鮑仲明 張華國

（淮安市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇 淮安，223001）

1 近年來，腹腔鏡膽囊切除術逐漸被應用到各種膽囊疾病的治療中，腹腔鏡膽囊切除術不僅創(chuàng)傷小，且術后患者恢復較快。隨著醫(yī)療器械的不斷更新完善，以及手術者技術的不斷提高與經(jīng)驗累積，腹腔鏡膽囊切除術的適用范圍也不斷擴大，已可適用于臨床上復雜的膽囊疾病。復雜膽囊主要是指解剖變異、二次手術、膽囊與周圍粘連嚴重、急性炎癥期的膽囊等[1]。復雜膽囊多由機械性炎癥發(fā)展而致，若患者出現(xiàn)炎癥反應，膽囊周圍可能會出現(xiàn)組織粘連和水腫的現(xiàn)象，從而增加手術過程中分離三角處組織的難度，并增加誤傷膽管及血管的概率，甚至造成膽道損傷[2-3]。腹腔鏡膽囊切除手術有多種入路形式，如后三角入路、V 字型解剖入路、經(jīng)臍入路等，多數(shù)患者采取膽囊三角后側入路治療，雖然治療效果顯著，但患者術后恢復進程較為緩慢，且經(jīng)常有患者出現(xiàn)膽道損傷現(xiàn)象。有研究認為，對腹腔鏡膽囊手術患者采取V 字型解剖入路可以依照術前對區(qū)域的相關標記進行更有序的手術，但是否適合應用于復雜膽囊手術尚無定論[4-5]。因此，為了提升復雜膽囊的手術效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究回顧性分析不同解剖入路在腹腔鏡復雜膽囊切除術患者中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月～2022 年3 月淮安市淮陰醫(yī)院及淮安市第五人民醫(yī)院收治的125 例行腹腔鏡復雜膽囊切除術患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，其中對照組65 例，觀察組60 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。患者本人及其家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得淮安市淮陰醫(yī)院及淮安市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n]

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n]

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合復雜膽囊診斷標準，且符合手術指征者[6]；②年齡≥18 歲者。

排除標準：①合并膽囊癌者；②合并嚴重臟器功能類疾病者；③手術不耐受者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項檢查，對照組患者采取常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術治療，并采取后入路方式，具體方法：采取標準四孔法進行操作，并將膽囊周邊粘連組織進行游離，若外周粘連懷疑為腸管，需要在膽囊漿膜之下進行分析，隨后找出沒有出現(xiàn)腸管粘連的區(qū)域，應用超聲刀或者電鉤，從淺到深，從左向右進行分離，緊貼膽囊，隨后顯露膽囊三角位置。若膽囊腫大對手術視野產(chǎn)生影響，可以采用電凝溝或穿刺針將膽囊壁刺破，逐漸分離膽囊管和膽囊壺腹交接位置，隨后將部分聚集的膽汁吸出，但是需確保一定張力存在，能夠將膽囊及三角區(qū)進行分離。隨后對膽囊三角區(qū)域進行分離，辨認出膽囊管、膽總管和膽囊動脈，并將膽囊游離出來后進行常規(guī)腹腔鏡膽囊手術，術后在右下肝常規(guī)放置引流管。若患者出現(xiàn)膽囊三角充血水腫、化膿壞疽性膽囊炎以及膽囊嚴重萎縮，需要根據(jù)情況采取黏膜下切除術。

觀察組患者在行復雜膽囊Lc 手術時，以“V”倒漏斗型的頂點作為入路，也就是應用膽囊壺腹部向膽囊管移行處為切入點，首先將漿膜層切開后，以此作為中心，切口呈“V”字型將膽囊前后三角建模切開，對Calot 三角進行解剖，促使后三角匯合后完成解剖。并注意在解剖完成之前肝十二指腸韌帶和膽囊韌帶之間只有膽囊動脈和膽囊管相連，在安全視野之內只有膽管和膽囊動脈進入到膽囊，隨后進行夾閉與切斷之后，將膽囊管和膽囊動脈游離下來。注意所有的解剖操作需要在Rouviere 溝的以上位置來進行，在整體切除過程中注意避免對膽管造成多余損傷。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者手術時間、術中出血量和中轉開腹率。②比較兩組患者術前與術后3 d 的實驗室檢查指標，包括體溫、谷草轉氨酶（AST）、白細胞（WBC）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、間接膽紅素（IBIL）、中性粒細胞百分比（NEU%）。③比較兩組患者切口感染、出血、發(fā)熱、肺炎、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。術后并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+出血+發(fā)熱+肺炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術中并發(fā)癥發(fā)生率=（膽道損傷+膽漏）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術后恢復情況，包括平均術后引流管留置時間、術后排氣時間、住院時間以及住院費用。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量以及中轉開腹率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 [（）/n（%）]

