尹瑩瑩

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥，230001）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡下完成膽囊剝離及取出的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)小的特點[1]。術(shù)中對患者實施全身麻醉、麻醉誘導(dǎo)和插管會增加腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，所以，選用適宜的麻醉誘導(dǎo)期鎮(zhèn)靜藥物對降低術(shù)后早期認(rèn)知功能損害和腦損傷風(fēng)險十分關(guān)鍵[2-3]。臨床常采用咪達唑侖進行全身麻醉誘導(dǎo)或輔助性鎮(zhèn)靜，該藥對心血管功能、呼吸功能抑制性相對較小，且藥效溫和，但是起效緩慢，藥物代謝物仍然殘留一定的藥理活性，導(dǎo)致患者麻醉蘇醒期延長，影響術(shù)后早期認(rèn)知功能[4-5]。順式阿曲庫銨無阻斷迷走神經(jīng)的作用，消除時間與劑量無關(guān)，不會產(chǎn)生明顯的蓄積作用以及心血管反應(yīng)[6]。利多卡因是一種廣譜的抗心律失常藥物，也是常規(guī)的局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛、抗感染和腦保護的效果，進而改善術(shù)后認(rèn)知[7]。本研究探討利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月～2022 年1 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為試驗組和對照組，每組45 例。試驗組男23 例，女22 例；年齡40～75 歲，平均年齡（60.27±3.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.32±2.53）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級21 例。對照組男24 例，女21 例；年齡40～75 歲，平均年齡（61.03±3.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.58±2.49）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)納入Ⅰ級和Ⅱ級[8]；臨床診斷需接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；具有較好的治療依從性；溝通能力正常，意識清醒者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能障礙者；凝血功能異常者；存在麻醉禁忌證者；伴心動過緩者；既往存在神經(jīng)肌肉疾病史、高血壓病史、麻醉藥物過敏史者；臨床資料不完整者。

1.3 方法

所有患者均于術(shù)前禁食禁飲8 h，通過面罩吸氧，并對上肢一側(cè)的靜脈通道進行開放處理，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)。

對照組給予咪達唑侖、順式阿曲庫銨、舒芬太尼和丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，靜脈輸注0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041），靜脈輸注0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg），靜脈輸注1.5 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171056，規(guī)格：50 mL∶0.5 g），靜脈輸注0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）。插管的同一時間對患者實施正壓性機械通氣。靜脈輸注0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、靜脈輸注4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171056，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）進行麻醉維持，維持腦電雙頻指數(shù)40～60，手術(shù)完成后將插管拔除，停止使用麻醉藥物，將患者轉(zhuǎn)移至麻醉恢復(fù)室等待蘇醒。

試驗組給予利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨、舒芬太尼和丙泊酚麻醉誘導(dǎo)。在對照組麻醉誘導(dǎo)藥物基礎(chǔ)上增加靜脈輸注1.50 mg/kg 利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），其余麻醉誘導(dǎo)和維持藥物的種類、使用劑量、操作方法均與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間。

比較兩組術(shù)后各時間點疼痛情況。記錄兩組手術(shù)結(jié)束拔管時刻以及術(shù)后4、8、12、24、48 h 靜息VAS 評分，其中0 分代表無痛；1～3 分代表輕度疼痛，處于可忍受范圍內(nèi)；4～6 分代表疼痛可以忍受，但是已經(jīng)影響睡眠質(zhì)量；7～10分代表疼痛難忍，已經(jīng)影響睡眠和食欲。

比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。通過化學(xué)發(fā)光法對患者術(shù)前以及術(shù)后2 h Ang Ⅱ表達水平進行測定，通過放射免疫分析法對患者術(shù)前以及術(shù)后2 h E、NE、Cor 的水平進行測定。

比較兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)。分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min、術(shù)后24 h 采集患者外周靜脈血2 mL，通過流式細(xì)胞儀測定其CD8+、CD4+、CD3+和NK 細(xì)胞的水平，并計算CD4+/CD8+比值。

比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、低血壓、蘇醒期躁動等。不良反應(yīng)發(fā)生率=（呼吸抑制+低血壓+蘇醒期躁動）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，同組不同時間點采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間比較

試驗組首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間比較 （，h）

表1 兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間比較 （，h）

2.2 兩組術(shù)后各時間點疼痛情況比較

試驗組術(shù)后拔管時刻以及術(shù)后4、8、12、24、48 h 靜息VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），且兩組組內(nèi)不同時刻組內(nèi)VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間點疼痛情況比較 （，分）

表2 兩組術(shù)后各時間點疼痛情況比較 （，分）

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前Ang Ⅱ、E、NE、Cor 指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后2 h 上述各項指標(biāo)水平均有所上升，但試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （）

