于湖段小藝

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院PET-CT 科，陜西 西安，710061；2.西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院超聲科，陜西 西安，710065）

近年來，我國脊柱外科手術數(shù)量不斷增加，術區(qū)血腫是脊柱手術常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.1%～3%，特別是硬膜外血腫，一旦處理不當會影響手術效果，嚴重者可誘發(fā)脊髓炎或腦膜炎危及生命[1-3]。大量文獻報道，患者的年齡、生活（吸煙、飲酒）史、術前抗凝藥物使用、術前術后收縮壓波動、術中出血量、手術時間、明膠海綿的使用、非正常拔管、術后引流量等是脊柱術區(qū)血腫的危險因素[4-6]。了解脊柱術區(qū)血腫的危險因素，有助于臨床醫(yī)生及時做出診斷和處理。以往脊柱術區(qū)血腫處理方式以保守治療或切開引流為主，但是保守治療具有周期長、療效慢等缺點；切開引流雖然見效快，但是引流管可作為致病菌進入傷口內(nèi)的通道，存在一定感染風險，同時也會不可避免地增加術后住院時間，增加患者的痛苦[7-8]。Blank等[9]評估閉合吸引引流對特發(fā)性脊柱側凸青少年后路脊柱融合術后輸血需求、換藥頻率和傷口愈合的影響，結果顯示閉合吸引引流組1/3 的患者出現(xiàn)了不同的術后并發(fā)癥。超聲引導下穿刺引流術作為近年來逐漸成熟的新技術，具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點[10]。本研究回顧分析了2020 年1月～2022 年7 月西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院164 例脊柱術區(qū)血腫患者的病歷資料，旨在探討超聲引導下穿刺引流術對脊柱術區(qū)血腫的臨床療效，為指導臨床實踐提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月～2022 年7 月西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院收治的164 例脊柱手術后術區(qū)發(fā)生血腫的患者為研究對象，對臨床診療方式進行回顧性分析，按照治療方式分為超聲引導引流組（25 例）、盲穿引流組（37 例）和保守治療組（102 例）。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，本研究獲得了西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批同意。

表1 3組患者的一般資料 [（）/n（%）]

表1 3組患者的一般資料 [（）/n（%）]

1.2 納入與排除標準

納入標準：①出現(xiàn)臨床癥狀并經(jīng)影像學診斷明確確診術區(qū)皮下或硬膜外存在血腫需要治療[11-13]；②血腫徑線≥2 cm，且無凝血功能異常；③無其他病理性脊柱疾病；④手術近期無其他相關手術史；⑤病歷資料完整。

排除標準：①除脊柱手術外的其他手術；②腦脊液漏急需手術切開引流；③合并其他病理性脊柱疾病；④病歷資料不完整；⑤手術近期有其他相關手術史；⑥患有慢性病、妊娠、腫瘤等疾病。

1.3 方法

1.3.1 超聲下穿刺引流

患者取俯臥位，術前常規(guī)超聲檢查血腫及鄰近組織，記錄病變部位、大小，并在體表標記定位，測量病變穿刺部位至體表距離。常規(guī)局部消毒、鋪洞巾，術者戴無菌手套，助手將探頭涂抹耦合劑后，套上無菌手套，排除空氣，使探頭表面緊貼手套，采用5 mL 注射器抽取鹽酸利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準字H11022295）2.5 mL 加0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20044024）2.5 mL 皮下局部麻醉，然后再抽取2.5 mL 鹽酸利多卡因加2.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，邁瑞Resona M7s 型超聲診斷儀實時動態(tài)引導下，探頭頻率3～5 MHz，17G PTC 套管針（生產(chǎn)企業(yè)：浙江伽奈斯醫(yī)療科技有限公司），拔出針芯，接在抽取利多卡因的注射器上，超聲引導下?lián)顸c定位，徒手將17G PTC 套管針經(jīng)皮逐層進入，邊進入邊推注鹽酸利多卡因，直到即將進入血腫區(qū)，拔出注射器，接一次性20 mL 或50 mL 無菌注射器（生產(chǎn)企業(yè)：山東僑牌集團有限公司），抽取積液。術后包扎術野，留觀10 min。

1.3.2 盲穿引流

測量體表距離血腫的垂直距離約（5±0.5）cm，然后根據(jù)核磁圖片，選擇體表位置做好標記，體表局部消毒，鋪洞巾，同樣利用5 mL 注射器，抽取2.5 mL 鹽酸利多卡因加2.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，皮下局部麻醉，徒手以17G PTC 套管針垂直經(jīng)皮進針約（5.00±0.50）cm，拔出針芯，接上20 mL 或50 mL 注射器，抽取積液，如不能抽取積液，適當左右調整套管針，但絕對不能再垂直進針，以免傷到裸露的腰椎神經(jīng)，邊調整邊帶負壓抽取積液，抽完后帶負壓快速拔出套管針，壓扎包裹術野，留觀10 min。

1.3.3 保守治療

對患者進行補液、抗感染、活血化瘀、飲食等保守治療，硬膜外血腫患者還需要進行脫水治療?；颊咴谥委熀蟮? 天、第5 天進行常規(guī)超聲檢查。

1.4 觀察指標

比較分析脊柱術后血腫患者3組治療方式的有效率、術后住院天數(shù)、癥狀持續(xù)時間。

療效評價標準：血腫消失為治愈，血腫量減小＞1/3 為有效，血腫量減小＜1/3 為無效[13-14]。有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的臨床療效比較