表2 兩組患者手術情況比較 [（）/n（%）]

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較

術前，兩組患者體溫、ALT、AST、DBIL、IBIL、WBC、NEU%水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者體溫、AST、WBC、DBIL、ALT、IBIL、NEU%均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，兩組患者體溫、AST、WBC、DBIL、ALT、IBIL、NEU%水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較 （）

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實驗室檢查指標比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實驗室檢查指標比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實驗室檢查指標比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實驗室檢查指標比較 （）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者平均術后引流管留置時間、術后排氣時間和住院時間、住院費用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后恢復情況比較 （）

表5 兩組患者術后恢復情況比較 （）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是當前良性膽囊疾病的首選治療方式，但若患者合并復雜膽囊現(xiàn)象，手術過程中容易影響膽囊三角區(qū)結構的視野，手術過程中可能會對膽囊造成額外損傷，增加膽道損傷情況的出現(xiàn)[7-8]。有學者認為，針對復雜性腹腔鏡膽囊切除手術患者若應用后三角入路方式進行手術，可能會增加患者術后發(fā)生膽漏的情況[9]。隨著腹腔鏡膽囊手術技術的發(fā)展，更多學者推薦在手術過程中采取V 字型解剖入路進行手術，且在Rouviere 溝以上位置進行，從而避免對重要結構產(chǎn)生損傷，擴大手術視野[10]。因此，本研究針對復雜膽囊腹腔鏡手術患者采取V 字型解剖入路進行手術，希望能夠為復雜膽囊的治療提供參考。

本研究顯示，應用V 字型解剖入路能夠減少患者術中損傷，并減少患者中轉開腹率。究其原因，可能為若膽囊組織出現(xiàn)粘連和水腫現(xiàn)象，采用后三角入路強行分離，可能會增加對膽總管和膽囊管交接位置的損傷，從而增加術中出血量，影響手術操作，而且若術中出現(xiàn)分離困難現(xiàn)象，不僅會延長手術時間，還容易造成膽漏等損傷，增加中轉開腹情況的出現(xiàn)[11-12]。本研究中觀察組與對照組的術后體溫、AST、WBC、DBIL、ALT、IBIL、NEU%指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明，不同手術入路對患者實驗室指標無明顯影響。究其原因，可能為不同手術入路腹腔鏡膽囊切除術的手術入路雖然不同，但是麻醉方式相同，均采用局部麻醉，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，并且不同手術入路腹腔鏡膽囊切除術的術中與術后抗感染治療手段相同[13]。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者術中膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明，V 字型解剖進行腹腔鏡復雜膽囊切除術能夠更有效減少患者術中并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，可能為V字型解剖入路需要從膽囊后側進行相關操作，從而使腹腔鏡能夠在90°范圍內進行旋轉，故膽囊前三角的視野較為清晰，術者能夠更好地切開被膜，分離脂肪組織與結締組織，降低對膽道造成的損傷，同時也可減少術中出血量[14-15]。此外本研究還顯示，采取V 字型解剖入路還能夠促進復雜膽囊切除手術患者早日康復，與相關研究中認為V 字型解剖入路能夠預防患者膽漏和膽道損傷的發(fā)生，促進患者早日康復的結論相符[16]。究其原因，可能為V 字型解剖入路的操作對于復雜膽囊更為安全，術者能夠清晰地觀察患者膽囊動脈和膽囊管，避免對周圍組織造成損傷，進而促進患者早日康復，從而減少其住院費用[17-18]。另外，腹腔鏡復雜膽囊切除術應結合術中具體情況以及術者的手術習慣，進而從多種方式中進行合理選擇。原則是充分分離膽囊與周圍粘連，顯露膽囊三角的膽囊管邊界、膽囊三角的肝總管邊界，充分敞開并顯露膽囊三角前、后腹膜，充分游離膽囊管，并辨清“三管”間的關系。這樣才能做到最大化地保護“肝總管、肝動脈”，避免副損傷。

綜上所述，腹腔鏡復雜膽囊切除術患者在手術過程中采取膽囊三角V 字型解剖入路，可減少手術時間與中轉開腹率，降低手術膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，促使患者早日康復，降低患者住院費用，療效顯著，值得臨床應用。由于本研究數(shù)據(jù)樣本量過少，結論可能存在一定的局限性，因此還需在日后研究中增加樣本量進行持續(xù)深入的分析。