺穿刺活檢術(shù)后出血并發(fā)癥的研究[6]，分析了口服小劑量阿司匹林與經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后7 d內(nèi)出血并發(fā)癥的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示口服小劑量阿司匹林患者術(shù)后血尿的發(fā)生率增加無統(tǒng)計學(xué)意義。2005年另一項關(guān)于口服華法林與經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后10 d內(nèi)出血并發(fā)癥的相關(guān)性分析的結(jié)果表明[7]，口服華法林不增加血尿、血精、直腸出血的發(fā)生率。但是這2項早期研究由于樣本量小、患者基線水平不一致以及數(shù)據(jù)分析缺陷等問題，導(dǎo)致研究結(jié)論可信度不足。為了進(jìn)一步驗證其相關(guān)性，在2007年進(jìn)行了一項關(guān)于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前是否停用阿司匹林的隨機(jī)對照試驗[8]，研究結(jié)果表明，雖然口服阿司匹林會延長患者血尿或直腸出血的病程，但在術(shù)后總出血發(fā)生率增加并無統(tǒng)計學(xué)意義，并且無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。隨后的兩項前瞻性研究也得到了相似的結(jié)論[9-10]。

2.1.2 口服抗血栓藥物增加術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率的支持證據(jù)：另有一些研究結(jié)果提示口服抗血栓藥物會增加經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但其影響的程度在不同研究中得到的結(jié)論不同。比如，有的研究結(jié)果提示口服阿司匹林增加穿刺活檢術(shù)后血尿和直腸出血的發(fā)生率，但是并不增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。亦有研究提示口服抗血栓藥物增加需要干預(yù)的出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]，干預(yù)措施包括口服藥物、導(dǎo)尿、輸血或手術(shù)等。不僅如此，仍有散發(fā)的關(guān)于口服抗血栓藥的患者在經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的直腸出血的報道，患者經(jīng)過輸血、介入栓塞或內(nèi)鏡下止血等治療后好轉(zhuǎn)[14-15]。

綜合上述研究分析，口服抗血栓藥物可能延長經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后出血時間，增加出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但是多數(shù)情況為自限性，無需臨床干預(yù)，因此多數(shù)研究支持圍手術(shù)期不停用抗血栓藥物。由于仍有少量嚴(yán)重直腸出血報道，對于口服抗血栓藥物的患者，在圍手術(shù)期應(yīng)更加密切觀察患者排便情況以及監(jiān)測血紅蛋白變化，如出現(xiàn)嚴(yán)重直腸出血，通常經(jīng)內(nèi)鏡下治療可獲得較好的治療效果。

2.2 口服抗血栓藥物對經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)后出血的影響

隨著越來越多的醫(yī)療中心開始選用經(jīng)會陰穿刺路徑，近年來關(guān)于口服抗血栓藥是否增加經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)后出血風(fēng)險的研究也逐漸增加。2015年首次報道了關(guān)于口服抗血栓藥物與經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥的研究，結(jié)果顯示口服抗血栓藥物對于術(shù)后2周左右出血并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響，包括肉眼血尿和會陰血腫[16]。2017年另一項回顧性分析得到相似的研究結(jié)果，口服抗血栓藥物增加術(shù)后血尿和會陰血腫發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義，但是可能增加因血塊導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率[17]。這2項研究共納入了約1 400例病例，均無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。

綜合上述研究分析，對于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)，口服抗血栓藥物對術(shù)后出血影響小。由于經(jīng)會陰穿刺路徑不經(jīng)過直腸，因此術(shù)后出現(xiàn)直腸出血的風(fēng)險極低。 2016年北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科報道了自2003年—2013年10年來3 000余例經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的數(shù)據(jù)，其中直腸出血發(fā)生率為0[18]。目前尚無經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血的病例報道。因此，對于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)，圍手術(shù)期可以不停用抗血栓藥物。

3 暫停抗血栓藥物增加心腦血管意外風(fēng)險

對于存在心腦血管意外高危因素的患者，停用抗血栓藥物將明顯增加其再發(fā)心腦血管事件風(fēng)險[19-20]。在2017年的一項研究中[16]，一例術(shù)前停用抗血小板藥物的患者在術(shù)后第10天出現(xiàn)腦梗死。

4 問題與展望

口服抗血栓藥物對于前列腺穿刺活檢是相對安全的，雖然有增加術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險，但是多數(shù)情況為自限性。最常見的嚴(yán)重出血并發(fā)癥是直腸出血，而經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)直腸出血的發(fā)生率極低。因此，對于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)，圍手術(shù)期可以不停用抗血栓藥物；而對于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，可根據(jù)患者具體情況決定，如為心腦血管意外風(fēng)險高危人群，圍手術(shù)期可以不停用抗血栓藥物，以減少心腦血管意外發(fā)生率。但是，目前仍然缺乏大樣本的隨機(jī)對照臨床研究，在將來的臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步探索。