對3組患者術后第1 天、第5 天的臨床療效進行分析，均未發(fā)生嚴重不良并發(fā)癥。術后第1 天，超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者的有效率均顯著高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲下穿刺引流組患者的有效率高于盲穿引流組，但二者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。術后第5 天，超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者的有效率均顯著高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者的有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。具體超聲引導下穿刺引流情況見圖1。3組患者治療后均未發(fā)生嚴重不良反應。

圖1 超聲引導下穿刺引流

表2 術后第1 天3組患者的臨床療效比較 [n（%）]

表3 術后第5 天3組患者的臨床療效比較 [n（%）]

2.2 3組患者的術后住院及癥狀持續(xù)時間比較

對3組患者脊柱術后住院天數(shù)和癥狀持續(xù)時間進行分析。結果顯示，與保守治療組相比，超聲下穿刺引流組、盲穿引流組患者術后住院天數(shù)、癥狀持續(xù)時間均顯著較少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者術后住院天數(shù)、癥狀持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者的術后住院及癥狀持續(xù)時間比較（，d）

表4 3組患者的術后住院及癥狀持續(xù)時間比較（，d）

注：與保守治療組比較，*P＜0.05；與盲穿引流組比較，#P＞0.05。

3 討論

在脊柱外科手術中，硬膜外和皮下血腫是一種嚴重并發(fā)癥，雖然發(fā)病率不高但處理不當會影響手術和預后效果。有研究報道，脊柱術區(qū)水腫與手術路徑、術中出血量、引流、縫合情況、抗凝藥物使用等多種因素有關[15-17]。其中，硬膜外血腫是脊柱手術少見但非常嚴重的并發(fā)癥，因術后術區(qū)持續(xù)出血和引流不暢所致，癥狀初期表現(xiàn)為切口周圍疼痛和（或）神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，血腫可導致脊髓或神經(jīng)根受壓，從而引起大小便失禁、運動和感覺喪失等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究報道，血腫參與硬膜外纖維化過程，可致纖維化組織從椎旁肌肉到硬脊膜的侵入形成纖維瘢痕[18]。董志輝等[19]通過回顧性研究認為，如果術中徹底止血、術后充分引流，早期給予低分子肝素會大大降低血腫形成的風險。臨床實踐中處理血腫的方式有保守治療、穿刺引流、手術切開等，其中保守治療適用于可自行吸收的少量血腫，療效慢、時間長；切開引流療效快，但增加患者痛苦，同時存在感染風險；盲穿引流是臨床常用的一種方式，需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生根據(jù)核磁影像的引導操作，存在定位不準確、引流不完全的缺陷；而超聲引導下穿刺引流具有精準定位、安全性高的特點，已逐漸應用于各類血腫、膿腫穿刺，并起到良好的輔助作用。因此，脊柱術后預防和處理血腫對手術效果至關重要，在保障患者身心安全方面，也具有至關重要的作用。

本研究結果顯示，3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），進而控制了因研究對象本身的差異造成的結果偏倚。術后第1 天、第5 天超聲下穿刺引流組患者的有效率明顯高于保守治療組，充分說明了保守治療相對見效慢，血腫自行吸收和引流存在較大的差異，與金壯等[13]的研究結果一致，也充分說明超聲下穿刺引流對脊柱術后血腫的治療效果被普遍認可。本研究進一步證實，超聲引導下經(jīng)皮穿刺正是在實時超聲影像的引導下，穿刺過程全程可視，可避免損傷重要的結構、神經(jīng)及因反復穿刺而導致并發(fā)癥的發(fā)生，術后體表穿刺點處僅一針眼痕跡，數(shù)天即可愈合，患者可以在門診、床旁、手術室等不同的場合完成。付濱等[20]研究了超聲引導下穿刺與傳統(tǒng)盲穿對脊柱側彎患者的療效對比，結果發(fā)現(xiàn)超聲引導下穿刺患者的手術時間、住院時間、術中出血量、并發(fā)癥均顯著少于盲穿組患者，一次性穿刺成功率明顯高于盲穿組患者。而本研究卻發(fā)現(xiàn)，超聲下穿刺引流和盲穿引流組患者的術后癥狀持續(xù)時間、住院時間以及有效率大致相當，可能與樣本量有關。超聲下穿刺引流和盲穿引流組患者的術后癥狀持續(xù)時間、住院時間均少于保守治療組，這些觀點是臨床實踐中普遍認可的，由此說明血腫出現(xiàn)到清除決定手術的預后效果，及時處理會大大降低患者的痛苦和疾病負擔。

本研究也存在一定的局限性：①由于納入的臨床樣本量比較小，得出確切的結論還需更加強有力的證據(jù)；②本研究屬于回顧性研究，所獲得臨床資料可能存在一定的偏差，特別是脊柱術后血腫的危險因素未開展深入分析。

綜上所述，超聲引導下穿刺引流術的療效明顯優(yōu)于保守治療，可極大地避免盲穿定位不準、引流不徹底的缺陷，具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點，是脊柱術后血腫治療的首選方法。