2.4 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min CD8+、CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后24 h上述指標(biāo)均下降，且試驗組CD4+、CD3+、NK 與CD4+/CD8+指標(biāo)水平均高于對照組（P＜0.05），兩組CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 （）

表4 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 （）

續(xù)表4 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 （）

續(xù)表4 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 （）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗組呼吸抑制、低血壓、蘇醒期躁動等不良反應(yīng)率為4.44%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，試驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉、膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的主要手段，但是術(shù)中需全身麻醉，麻醉藥物種類的選擇以及使用的劑量對術(shù)后恢復(fù)十分重要[9]。部分麻醉藥物起效緩慢，效果相對溫和，但是術(shù)后麻醉殘留時間較長，患者早期認(rèn)知功能降低，導(dǎo)致蘇醒質(zhì)量欠佳[10]。麻醉藥物使用劑量不當(dāng)會降低麻醉恢復(fù)質(zhì)量，引起血液動力學(xué)指標(biāo)異常，增加心腦血管病發(fā)病風(fēng)險[11]。咪達唑侖可對神經(jīng)元氯離子通道產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，促使其開放，加速氯離子入胞，實現(xiàn)超極化，且可對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的功效，臨床常用于麻醉誘導(dǎo)[12]。順式阿曲庫銨可減少術(shù)中肌松藥物的追加次數(shù)，促使術(shù)后肌松藥物殘留量減少，降低拔管延遲的發(fā)生率[13]。靜脈注射利多卡因用于麻醉維持，可縮短術(shù)后腸麻痹持續(xù)時間、改善胃腸功能。

3.1 利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)可改善手術(shù)指標(biāo)

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用、術(shù)后疼痛均可使患者產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，試驗組首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間均短于對照組（P＜0.05）。馬雪[14]研究指出，電子支氣管鏡檢查中采用壓縮霧化吸入利多卡因進行麻醉，可改善手術(shù)指標(biāo)。利多卡因是一種酰胺類局麻藥，較低的濃度即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，提高疼痛閾值，極大地減少麻醉藥物使用量，進而改善手術(shù)指標(biāo)。

3.2 利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)可改善術(shù)后疼痛感

試驗組術(shù)后拔管時刻以及術(shù)后4、8、12、24、48 h 靜息VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），且兩組不同時刻組內(nèi)VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。楊艷峰等[15]研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用利多卡因麻醉誘導(dǎo)，可明顯減輕術(shù)后疼痛感，與本研究結(jié)果一致。利多卡因經(jīng)血液吸收之后，促使中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制和興奮雙重功效，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。

3.3 利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)可改善應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前Ang Ⅱ、E、NE、Cor 指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后2 h 上述各項指標(biāo)水平均有所上升，但試驗組均低于對照組（P＜0.05）。楊世忠等[16]研究指出，腹腔鏡子宮全切除術(shù)患者采用利多卡因聯(lián)合右美托咪定麻醉，可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。利多卡因是一種特異性鈉通道阻斷劑，通過對炎性反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，促使痛覺增敏減弱，進而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，促使藥物介導(dǎo)的胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度減輕，進而減輕應(yīng)激反應(yīng)，促使術(shù)后恢復(fù)。

3.4 利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)可提高免疫功能

本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min CD8+、CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后24 h 上述指標(biāo)均下降，且試驗組CD4+、CD3+、NK 與CD4+/CD8+指標(biāo)水平均高于對照組（P＜0.05），兩組CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。趙馨等[17]研究指出，肛腸手術(shù)選用靜脈輸注利多卡因麻醉，有利于提高患者免疫功能。因利多卡因可直接參與機體免疫調(diào)節(jié)，對刺激誘發(fā)Th1型細(xì)胞因子（TNF-α、INF-γ、白細(xì)胞介素-2）與Th2 型細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-13、白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-4）的產(chǎn)生發(fā)揮抑制作用，進而減輕機體炎性反應(yīng)，提升免疫功能。

3.5 利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)安全性較高

本研究結(jié)果顯示，試驗組呼吸抑制、低血壓、蘇醒期躁動等不良反應(yīng)率為4.44%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，試驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。據(jù)周尚昆[18]研究指出，纖維支氣管鏡檢查選用利多卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉，可減少不良反應(yīng)，具有較高的安全性。說明利多卡因不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定的安全性。

綜上所述，利多卡因聯(lián)合咪達唑侖、順式阿曲庫銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)，可縮短首次腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間，減輕術(shù)后疼痛，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫功能，且具有一定的安全性，值得臨床應(yīng)用。